基于德爾菲法構建腦卒中患者中醫(yī)康復護理敏感指標

黃斌英 梁仕鳳 張婷婷 蔣文中

廣州市第十二人民醫(yī)院 510620

近年來，腦卒中發(fā)病率、致殘率和致死率較高〔1-2〕。如何建立系統(tǒng)完善的護理質量評價體系，實施有效的護理措施，是護理管理人員迫切需要解決的問題〔3〕。我國腦卒中中醫(yī)康復護理缺乏客觀的康復護理質量評價指標，無法有效及科學地評價臨床護理質量全過程〔4〕。因此,構建科學的中醫(yī)康復護理質量敏感評價指標體系是提高腦卒中護理質量水平的關鍵。本研究旨在循證的基礎上，采用德爾菲法構建敏感、 科學、實用的中醫(yī)護理質量評價指標，為腦卒中中醫(yī)護理質量指標體系的建立提供理論和實踐依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索策略

數(shù)據(jù)庫來源：查詢萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學數(shù)字期刊、Medline、PubMed、Cochrane、Ovid，檢索時限為2009～2019年。檢索方法：檢索Cochrane數(shù)據(jù)庫相關的文章、meta 分析，對入選文章進行分析后確定檢索的關鍵詞。所使用的檢索詞為護理質量或質量指標或指標體系或中醫(yī)康復或腦卒中英文檢索為：nursing quality and indicators or nursing and sensitive indicators or nursing sensitive quality indicators or National Database of Nursing Quality Indicators (NDNQI) or Rehabilitation of traditional Chinese medicine or traditional Chinese medicine nursing and stroke.排除標準：會議交流文獻、質量等級評定為C級的文獻等。

1.2 文獻質量與等級進行評定分類

按照美國霍普金斯質量評價標準與證據(jù)等級對檢索到的文獻進行評價，根據(jù)文章的質量分為5個等級： ①Ⅰ級為基于meta 分析的試驗或隨機對照研究，②Ⅱ級為準試驗研究，③Ⅲ級為質性研究、定性研究、調查性研究等非試驗研究，④Ⅳ級為臨床實踐指南、帶有非研究證據(jù)的系統(tǒng)評價、專家小組意見等，⑤V級為專家意見、臨床醫(yī)生經(jīng)驗、社區(qū)標準、個案報道、組織經(jīng)驗等。A級為樣本量大小足以進行研究設計、有足夠的控制、形成明確的結論，同時經(jīng)過全面的文獻檢索后形成意見一致的高質量文獻。B級為樣本量大小足以進行研究設計、形成合理一致的結果、較明確的結論及較全面的文獻綜述。C級為樣本量不足、結果不一致、證據(jù)很少且無法得出結論的文獻。課題組中經(jīng)過規(guī)范培訓的2名研究員對所有按照標準納入研究的文獻進行獨立分析和評價，對于某個存在分歧的重要證據(jù)級別，指定由第3名研究員仲裁后決定結果。

1.3 文獻資料的收集

進行文獻分析評價后進行資料的提取與總結，內容包括指標名稱、計算公式、指標內涵、資料收集方法、文獻等級、文獻來源、是否敏感性指標等。

1.4 構建腦卒中患者中醫(yī)康復護理敏感指標

1.4.1成立課題組 課題組共10人，含高級職稱4人，中級職稱4人，初級職稱2人；博士2人，碩士3人，本科5人。組員分工進行文獻的查詢和整理，初步形成腦卒中患者中醫(yī)護理質量敏感性指標，通過課題組成員討論與分析，制作形成專家函詢第一輪函審問卷，確定函詢專家名單，發(fā)放調查表，對第一輪函詢收集的信息與意見進行整理與歸納，再組織課題組成員通過討論與分析后確定第二輪專家函詢問卷的內容并發(fā)放，最后進行回收、整理和總結。

1.4.2選擇專家組成員 根據(jù)研究主題和專業(yè)選擇對本專業(yè)熟悉和精通的專家，10年以上的本科護士、中級及以上職稱、能積極參加本研究，同時愿意參加咨詢，老年和腦卒中專科護士優(yōu)先，告知咨詢時間和每輪需2～4 w。

