預(yù)防性UAE聯(lián)合宮頸雙球囊在中期妊娠胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李若冰，彭景，尹恒，杜樹國，趙云*

1 病例資料

患者40歲，G7P2，因“孕23+1周，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)胎兒畸形9 d”于2021年3月18日要求終止妊娠入住產(chǎn)科。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、肝病等病史?；颊吣┐卧陆?jīng)2020年10月7日，預(yù)產(chǎn)期2021年7月14日，孕期定期在當(dāng)?shù)禺a(chǎn)前檢查5次，2021年3月9日當(dāng)?shù)谺超提示：單活胎，完全性胎盤前置狀態(tài)，胎兒先天性心臟病(完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位可能)。3月13日我院復(fù)查B超提示：單活胎，完全性胎盤前置狀態(tài)(胎盤位于下段前后壁，下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口，前壁胎盤長13 cm、后壁胎盤長14 cm、宮頸內(nèi)口上方胎盤厚度2 cm)，羊水深度5.2 cm，胎兒先天性心臟病，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位。我院產(chǎn)前診斷、多學(xué)科會(huì)診，建議胎兒出生后分次進(jìn)行心臟手術(shù)，孕婦及家屬考慮胎兒出生后需要多次手術(shù)，且治療效果欠佳，從優(yōu)生的角度要求入院引產(chǎn)。孕婦孕前體質(zhì)量指數(shù)為22.4 kg/m2，入院時(shí)體質(zhì)量指數(shù)為24.8 kg/m2。27歲結(jié)婚，孕7產(chǎn)2，足月順產(chǎn)2胎，人工流產(chǎn)4胎。產(chǎn)科檢查：宮高24 cm，腹圍88 cm，未捫及明顯宮縮，未行內(nèi)診。輔助檢查：肝功能、腎功能、血尿常規(guī)、凝血功能等未見明顯異常。入院后經(jīng)產(chǎn)科疑難病案討論，制定的引產(chǎn)方案為：口服米非司酮(25 mg,bid×3 d)后，胎兒心臟注射10%氯化鉀，同時(shí)羊膜腔注射利凡諾(100 mg)引產(chǎn)。患者于3月23日11時(shí)56分B超引導(dǎo)下行胎兒心腔內(nèi)注射10%氯化鉀+羊膜腔注射利凡諾手術(shù)，在穿刺胎兒心臟的操作過程中突感胸悶、手麻、呼吸不暢，立即停止操作，行給氧、胸外按壓、開放靜脈通道等處理，3 min后孕婦癥狀自行緩解。整個(gè)過程孕婦意識清晰，血氧飽和度100%，心率86～92次/min，后孕婦送入病房觀察。3月23日15～16時(shí)進(jìn)行全院多學(xué)科討論，考慮孕婦穿刺過程中發(fā)生了不典型羊水栓塞。下一步處理方案：1.盡量避免再次羊膜腔穿刺操作；2.引產(chǎn)方案調(diào)整為：首先進(jìn)行預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)，介入完畢后立即置入宮頸雙球囊(cervical double balloon，CDB),CDB留置時(shí)間根據(jù)宮頸成熟度和是否有活動(dòng)性出血來定，若無出血，CDB留置時(shí)間為24 h。3月23日17時(shí)預(yù)防性UAE成功后立即行陰道檢查，提示宮頸長3 cm，質(zhì)地硬，Bishop評分2分。自宮頸置入CDB，宮腔和陰道球囊各推入生理鹽水80 mL，觀察30 min，孕婦無不適，回病房觀察。觀察期間：孕婦下腹部不規(guī)則疼痛逐漸變規(guī)律，間隔7～8 min,持續(xù)10～15 min，可耐受。3月24日17時(shí)取出CDB。內(nèi)診：宮頸質(zhì)軟，宮口開大2.5 cm。立即給予0.5%催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮。18時(shí)患者陰道出血約50 mL，色鮮紅，立即在超聲引導(dǎo)下行鉗刮術(shù)。鉗刮時(shí)，內(nèi)診宮口開大仍為2.5 cm，擴(kuò)大的宮口被胎盤覆蓋，胎盤色蒼白。在超聲引導(dǎo)下依次鉗夾出胎盤組織、完整胎兒(長約15cm)，手術(shù)順利，產(chǎn)時(shí)共出血100 mL。引產(chǎn)流程見下頁圖1。產(chǎn)后青霉素抗炎治療(800萬U,Qd×3 d)。第2天復(fù)查B超示：子宮及雙側(cè)附件正常，宮腔分離1 cm，復(fù)查β人絨毛促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-hCG) 879.75 IU/L。入院時(shí)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.82×109/L，中性粒細(xì)胞73.9%，血紅蛋白114 g/L，超敏C反應(yīng)蛋白1.08 mg/L。出院時(shí)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.06×109/L,中性粒細(xì)胞84.0%，血紅蛋白104 g/L，超敏C反應(yīng)蛋白1.87 mg/L。產(chǎn)后第5天出院。出院診斷：(1)不典型羊水栓塞；(2)完全性胎盤前置狀態(tài)；(3)胎兒畸形；(4)中期妊娠引產(chǎn)術(shù)后。產(chǎn)后隨訪：產(chǎn)后4周復(fù)查β-hCG 3.75 IU/L，降至正常；產(chǎn)后35 d月經(jīng)來潮。

