昆明市2011～2020年孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢(shì)及影響因素分析

趙嫣娟，賀曉燁，楊海云，張?jiān)票耄烀?，倪曉?/p>

孕產(chǎn)婦死亡率不僅可以直接反映孕產(chǎn)婦健康和圍產(chǎn)期保健水平，而且能綜合反映一個(gè)國(guó)家或地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)與文化的發(fā)展?fàn)顩r[1]。世界衛(wèi)生組織指出，2015年全球約302 000例孕產(chǎn)婦在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后發(fā)生死亡，同時(shí)提出以“減少可預(yù)防的孕產(chǎn)婦死亡”為可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)[2]。本研究通過回顧性分析昆明市2011～2020 年近10年死亡孕產(chǎn)婦的個(gè)案資料，分析孕產(chǎn)婦死亡率的變化趨勢(shì)及其主要影響因素，為“十四五”期間政府相關(guān)部門制定降低孕產(chǎn)婦死亡率、孕產(chǎn)婦危重癥及瀕臨死亡孕產(chǎn)婦發(fā)生率的措施提供政策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2011～2020年昆明市三級(jí)婦幼保健網(wǎng)絡(luò)逐級(jí)上報(bào)的婦幼衛(wèi)生年報(bào)、孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡、孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查報(bào)告、孕產(chǎn)婦死亡漏報(bào)調(diào)查資料、病歷和圍產(chǎn)保健手冊(cè)及死亡評(píng)審材料。將2011～2020年劃分為兩個(gè)時(shí)間段，2011～2015年為前五年，2016～2020年為后五年。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)對(duì)象 妊娠期至妊娠結(jié)束后42 d以內(nèi)，由于任何與妊娠或妊娠處理有關(guān)的或由此而加重的原因?qū)е滤劳龅睦ッ魇袘艏畫D女。

1.2.2 主要評(píng)價(jià)指標(biāo) 包括孕產(chǎn)婦死亡率(活產(chǎn)數(shù)為基數(shù)計(jì)算死亡率)、不同死亡原因的孕產(chǎn)婦死亡專率(按不同死亡原因、以活產(chǎn)數(shù)為基數(shù)計(jì)算死亡率)等。

1.2.3 死亡原因分類 分為直接產(chǎn)科原因和間接產(chǎn)科原因。直接產(chǎn)科原因指妊娠期、分娩中和產(chǎn)后的產(chǎn)科并發(fā)癥，如流產(chǎn)、異位妊娠、產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)褥感染等；間接產(chǎn)科原因指已存在的疾病或妊娠期合并發(fā)生的疾病，因妊娠的影響而加重，如妊娠合并心臟病、腎病和肝病等。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 活產(chǎn)數(shù)和孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢(shì)

2.1.1 活產(chǎn)數(shù)的變化趨勢(shì) 昆明市的活產(chǎn)數(shù)從2011年的50 064例上升到2020年的76 305例，分娩活產(chǎn)數(shù)上升了1.5倍。其中“全面二孩”政策實(shí)施后，2017年出現(xiàn)了生育“小高峰”；2011～2020年的活產(chǎn)總數(shù)為699 116例，2011～2015年的活產(chǎn)總數(shù)為290 421例(占10年總活產(chǎn)數(shù)41.54%)，2016～2020年的活產(chǎn)總數(shù)為408 695例(占10年總活產(chǎn)數(shù)58.46%)。

2.1.2 孕產(chǎn)婦死亡率的變化趨勢(shì) 死亡孕產(chǎn)婦125例，孕產(chǎn)婦死亡率為17.88/10萬。其中，孕產(chǎn)婦死亡率從2011年的27.96/10萬下降到2020年的6.55/10萬，降幅為76.57%，孕產(chǎn)婦死亡率呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)。見圖1。

圖1 昆明市2011～2020年活產(chǎn)數(shù)和孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢(shì)

2.2 社會(huì)人口學(xué)特征

2011～2020年死亡人群社會(huì)人口學(xué)特征前后五年比較，不同年齡、文化程度、居住地、家庭年人均收入(元)死亡發(fā)生構(gòu)成比不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。計(jì)劃生育情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見下頁表1。

表1 孕產(chǎn)婦死亡個(gè)案社會(huì)人口學(xué)特征比較[例(%)]