1.4.3用德爾菲法構建腦卒中中醫(yī)護理質量敏感性指標 本研究選取廣東省各地市24家三級綜合性醫(yī)院或?？漆t(yī)院30名護理?？祁I域的?？谱o士和專家入選作為函評專家。年齡 37～55歲，平均42歲；工作年限18～39年，平均22年； 職稱：4名主任護師，22名副主任護師,4名主管護師；其中2名為碩士生導師。將查閱文獻后循證形成腦卒中中醫(yī)護理質量敏感性指標；通過課題組成員討論后形成第一輪成函詢表，以微信或郵件的方式發(fā)送給專家進行審閱。函詢表包括4部分內容：問卷內容簡介、問卷說明、問卷表格、正文及專家基本情況進行調查。腦卒中患者護理敏感指標以表格形式呈現(xiàn)，該方案由結構、過程和結果指標組成。結構指標有1項2級指標、2項3級指標；過程指標有7項2級指標，15項3級指標；結果指標有3項2級指標，7項3級指標。對初步形成的所有指標條目的必要性、計算公式是否合理、收集資料方法是否可行評價，采用likert 5級評分法：5分代表很合理、4分代表合理、3分代表一般、2分代表不合理、1分代表很不合理，進行評分，每一指標后均有專家修改意見欄。本研究共進行了2輪函詢。對回收的函詢表進行匯總與分析。經(jīng)過課題小組成員討論，整理后形成第二輪的函詢表。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用描述性統(tǒng)計方法計算標準差、均值、專家權威程度、積極系數(shù)、變異系數(shù)等；同時進行Kendall協(xié)調系數(shù)分析推斷，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索評定結果

通過初步文獻檢索納入1 084篇文獻，經(jīng)過去重復、摘要閱讀濾過、全文閱讀濾過等步驟，同時進行排除標準篩選，最后獲得高度相關文章40篇。文獻質量及等級評定結果顯示：ⅡB級1篇，ⅢA級28篇，ⅢB級8篇，ⅣA級3篇。護理質量敏感性指標包括 26項監(jiān)測指標〔1-40〕：函審結果第一輪的3分以下的均給予淘汰，修改了過程指標的六大指標形成第二輪的指標體系。

2.2 專家的權威程度、積極程度、協(xié)調程度

第1輪專家函詢發(fā)放問卷30份，回收30份，有效問卷 29份，有效回收率為96.7%，有12名專家提出30條修改意見。第2輪咨詢發(fā)放30份問卷，回收28份，有效問卷共28份，有效回收率為93.3%，有2名專家提出修改意見和建議。2輪專家咨詢權威系數(shù)均為0.80和0.83，協(xié)調系數(shù)(W值)為0.08～0.28(P<0.05)，本研究結果提示，2輪專家的協(xié)調較好，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，指標必要性變異系數(shù)0.13～0.28，計算公式必要性變異系數(shù)為0.12～0.13，收集資料可行性變異系數(shù)為0.08～0.09，見表1。

2.3 腦卒中患者中醫(yī)康復護理質量敏感性指標的構建

見表2。

表1 專家意見協(xié)調程度

表2 腦卒中中醫(yī)康復護理質量指標

續(xù)表2 腦卒中中醫(yī)康復護理質量指標

3 討論

3.1 腦卒中中醫(yī)康復指標構建的科學性

本研究查閱大量的文獻，通過文獻的篩選和等級評定及課題組成員討論后擬定了腦卒中中醫(yī)康復護理評價指標，制定了第一輪專家函詢表；通過2輪用德爾菲專家咨詢的方法，逐一對各項指標的必要性、公式合理性以及資料收集的可行性進行評判，最終形成了腦卒中中醫(yī)康復護理質量敏感指標體系。2輪專家咨詢的積極系數(shù)分別為96.7%、93.3%，可見咨詢專家的積極性高。研究表明，專家權威系數(shù)>0.70認為咨詢結果可靠〔21〕，本研究2輪咨詢專家權威系數(shù)分別為0.80和0.83，提示具有較高的權威性。各項指標的必要性、公式合理性以及資料收集的可行性評分的變異系數(shù)的得分結果均<0.3，提示專家意見較一致。因此，本研究構建的腦卒中護理質量指標具有權威性、可靠性和科學性。

