多學(xué)科協(xié)作延續(xù)性護(hù)理對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的干預(yù)效果

李群 馬秀青 李愛芹

1濟(jì)南市第二人民醫(yī)院眼科 250021；2濟(jì)南市第二人民醫(yī)院供應(yīng)室 250021

糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic Retinopathy，DR)是糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)的常見并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重致盲性眼病〔1〕。作為一種慢性不可逆性疾病，DR病程較長，患者的日常行為有諸多不便，致使其心理、生理等多個(gè)領(lǐng)域均有不同程度的下降，目前尚未有可以預(yù)防DR的特效藥〔2〕，早期診斷和持續(xù)照護(hù)可以改善DR的疾病進(jìn)展。國內(nèi)DR病人受教育程度偏低，雖然入院時(shí)血糖可得到很好控制，但出院后缺乏專業(yè)人員的監(jiān)管和引導(dǎo)，往往會(huì)造成血糖不穩(wěn)定，從而造成視力損害〔3〕。因此，應(yīng)為其采取更為專業(yè)化的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇濟(jì)南市第二人民醫(yī)院2019年6月至2021年9月收治的110例DR患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)列法分為觀察組(55例)與對(duì)照組(55例)。觀察組男32例，女23例，年齡40～74歲，平均(51.18±3.95)歲；病程5～16年，平均(5.82±0.71)年；疾病類型：單純型10例，增殖型45例。對(duì)照組中男31例，女24例，年齡41～74歲，平均(51.21±3.14)歲，病程5～17年，平均(5.24±0.67)年；疾病類型：單純型12例，增殖型43例；兩組患者的年齡、性別、疾病類型等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《糖尿病視網(wǎng)膜病變病證結(jié)合診療指南》〔4〕規(guī)范；②患2型DM至少5年；③單眼發(fā)病，無失明；④小學(xué)以上文化教育程度；⑤年齡<75周歲；⑥悉知本研究內(nèi)容，簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺疾病、肝腎損害；②伴角膜、晶狀體渾濁，眼底疾病者；③閉角型青光眼；④合并其他慢性病，同時(shí)接受治療者；⑤不同意參加本研究或者中斷調(diào)查，數(shù)據(jù)收集不全者。所有資料及數(shù)據(jù)經(jīng)倫理委員會(huì)審閱后批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組在出院后行常規(guī)護(hù)理措施(包括血糖控制、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、健康教育)并對(duì)其進(jìn)行出院指導(dǎo)；通知患者術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，如果視力下降、眼睛不舒服的話可以隨時(shí)來醫(yī)院復(fù)查；通知患者一年后進(jìn)行隨訪，并請(qǐng)專業(yè)人員免費(fèi)測量血糖值和視力變化，并在術(shù)后和隨訪結(jié)束后進(jìn)行自我管理調(diào)查。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組護(hù)理方法基礎(chǔ)上升級(jí)護(hù)理干預(yù)模式：(1)組建護(hù)理小組，小組成員包括1名眼科主任醫(yī)師、1名內(nèi)科副主任醫(yī)師、1名營養(yǎng)師、1名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師、1名?？谱o(hù)士，由護(hù)士長參與全程跟蹤、病例管理等。依據(jù)《糖尿病相關(guān)眼病防治多學(xué)科中國專家共識(shí)(2021年版)》〔5〕制定多學(xué)科護(hù)理干預(yù)策略，并對(duì)視力恢復(fù)情況進(jìn)行調(diào)查。(2)建立延續(xù)性健康檔案。在患者出院前為其填寫并建立健康檔案，檔案內(nèi)容包括基線資料(年齡、性別、病程、治療措施、聯(lián)系方式等)，耐心為患者講解出院后眼科疾病相關(guān)知識(shí)，并提醒注重血壓、血糖管理，尋求患者積極配合并及時(shí)更新延續(xù)性健康檔案。(3)多學(xué)科協(xié)作干預(yù)。由眼科醫(yī)護(hù)人員整理DR相關(guān)知識(shí)，對(duì)手術(shù)前后的相關(guān)內(nèi)容，包括體位指導(dǎo)、病情監(jiān)督、護(hù)理措施等對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化健康教育，每次健康教育時(shí)間為2 h(以健康講座的方式進(jìn)行)，每周2次，讓患者充分了解DR的病情特點(diǎn)；由內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)DR可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防性或治療性干預(yù)，尤其是用藥管理等措施；由營養(yǎng)師負(fù)責(zé)為患者提供長期食譜，控制血糖變化，調(diào)整自身生活方式及飲食規(guī)律；出院后根據(jù)患者血糖匯報(bào)結(jié)果及身體狀況進(jìn)行評(píng)估并更新食譜內(nèi)容。由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)為患者提供針對(duì)性心理干預(yù)，每次持續(xù)30 min，每周3次，以緩解悲傷、憂慮、抑郁等負(fù)性情緒，及時(shí)記錄眼底情況，指導(dǎo)患者定期做眼保健操(每次40 min，每周4次)，囑患者保持眼部衛(wèi)生，注意防護(hù)等。(4)延續(xù)性管理：包括幾種方式的跟蹤隨訪，隨訪時(shí)間至出院后3個(gè)月：①微信隨訪：建立DR病情微信交流群，通過微信交流的方式獲知患者居家飲食、用藥、保健等活動(dòng)，并動(dòng)態(tài)性追蹤患者眼部視力變化、血糖變化，并對(duì)有需求的患者提供針對(duì)性指導(dǎo)；同時(shí)可通過公眾號(hào)等方式發(fā)布疾病預(yù)防、保健等知識(shí)，也可幫助建立患者之間的病情交流活動(dòng)。②電話隨訪：部分不會(huì)使用微信的患者可提供電話隨訪，適當(dāng)鼓勵(lì)患者家屬參與病情管理，可定期與患者進(jìn)行電話溝通，了解病情進(jìn)展并提供疾病管理建議。③上門隨訪：3個(gè)月后上門隨訪DR患者，觀察患者用藥情況，檢查藥品是否過期，指導(dǎo)患者測量血糖或者注射胰島素等操作，若發(fā)現(xiàn)不當(dāng)行為立即給予糾正，并適當(dāng)調(diào)整干預(yù)計(jì)劃，囑患者定期復(fù)診，并遵從內(nèi)科醫(yī)師建議調(diào)整降糖藥物；若眼底病變持續(xù)惡化則建議患者再次入院接受眼科治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