2.3 圍產(chǎn)期保健及就診分娩情況

2011～2020年死亡人群圍產(chǎn)期保健及就診情況前后五年比較，不同產(chǎn)次、產(chǎn)前檢查、初次產(chǎn)檢孕周、分娩地點(diǎn)死亡發(fā)生構(gòu)成比不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；孕次、死亡地點(diǎn)、分娩方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見下頁表2。

表2 孕產(chǎn)婦死亡個(gè)案圍產(chǎn)期保健及就診分娩情況比較[例(%)]

2.4 死亡原因

2.4.1 死亡原因順位 2011～2020年昆明市孕產(chǎn)婦死亡前五位死因依次為產(chǎn)科出血、內(nèi)科合并癥、羊水栓塞、心臟病、妊娠期高血壓疾病。前五位死因死亡專率后五年較前五年分別呈下降趨勢(shì)，其降幅心臟病為88.16%、羊水栓塞為83.60%、妊娠期高血壓疾病為64.47%、產(chǎn)科出血為63.15%、內(nèi)科合并癥為45.66%，以心臟病降幅最大。詳見79頁表3。

表3 2011～2020年昆明市孕產(chǎn)婦死亡原因前五位順位

2.4.2 死亡原因分析 2011～2020年昆明市孕產(chǎn)婦前五年總死亡率(26.51/10萬)和后五年總死亡率(11.74/10萬)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=581.455，P<0.001)。其中，直接產(chǎn)科原因占58.4%，間接產(chǎn)科原因占41.6%。

2011～2020年昆明市孕產(chǎn)婦死亡的直接產(chǎn)科原因中產(chǎn)后宮縮乏力、羊水栓塞、異位妊娠在前后五年間順位雖有所變動(dòng)，但一直位居前三位，且其死亡專率后五年均較前五年呈下降趨勢(shì)：羊水栓塞降幅83.60%，異位妊娠降幅28.94%，產(chǎn)后宮縮乏力降幅22.48%。詳見下頁表4。

表4 孕產(chǎn)婦死亡個(gè)案直接產(chǎn)科死亡原因構(gòu)成情況

2011～2020年昆明市孕產(chǎn)婦死亡的間接產(chǎn)科原因中，除孕產(chǎn)婦死因分類外的其他疾病，排名前三的死因：前五年為猝死、心血管疾病、靜脈血栓形成及肺栓塞癥,后五年為感染性疾病、猝死、妊娠合并惡性腫瘤。十年間，排名前三位的死因分別是：猝死、心血管疾病、感染性疾病，其死亡專率后五年較前五年除感染性疾病呈上升趨勢(shì)外，猝死和心血管疾病均呈下降趨勢(shì)，猝死降幅為78.68%、心血管疾病降幅為88.16%。詳見下頁表5。

表5 孕產(chǎn)婦死亡個(gè)案間接產(chǎn)科死亡原因構(gòu)成情況

2.5 死亡評(píng)審結(jié)果分析

比較2011～2020年昆明市前后五年孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審結(jié)果，三個(gè)延誤中就診延誤和醫(yī)療機(jī)構(gòu)延誤差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，后五年較前五年就診延誤呈下降趨勢(shì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)延誤呈上升趨勢(shì)。是否可避免死亡和交通延誤差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。十年間，孕產(chǎn)婦可避免死亡占59.20%，不可避免死亡占40.80%；后五年的可避免死亡較前五年呈上升趨勢(shì)。詳見下頁表6。

表6 死亡評(píng)審結(jié)果[例(%)]

從可避免死亡第一位影響因素的構(gòu)成比來看，后五年較前五年除醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)知識(shí)技能問題呈上升趨勢(shì)外，個(gè)人、家庭及居民團(tuán)體知識(shí)技能、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的組織管理和資源問題均明顯下降。詳見下頁表7。

表7 可避免死亡第一位影響因素構(gòu)成情況[例(%)]

3 討論

本研究結(jié)合昆明市轄區(qū)2011～2020年死亡孕產(chǎn)婦的社會(huì)人口學(xué)特征、圍產(chǎn)期保健及就診分娩情況、死亡原因及評(píng)審結(jié)果等，分析孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生的影響因素、死亡率的變化趨勢(shì)，探討降低孕產(chǎn)婦死亡率、構(gòu)建圍產(chǎn)期保健安全防線需要著手改進(jìn)的幾個(gè)方面。

3.1 提升群眾圍產(chǎn)保健意識(shí)

