基于信息化腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性動態(tài)管理模式對重癥患者喂養(yǎng)效果、營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能的影響

湯淼

大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科 116023

腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)支持，是指將鼻飼管通過鼻腔、口腔和胃腸道造瘺口插入到患者胃腸道中進行營養(yǎng)支持的一種方式，適用于嚴重營養(yǎng)不良或受疾病影響不能夠經(jīng)口進食的患者〔1〕，該種營養(yǎng)支持方式在臨床中應用廣泛，尤其是在危重癥患者的營養(yǎng)支持中使用較多，成為重癥患者不可缺少的治療措施〔2〕。而對于臨床重癥患者而言，EN干預過程中，喂養(yǎng)不耐受和喂養(yǎng)中斷的發(fā)生率較高，可高達30.5%～65.7%，直接影響患者的營養(yǎng)支持效果〔3〕。隨著互聯(lián)網(wǎng)、人工智能、云數(shù)據(jù)等信息化技術(shù)的發(fā)展，信息化管理在臨床中也得到廣泛應用，尤其是在糖尿病患者血糖管理、醫(yī)院感染控制等方面效果顯著，但在重癥患者EN支持中的應用較少〔4〕。重癥患者的營養(yǎng)管理是疾病治療護理工作中的重要部分，目前臨床中較多使用集術(shù)化管理等模式，對患者營養(yǎng)動態(tài)變化和管理的研究甚少〔5〕?；诖?，本次研究對該院近期收治的重癥EN支持患者進行了信息化EN耐受性動態(tài)管理，來探究其具體效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究以大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2019年2月至2020年6月期間收治的重癥且進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的120例患者為研究對象，納入標準〔6〕：①重癥患者，ICU內(nèi)接受治療；②年齡≥18周歲；③預計3 d內(nèi)不能經(jīng)口進食；④符合EN適應證；⑤入院時營養(yǎng)風險篩查表(NRS2002)評分≥3分；⑥入院24 h后急性生理和慢性健康(APACHE II)評分≥9分；⑦臨床資料完整。排除標準：①存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證；②EN<2 w。采用隨機數(shù)字表法平均分為兩組，設(shè)為對照組和試驗組，每組各60例。本次研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，且經(jīng)該院倫理委員會批準同意，入選患者和家屬也均簽署了研究知情同意書。兩組患者性別、年齡、BMI、入院時營養(yǎng)風險篩查表(NRS2002)評分、入院24 h后APACHE Ⅱ評分等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 護理方法