圖1 引產(chǎn)流程

2 討論

隨著我國生育政策的調(diào)整，很多高齡育齡婦女選擇再次妊娠[1-2]，高齡孕婦發(fā)生胎兒畸形、死胎的概率明顯增加[3-4]，同時(shí)，近年來胎兒系統(tǒng)超聲在診斷胎兒結(jié)構(gòu)畸形的技術(shù)水平在不斷提升[2]。我國2020年關(guān)于前置胎盤診斷與處理指南將妊娠28周后前置胎盤分為兩類：前置胎盤和低置胎盤，而在妊娠28周前、妊娠中期發(fā)現(xiàn)的前置狀態(tài)的胎盤，常因胎盤“移行”而發(fā)生變化，若胎盤覆蓋子宮頸內(nèi)口的范圍大于15 mm,分娩時(shí)前置胎盤的可能性較大[5]。中期妊娠胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口或伴有胎盤植入，在引產(chǎn)的過程中位于宮頸內(nèi)口的胎盤剝離或部分剝離，容易導(dǎo)致危及生命的大出血，必要時(shí)需行開腹手術(shù)、甚至子宮切除，這些會(huì)給孕產(chǎn)婦帶來極大的身心創(chuàng)傷[6]。如何診治該類孕產(chǎn)婦是產(chǎn)科醫(yī)生臨床工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，需要解決以下四個(gè)方面問題：一是選擇合適的終止妊娠的方式;二是預(yù)防和處理產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血;三是中期妊娠宮頸條件不成熟時(shí)，如何選擇合適的方式促宮頸成熟;四是多學(xué)科合作盡可能陰道分娩，避免剖宮取胎甚至子宮切除。

2.1 選擇合適的引產(chǎn)方式

米非司酮能對抗孕激素對蛻膜的支持作用，提高子宮肌纖維對前列腺素的敏感性；同時(shí)，米非司酮能軟化宮頸，可促宮頸成熟，與其他方法協(xié)同使用，不僅能提高引產(chǎn)的效率，而且可減少引產(chǎn)過程中對子宮頸的損傷[7]。米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)用于孕16周以內(nèi)的中期妊娠引產(chǎn)是安全有效的，成功率可達(dá)95%以上；妊娠16～26周，若依沙吖啶過敏或胎膜早破時(shí)，仍可使用[7]。依沙吖啶羊膜腔注射，可引起胎盤變性、壞死，蛻膜剝離，并通過改變?nèi)焉镒訉m局部組織中的雌孕激素平衡狀態(tài)，刺激內(nèi)源性前列腺素的產(chǎn)生而誘發(fā)宮縮。在我國，超過16周的中期妊娠，引產(chǎn)首選米非司酮配伍依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射，這種引產(chǎn)方式是安全、有效的。中期妊娠胎盤前置狀態(tài)臨床上使用米非司酮配伍米索前列醇或利凡諾是一種可考慮的引產(chǎn)方式[8]，這個(gè)時(shí)候需要利用超聲和/或MRI來鑒別出是否伴隨胎盤植入、植入的程度以及胎盤超越宮頸內(nèi)口的程度等[5,9-10]。對剖宮產(chǎn)后中期妊娠胎盤前置狀態(tài)伴植入終止妊娠的專家共識(2018版)提到：陰道引產(chǎn)的報(bào)道較少，僅有的少量病例報(bào)道提示是在髂總動(dòng)脈球囊阻斷后或雙側(cè)UAE后再藥物引產(chǎn)，取得成功。主要是依靠經(jīng)腹剖宮取胎術(shù)或子宮局部病灶切除及修補(bǔ)術(shù)[11]。該病例未首先選擇米非司酮配伍依沙吖啶，是考慮到該孕婦孕23周，完全性胎盤前置狀態(tài)，前后壁幾乎等長(13 cm，14 cm)，宮頸上方的胎盤厚度2 cm，若使用依沙吖啶，強(qiáng)烈的宮縮刺激宮口擴(kuò)張、胎盤移行過程中容易導(dǎo)致難治性大出血，如何防治引產(chǎn)過程中的產(chǎn)前大出血是關(guān)鍵。