于入院前及出院后3個(gè)月收集相關(guān)數(shù)據(jù)，包括：①血糖監(jiān)測：包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)，血糖控制達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h血糖7.8～11.1 mmol/L；控制不良標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.8 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。參考《2022年 ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》〔6〕對(duì)HbA1c水平進(jìn)行評(píng)估打分。②眼底檢查： DR患者Ⅰ～Ⅲ期每3個(gè)月進(jìn)行一次眼底檢查，而在Ⅳ～Ⅴ期則要視病情而定。③自我管理：采用糖尿病自我管理量表(The Summary of Diabetes Self-Care Activities，SDSCA)進(jìn)行評(píng)估，本問卷共11項(xiàng)，內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、藥物等，以Likert 8級(jí)(0～7分)進(jìn)行評(píng)分；其中1項(xiàng)為反向題型。該量表旨在測定患者在7 d內(nèi)完成自我控制的情況，總分?jǐn)?shù)0～77分，分?jǐn)?shù)高表明其自我控制水平高；56分及以上代表自我控制水平高，42～55分屬于中等水平，42分以下屬于較弱水平。Cronbach α系數(shù)0.829～0.913〔7〕。④觀察并記錄兩組的再入院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 血糖水平比較

干預(yù)前，兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c低于對(duì)照組(P<0.05)，且兩組上述指標(biāo)干預(yù)后均低于干預(yù)前(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組血糖水平比較

2.2 自我管理水平

出院時(shí)，兩組自我管理水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪結(jié)束時(shí)，觀察組自我管理水平高于對(duì)照組(P<0.05)，且兩組隨訪結(jié)束時(shí)自我管理水平均優(yōu)于出院時(shí)(P<0.05)。見表2。