3.2 結構指標的建立

結構指標是護理敏感指標評價體系重要組成部分，包括以下 4 個方面內容〔14〕：組織結構和人力資源是否完善；醫(yī)療物資、儀器設備水平是否合格及合格程度；知識及技術的執(zhí)行及合格程度；相關管理制度是否有效落實。通過循證依據(jù)的檢索，經(jīng)過兩輪專家函審確定了腦卒中患者結果指標為護理人員腦卒中知識的培訓落實率和考核合格率。

3.3 過程指標的建立

過程質量是為患者提供護理服務的全過程〔21〕，即護理工作流程的規(guī)范化行為和相關的護理質量控制，能體現(xiàn)?？谱o理質量，加強過程指標質量的控制直接決定護理服務質量，同時過程質量控制是否有效直接決定終末質量的結果。因此過程指標質量的管理是等級醫(yī)院全面質量管理中必不可少的一環(huán)。本研究融入腦卒中中醫(yī)康復過程中的吞咽障礙管理問題、疼痛管理、排便管理、約束管理、康復管理、健康教育和心理管理7大問題進行指標的制定和專家函審，對于第一輪中有爭議的總結如下。

3.3.1吞咽管理指標的建立 吞咽障礙是腦卒中患者常見問題之一，吞咽困難管理是衡量腦卒中患者護理質量敏感指標之一〔22〕。文獻報道有51%的腦卒中患者有吞咽功能障礙〔23〕。相關的研究〔24-25〕提出，早期篩查的重要性，內容包括制訂吞咽障礙專科護理質量敏感指標、?？圃u估、護理記錄、宣教和交接班，吞咽障礙評估指標包括首次評估和動態(tài)評估，提出評估的次數(shù)和量表的選擇。本研究在第一輪函審中專家提出建議在原有的營養(yǎng)篩查落實率、吞咽功能評估率、誤吸風險評估率的基礎上增加吞咽障礙護理落實率。過程指標是確保護理質量的重要手段，已經(jīng)得到護理管理者的重視〔26-27〕。制定規(guī)范的吞咽管理敏感指標指導臨床工作，可以實現(xiàn)?？谱o理標準化管理。

3.3.2疼痛管理指標的建立 疼痛是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一,包括中樞性卒中后疼痛、肩痛和其他類型的疼痛，直接影響患者的預后和生存質量，在腦卒中3 個月后有35%患者出現(xiàn)中重度疼痛〔28〕。早期及時采取預防和中醫(yī)物理治療及康復護理措施是及時防治腦卒中疼痛的有效措施〔41〕。我國腦卒中后患者出現(xiàn)肩手綜合征的發(fā)病率已超過30%，且呈逐年上升趨勢〔29〕，處理不及時可導致患者局部肌肉萎縮、骨質畸形，導致運動功能喪失，嚴重影響腦卒中患者的生存質量〔42〕。常見的治療方法有中西藥物治療、局部封閉、神經(jīng)阻滯等，但治療效果均不理想〔43〕，臨床上采用視覺模擬評分(VAS)對患者疼痛程度進行評分〔44〕。本次研究過程疼痛管理的2個3級指標：疼痛評估率、疼痛評估符合率均在3分以下，專家函審建議改為疼痛評估正確率后在4分以上。

3.3.3約束管理指標的建立 為了保證患者的安全及預防意外事件發(fā)生，醫(yī)務人員經(jīng)常使用身體約束法。據(jù)國際醫(yī)療質量指標體系統(tǒng)計〔45〕，住院患者中身體約束率約6%～17%，>65歲老人中的約束率約18%～20%。溫春娣〔30〕通過研究提出腦卒中偏癱患者使用約束，能保持手部良姿位，能有效促進患肢關節(jié)及手指功能的恢復，同時可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。王清鳳等〔31〕提出約束具使用舒適護理。美國在約束政策及執(zhí)行步驟的標準上強調，約束需要受過專門訓練的護理人員才能采用，使用不當容易造成呼吸功能受到影響甚至窒息而死的后果。約束管理中的3級指標約束具使用率專家評分在3分以下，第二輪專家函審改為約束具使用恰當率后評分在4分以上，同時專家提出將非計劃拔管的公式分母例數(shù)改為最新指標的留置日數(shù),結果與最新護理敏感指標數(shù)據(jù)指南相符〔32〕。