2.2 預(yù)防和處理產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)大出血

如何減少產(chǎn)前難治性大出血，曾萬江團(tuán)隊(duì)[12]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在超聲引導(dǎo)下向引產(chǎn)胎兒心內(nèi)注射10%氯化鉀，待胎兒死亡后再行羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶或陰道填塞米索前列醇，對預(yù)防引產(chǎn)過程中的產(chǎn)前大出血有效。其理論依據(jù)為：K+引起胎兒心臟電機(jī)械活動(dòng)異常，導(dǎo)致胎兒死亡，胎盤供血在胎兒死亡后明顯減少，從而使宮縮發(fā)動(dòng)后胎盤在移行過程中發(fā)生產(chǎn)前出血的概率減少。但超聲引導(dǎo)下胎兒心臟注射10%氯化鉀，需要產(chǎn)科和超聲科醫(yī)生密切配合，對技術(shù)要求高，若漏出的10%氯化鉀進(jìn)入母體血液循環(huán)，容易導(dǎo)致孕婦心跳驟停；長時(shí)間在超聲引導(dǎo)下穿刺操作，也容易誘發(fā)羊水栓塞等罕見并發(fā)癥。本例完全性胎盤前置狀態(tài)病例，在超聲排除穿透植入等情況后，首先采用的是10%氯化鉀胎兒心臟注射，但在操作過程中發(fā)生了不典型羊水栓塞，該引產(chǎn)方案無法繼續(xù)進(jìn)行，需要調(diào)整。近幾年，UAE技術(shù)在婦產(chǎn)科出血性疾病中得到較好的應(yīng)用[13-15]，中期妊娠、有出血的高危風(fēng)險(xiǎn)，是急診UAE止血還是預(yù)防性使用UAE？臨床上存在爭議[16-17]。賀芳等[7]根據(jù)引產(chǎn)方式的不同，將中期妊娠完全性胎盤前置狀態(tài)孕婦85例分為直接剖宮取胎組、預(yù)防性UAE+藥物(米非司酮配伍依沙吖啶)組和直接藥物(米非司酮配伍依沙吖啶)組，發(fā)現(xiàn)預(yù)防性UAE組有較少的出血量，但引產(chǎn)過程中發(fā)熱率最高；直接藥物引產(chǎn)組有較高的急診UAE率(37%，13/35)和急診剖宮取胎率(6%，2/35)，該研究認(rèn)為預(yù)防性UAE有較好的止血效果。白桂芹等[16]采用全國多中心回顧性研究方法觀察154例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠中期妊娠引產(chǎn)發(fā)現(xiàn)：在合并胎盤植入的孕婦中，行UAE者產(chǎn)后出血量和子宮切除率與未行UAE者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在未合并胎盤植入的孕婦中，行UAE產(chǎn)后出血量低于未行UAE者，但子宮切除率無明顯差異，這個(gè)結(jié)果提示UAE預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠中期妊娠引產(chǎn)大出血的作用有待進(jìn)一步探討。同時(shí)，專家們顧慮的是：過度使用UAE可能導(dǎo)致后期女性生殖系統(tǒng)并發(fā)癥，如：影響女性月經(jīng)、甚至生育力等[18]。該病例經(jīng)過多學(xué)科專家討論一致認(rèn)為：孕婦情況特殊，超聲提示胎盤附著在子宮前后壁，距離宮頸均較長，直接羊膜腔注射依沙吖啶容易導(dǎo)致難治性產(chǎn)前出血，同時(shí)再次宮腔操作，發(fā)生羊水栓塞的概率高；而直接剖宮產(chǎn)取胎對孕產(chǎn)婦身心傷害較大，是預(yù)防使用UAE的適應(yīng)證。預(yù)防性UAE使用后，需盡快終止妊娠，其最大的難點(diǎn)是中期妊娠宮頸條件的不成熟。