2.3 視力變化

干預(yù)前，兩組視網(wǎng)膜病變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組視網(wǎng)膜病變恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且干預(yù)后優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者自我管理水平比較分)

表3 兩組DR患者干預(yù)前后視網(wǎng)膜病變比較(n)

2.4 再入院率情況

觀察組再入院率(1.82%)低于對(duì)照組(23.64%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.786，P<0.05)。

3 討論

目前，2型DM患者仍然存在一定程度的健康教育水平低，患者出院后遵醫(yī)行為依從性低、自我護(hù)理能力低等問題，血糖控制效果不佳，血糖水平波動(dòng)較大〔8-11〕。長期高血糖可繼續(xù)損害視網(wǎng)膜毛細(xì)血管，加速DR病情惡化，嚴(yán)重可致盲。從傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)來看，大部分疾病都可以在醫(yī)院里得到有效處理，但DR的發(fā)展具有長期性和復(fù)雜性，需要在患者離開醫(yī)院后，繼續(xù)進(jìn)行有效干預(yù)〔12〕。研究發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)實(shí)施的護(hù)理干預(yù)模式多為住院時(shí)-住院期間-出院時(shí)，出院后院外干預(yù)較少，且以定期電話回訪為主，溝通與干預(yù)水平低〔13-14〕。因此，開展本土化、規(guī)范化、制度化的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)計(jì)劃將成為護(hù)理領(lǐng)域的一個(gè)新的發(fā)展方向〔15〕。

DR是一種微小血管并發(fā)癥，由于長期高血糖引起視網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞增殖，基質(zhì)厚度增加，導(dǎo)致微循環(huán)紊亂；若不采取有效干預(yù)則會(huì)逐漸形成永久性眼底損傷。同時(shí)，微血管瘤及新的血管生成，使神經(jīng)纖維層和毛細(xì)胞層厚度不斷增加，發(fā)生視力障礙。本研究結(jié)果顯示，多學(xué)科協(xié)作護(hù)理干預(yù)可改善患者視力，與劉玲玲等〔16〕研究結(jié)果一致。對(duì)于糖尿病患者而言，控制血糖是十分必要的，本研究結(jié)果表明多學(xué)科協(xié)作模式下的護(hù)理干預(yù)能夠提高血糖控制效果。胡延秋等〔17〕報(bào)道DR惡化的主要原因在于視網(wǎng)膜局部缺血、低氧血癥，其發(fā)病初期具有可逆性，而控制血糖能預(yù)防 DR的發(fā)展。延續(xù)性護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容在于患者的自我管理水平，本研究結(jié)果顯示觀察組自我管理水平高于對(duì)照組，提示了多學(xué)科協(xié)作延續(xù)性護(hù)理能提高患者自我管理水平，與尚治新〔18〕研究結(jié)果一致。此外，本文結(jié)果提示多學(xué)科協(xié)作延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可有效防止疾病復(fù)發(fā)，降低患者再入院，減輕了疾病負(fù)擔(dān)。分析原因，在隨訪過程中，多個(gè)科室共同參與下分別對(duì)患者多方面、多領(lǐng)域進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，綜合保障了DR患者居家恢復(fù)期間的各項(xiàng)護(hù)理水平，減少DR患者因無人指導(dǎo)導(dǎo)致缺乏對(duì)疾病的認(rèn)知進(jìn)而引起的預(yù)后不良。

綜上所述，采取多學(xué)科協(xié)作延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能有效提高DR患者的護(hù)理水平，改善其眼底病變，提高其自我管理能力，減少再入院率的同時(shí)控制血糖升高。但本次研究未對(duì)服藥依從性等指標(biāo)進(jìn)行研究，尚有一定的不足，期望在日后的研究中擴(kuò)大樣本量繼續(xù)開展相關(guān)研究，為DR患者制定更規(guī)范的護(hù)理干預(yù)措施。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突