3.3.4康復管理指標的建立 肢體功能障礙是腦卒中患者高發(fā)的后遺癥，通過中醫(yī)康復能夠提升腦卒中患者肢體功能的恢復，臨床上有用康復率和未康復率結果指標來評價患者的康復效果〔33〕，如何提升康復效率依據(jù)過程指標的落實。早期的康復護理措施的實施影響患肢功能的恢復，其中正確的良肢位擺放是康復護理措施之一，能有效降低偏癱患者致殘率，促進患者的康復〔46〕。卜秀群〔35〕通過護理專案比較實施前后良肢位擺放合格率，結果顯示實施護理專項計劃后腦卒中偏癱患者良肢體位擺放不合格率由改善活動前的40%降至12%，同時降低了肩關節(jié)脫位、關節(jié)畸形萎縮、垂足等并發(fā)癥的發(fā)生率，對提升護理質量起到積極的作用〔36〕。本研究第一輪的專家函審提出康復管理4個指標中的3個指標深靜脈血栓預防率、早期活動落實率、早期康復評估率評分在3分以下，專家建議改為早期偏癱患者良肢體位擺放合格率和肢體功能鍛煉落實率后函詢得分在4分以上。

3.3.5心理管理 研究表明〔37〕，腦卒中患者中并發(fā)抑郁占40%～70%。還有研究〔38-39〕提出，早期心理護理干預能提升患者日常生活能力，促進患者神經(jīng)功能的恢復，改善生活質量，改善腦卒中后抑郁患者的康復效果，同時積極的情緒可以提高患者康復鍛煉的自覺性，從而提升康復效果。研究表明〔40〕，腦卒中后抑郁患者實施中醫(yī)心理護理干預方法后，明顯改善患者的抑郁狀態(tài)，提高日常生活能力和生存質量。在心理管理的第一輪指標函詢中，專家建議增加心理護理落實率在第二輪函詢得分在4分以上。

3.4 結果指標的建立

目前臨床護理質量評價仍以評價結果質量為主，是醫(yī)療護理過程中帶來的結局表現(xiàn)，包含從患者角度來評價所接受的護理工作服務質量效果，即患者在接受相應的?？谱o理服務后患者生活質量及滿意程度改善情況〔42〕。結果質量指標的評價通過收集到結果的事后評價來反饋控制醫(yī)療護理服務過程來促進醫(yī)療護理質量持續(xù)提升和改進〔43〕。經(jīng)過兩輪函詢，專家對結果指標：并發(fā)癥管理、不良事件管理和護理效果評價分數(shù)均在4分以上。本研究結果質量指標直觀、易收集、可行性強。

4 結論

本研究構建了腦卒中中醫(yī)康復護理質量敏感指標，在腦卒中中醫(yī)康復護理中有很重要的指導臨床護理實踐作用，主要涉及結構、過程和結果指標的評價。在醫(yī)療護理服務中，結構指標、過程指標和結果指標三者是緊密聯(lián)系的，完善的結構指標是基礎，可有效改善過程質量，同時良好的過程指標的實施對結果指標產(chǎn)生重要的影響。因此，可以通過對護理服務的結構指標、過程指標和結果指標中各個環(huán)節(jié)的關鍵點進行評價，尋找改善?？谱o理質量的最佳干預對策來提高整體護理質量水平。由于研究的局限性，對某些中醫(yī)康復護理問題的有待進一步深入完善，指標形成后由于時間倉促尚未全部進行實測分析，需要完善的電子信息系統(tǒng)提取護理指標數(shù)據(jù)，才便于指標的觀察和比較。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突