2.3 選擇合適的方式促宮頸成熟

CDB有較好的促宮頸成熟的作用，常常被用于正常足月妊娠引產(chǎn)，如：孕周≥41周、前次剖宮產(chǎn)陰道試產(chǎn)、子宮容易激惹、妊娠合并肝腎功能損傷等[19-22]，足月妊娠CDB引產(chǎn)時(shí)間常規(guī)為12 h左右[23]。中期妊娠時(shí)，孕婦多伴有宮頸條件不成熟(Bishop評分<6分)。CDB有較好的宮頸促熟作用，但胎盤前置狀態(tài)是直接CDB的禁忌證，CDB的置入會(huì)使位于宮頸內(nèi)口上方的胎盤發(fā)生強(qiáng)行剝離，導(dǎo)致難治性出血。但UAE使用后，發(fā)生產(chǎn)前出血的概率降低，子宮下段營養(yǎng)胎盤的血管被栓塞材料明膠海綿封堵，實(shí)現(xiàn)臨時(shí)的血管封閉，隨著時(shí)間的推移，封堵的血管可能再通[24-25]，或側(cè)支循環(huán)建立[25]，有發(fā)生再次產(chǎn)前出血的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，前期的研究觀察到，在中期妊娠胎盤位置正常的引產(chǎn)孕婦中，將CDB放置時(shí)間由12 h延長到24 h，可以明顯改善宮頸條件[26]。該病例CDB放置時(shí)間為24 h，宮頸由放置前的3 cm(Bishop評分2分)促熟為宮口開大2.5 cm。這一方面與CDB促宮頸成熟相關(guān)，另一方面也與UAE后，子宮由于缺血缺氧，誘發(fā)不規(guī)律宮縮相關(guān)。CDB在預(yù)防性UAE后置入，是本病例治療中最大的創(chuàng)新之處。

2.4 多學(xué)科合作、多種方法聯(lián)合使用促進(jìn)陰道分娩

該例完全性胎盤前置狀態(tài)中期妊娠引產(chǎn)，需要超聲科、介入科和產(chǎn)科多學(xué)科合作來規(guī)避產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血，感染，陰道操作過程中的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性UAE聯(lián)合CDB預(yù)置，并將CDB使用時(shí)間延長至24 h,等待宮頸條件成熟后為超聲下鉗夾胎盤、胎兒創(chuàng)造了有利的條件。近幾年，超聲及MRI對胎盤植入情況進(jìn)行預(yù)判有了量化標(biāo)準(zhǔn)[27-29]，根據(jù)評分來選擇正確的引產(chǎn)方式已經(jīng)成為工作規(guī)范。超聲檢查四要素包括：胎盤附著位置、胎盤邊緣距離宮頸內(nèi)口的距離或超出子宮頸內(nèi)口的距離、覆蓋子宮頸內(nèi)口處胎盤的厚度、子宮頸管的長度[5]。若存在胎盤穿透植入，及時(shí)剖宮取胎仍是首選。對于胎盤植入肌層或粘連植入、胎盤越過宮頸內(nèi)口、前后壁基本等長的病例，預(yù)防性使用UAE+CDB減少了產(chǎn)前出血的概率，同時(shí)促宮頸成熟，這為下一步在超聲陰道下進(jìn)行鉗刮胎盤、胎兒創(chuàng)造了有利條件；同時(shí)，在鉗刮的時(shí)候、UAE止血的效果持續(xù)存在，也減少了鉗刮過程中的大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對于妊娠中期合并完全性胎盤前置狀態(tài)需要終止妊娠的病例，預(yù)防性UAE聯(lián)合及時(shí)的CDB是有效的，該組合為下一步在超聲引導(dǎo)下鉗刮胎盤、胎兒創(chuàng)造了條件。