兩組患者均進行EN常規(guī)護理干預，包括：遵醫(yī)囑通過盲插放置鼻腸管后，根據(jù)NRS 2002評分結(jié)果和患者入院時的體質(zhì)量，進行權(quán)重方程計算，以25 kcal/(kg·d)的目標能量開具EN醫(yī)囑，前3 d進行低熱量營養(yǎng)，維持在70%的目標能量，第4天開始增加到80%～100%的目標能量。責任護士根據(jù)醫(yī)囑將喂養(yǎng)量在常溫下運用輸注泵勻速喂養(yǎng)給患者，在輸注過程中將患者床頭抬高 30°～45°，每4 h用溫開水沖洗一次鼻腸管，防止管道堵塞，同時每4 h評估一次患者喂養(yǎng)耐受情況，出現(xiàn)不耐受癥狀時減慢喂養(yǎng)速度，并及時向主管醫(yī)師報告。試驗組患者在此基礎(chǔ)上基于信息化進行EN養(yǎng)耐受性動態(tài)管理，具體實施方法如下：①成立信息化EN耐受性動態(tài)管理小組。在重癥室主任和護士長的帶領(lǐng)下，在科室內(nèi)選取2名醫(yī)師和6名責任護士，同事邀請營養(yǎng)科1名醫(yī)師和醫(yī)院信息科1名工程師組建成信息化EN耐受性動態(tài)管理小組。其中，主任和護士長負責管理方案的構(gòu)建和實施，醫(yī)師和責任護士負責管理方案實施過程中的質(zhì)量控制，營養(yǎng)師負責管理方案構(gòu)建中營養(yǎng)問題的咨詢，信息科工程師負責信息化工作的處理和信息化技術(shù)應用的培訓。②構(gòu)建信息化EN耐受性動態(tài)管理方案。參考《重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實踐專家共識》〔7〕以及葉向紅〔8〕等人構(gòu)建的早期EN耐受性的管理，結(jié)合小組成員的意見和臨床實際情況，制定出重癥患者EN耐受性評估表(見表2)，根據(jù)總評分結(jié)果調(diào)整喂養(yǎng)速度，總評分2～3分保持常規(guī)速度，總評分0～1分提高喂養(yǎng)速度20 ml/h，總評分3～4分將喂養(yǎng)速度減半，總評分≥5分時暫停EN，立即向主管醫(yī)師報告。由信息科工程師將評分表導入到護理電子病例信息系統(tǒng)中，指導責任護士對患者喂養(yǎng)耐受情況進行動態(tài)監(jiān)測。③實施信息化EN耐受性動態(tài)管理方案。試驗組患者入住重癥監(jiān)護室后，由團隊成員參照急性胃腸功能損傷(acute gastrointestinal injury,AGI)分級標準〔9〕共同對患者的胃腸功能進行評估，根據(jù)分級結(jié)果對患者實施個體化喂養(yǎng)方案。AGI≤1級的患者以30 ml/h的速度啟動喂養(yǎng)，AGI分級Ⅱ～Ⅲ級的患者以15～20 ml/h的速度啟動喂養(yǎng)，AGI≥Ⅳ級且NRS 2002評分≥5分的患者在入住3～7 d后方可進行EN。喂養(yǎng)過程中，責任護士需持續(xù)動態(tài)監(jiān)測患者腹內(nèi)壓變化，在每次測量后及時記錄到信息系統(tǒng)中。同時責任護士每4h依據(jù)重癥患者EN耐受性評估表對患者進行一次評估，并將評估結(jié)果準確記錄到護理信息系統(tǒng)中，若患者出現(xiàn)胃腸道癥狀時需即刻評估，同時增加評估頻率，系統(tǒng)根據(jù)患者評估分值的變化提示護士對喂養(yǎng)方案進行及時調(diào)整，同時對未按時評估和記錄的責任護士彈出提醒窗口以提醒護士及時評估。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 重癥患者EN耐受性評估表

1.3 觀察指標及評價標準

①喂養(yǎng)效果。統(tǒng)計兩組患者喂養(yǎng)不耐受和喂養(yǎng)中斷發(fā)生情況，對比兩組患者喂養(yǎng)達標率。喂養(yǎng)不耐受是指發(fā)生惡心嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀；喂養(yǎng)中斷是指非計劃停止EN；喂養(yǎng)達標是指達到25 kcal/(kg·d)的目標熱卡。②營養(yǎng)狀態(tài)。對比干預前和干預2 w后患者血液中血紅蛋白、血清白蛋白的水平變化，水平越高，患者營養(yǎng)狀況越好。③免疫功能。于干預前和干預2 w后檢測患者血液中CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平值變化，水平越高，患者免疫功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者喂養(yǎng)效果對比

試驗組患者喂養(yǎng)不耐受和喂養(yǎng)中斷發(fā)生率明顯低于對照組，干預第3天和第7天時的喂養(yǎng)達標率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.2 患者營養(yǎng)狀況相關(guān)指標對比

干預前，兩組患者血紅蛋白、血清白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組患者干預2 w后的血紅蛋白、血清白蛋白水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者喂養(yǎng)效果對比〔n(%)〕

表4 兩組患者營養(yǎng)狀況相關(guān)指標對比

2.3 兩組患者免疫功能相關(guān)指標對比

干預前，兩組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平值對比組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組患者干預2 w后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平值均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者免疫功能相關(guān)指標對比

3 討論

臨床危重癥患者由于疾病的影響，處于高分解代謝狀態(tài)，酸堿平衡失調(diào)，其免疫功能和肝腎功能都受到一定影響，因此重癥患者的營養(yǎng)支持是臨床營養(yǎng)支持的難點，直接關(guān)系到患者的預后，營養(yǎng)支持不足會導致機體器官的代謝和功能下降，影響疾病治療，而營養(yǎng)支持過量也會加重機體器官和功能的損害，不利于疾病恢復〔10〕。EN是大多危重癥患者不可或缺的治療手段，能讓重癥患者輸注的營養(yǎng)素直接在腸道吸收和利用，有利于維持患者的腸黏膜功能和屏障功能，但患者經(jīng)常會發(fā)生喂養(yǎng)不耐受和喂養(yǎng)中斷等問題，因此需要加強管理〔11〕。

國內(nèi)學者朱麗等〔12〕研究認為，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療過程中EN耐受性的評估至關(guān)重要，腸內(nèi)營養(yǎng)的不耐受是由多種因素造成的，同時不耐受的表現(xiàn)也是多樣的，運用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估表進行評估，根據(jù)評估結(jié)果來指導護理，能夠從根本上改變經(jīng)驗護理的現(xiàn)狀，為護理措施提供切實的依據(jù)。本次研究基于信息化對重癥患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性動態(tài)管理，組建管理團隊后同樣首先制定出了重癥患者EN耐受性評估表，護士根據(jù)評估表每4 h進行一次評估和系統(tǒng)錄入，同時參照系統(tǒng)推薦的喂養(yǎng)速度和喂養(yǎng)量進行營養(yǎng)干預，同時，系統(tǒng)還能夠?qū)ξ窗磿r評估的護士進行提醒。本次研究結(jié)果顯示，試驗組患者喂養(yǎng)不耐受和喂養(yǎng)中斷發(fā)生率明顯低于對照組，干預第3天和第7天時的喂養(yǎng)達標率明顯高于對照組，這一結(jié)果與朱金鳳等〔13〕的相關(guān)研究結(jié)果一致。在重癥患者的護理工作中，護士任務繁重，往往還需要應對突發(fā)和應急事件，因此容易出現(xiàn)評估不及時和遺漏的現(xiàn)象，護理信息系統(tǒng)也無法及時收錄到患者的最新情況，而基于信息化的EN耐受性動態(tài)管理模式，提高了臨床護理人員對耐受性評估的意識，充分調(diào)動了護士的主觀能動性，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者喂養(yǎng)不耐受的情況，以便及時處理和調(diào)整，避免不耐受癥狀加重，從而減少了喂養(yǎng)的中斷，提高喂養(yǎng)達標率。宮雪梅等〔14〕人研究也指出，構(gòu)建動態(tài)的全面的重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估及管理方案，能夠讓護理人員的護理干預有計劃性、連續(xù)性和標準化，通過主動評估，早期干預和有效的動態(tài)管理，提高了EN患者的耐受性。

本次研究結(jié)果顯示，試驗組患者經(jīng)過干預后，營養(yǎng)狀況相關(guān)指標(血紅蛋白、血清白蛋白)和免疫功能相關(guān)指標(CD3+、CD4+和CD4+/CD8+)的水平均明顯優(yōu)于對照組，這一結(jié)果與國內(nèi)學者平麗等〔15〕的類似研究基本一致。上述結(jié)果證實了信息化EN耐受性動態(tài)管理能夠有效改善患者的營養(yǎng)狀況，護士對患者EN耐受性進行連續(xù)、動態(tài)的評估，和對輸注速度進行相應調(diào)整，實現(xiàn)了EN治療科學化和規(guī)范化的管理，從而促進有效喂養(yǎng)，減少EN不耐受和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，進而避免重癥患者營養(yǎng)風險不斷增高，改善患者整體的營養(yǎng)狀況，同時也能夠促進患者免疫功能的改善。

綜上所述，基于信息化EN耐受性動態(tài)管理模式對重癥患者進行EN管理，可有效提高喂養(yǎng)達標率，減少喂養(yǎng)不耐受和喂養(yǎng)中斷的發(fā)生，同時還能夠改善患者營養(yǎng)狀況和免疫功能，該模式值得臨床推廣應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突