社會(huì)人口學(xué)因素在降低孕產(chǎn)婦死亡率中發(fā)揮著重要作用[3]，英國(guó)一項(xiàng)研究顯示，不同種族、年齡和社會(huì)經(jīng)濟(jì)群體的孕產(chǎn)婦死亡率存在明顯差異[4]。本研究結(jié)果與之相似，十年間昆明市孕產(chǎn)婦文化水平、家庭收入、居住環(huán)境改善，其對(duì)初次檢查孕周、產(chǎn)檢次數(shù)、分娩地點(diǎn)的選擇后五年均優(yōu)于前五年，提示社會(huì)人口學(xué)因素的優(yōu)化是促進(jìn)群眾圍產(chǎn)期保健及就診意識(shí)提高的重要基石。構(gòu)建圍產(chǎn)期保健的第一道安全防線，要進(jìn)一步提升孕產(chǎn)婦及其家人的保健意識(shí)，可通過“互聯(lián)網(wǎng)+圍產(chǎn)期保健”管理的推廣，促進(jìn)圍產(chǎn)保健有關(guān)信息互通加速，保障管理的及時(shí)性，彌補(bǔ)管理的漏洞，實(shí)現(xiàn)圍產(chǎn)保健質(zhì)量的實(shí)時(shí)監(jiān)管。

3.2 加強(qiáng)多學(xué)科合作救治

發(fā)達(dá)國(guó)家孕產(chǎn)婦死亡原因中妊娠期高血壓疾病占12.9%、羊水栓塞占13.8%[1]。本研究顯示，2011～2020年昆明市孕產(chǎn)婦前五位死因依次為產(chǎn)科出血、內(nèi)科合并癥、羊水栓塞、心臟病、妊娠期高血壓疾病；后五年較前五年，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)知識(shí)技能和延誤問題呈上升趨勢(shì)，危重癥的組織救治和醫(yī)療資源不足問題則明顯下降。有文獻(xiàn)報(bào)道，包括心臟病在內(nèi)的疾病救治能力在降低孕產(chǎn)婦死亡率方面顯得越來越重要[5]。加利福尼亞采用多醫(yī)院跨部門合作來識(shí)別和處理妊娠并發(fā)癥，并持續(xù)改進(jìn)急救措施以降低孕產(chǎn)婦死亡率[6]。構(gòu)建圍產(chǎn)期保健的第二道安全防線，需要提升醫(yī)務(wù)人員知識(shí)技能、完善醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)組織管理能力，重點(diǎn)要加強(qiáng)產(chǎn)科初篩、?？拼_診、產(chǎn)科及?？茀f(xié)作管理，保障救助資源、暢通省市縣鄉(xiāng)醫(yī)共體轉(zhuǎn)診綠色通道。

3.3 建立產(chǎn)科急救團(tuán)隊(duì)

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，各國(guó)將產(chǎn)科急救處理流程的模擬培訓(xùn)納入產(chǎn)科常規(guī)臨床培訓(xùn)[7]，旨在提高產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員急救技能水平[8]。產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)能對(duì)產(chǎn)科危急重癥的早期識(shí)別提高4倍[9]，及時(shí)識(shí)別產(chǎn)科危急重癥警戒線，立即啟動(dòng)快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，可減少孕產(chǎn)婦不良結(jié)局[7]。本研究顯示，十年間昆明市存在妊娠人群年齡段后移、病種復(fù)雜、病情變化快與醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)人員知識(shí)技術(shù)水平?jīng)]有相應(yīng)提高之間的矛盾，這是保障母嬰安全的隱患。構(gòu)建圍產(chǎn)期保健的第三道安全防線，需要建立產(chǎn)科急救團(tuán)隊(duì)，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)和高危預(yù)警意識(shí)，持續(xù)提高醫(yī)護(hù)人員知識(shí)技能，使其能及時(shí)有效判斷及處理危急重癥。

3.4 開展孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審

與孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審制度相比，孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審方法具有事前干預(yù)及管理的特點(diǎn)，能抓住產(chǎn)科質(zhì)量管理的弱點(diǎn)[10]。針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診療及管理措施不當(dāng)?shù)茸陨碓蛩鶎?dǎo)致的醫(yī)療救治延誤，進(jìn)行早期干預(yù)是孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審方法的優(yōu)勢(shì)，也是深入推進(jìn)產(chǎn)科服務(wù)提效賦能的關(guān)鍵[11-12]。孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審能提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重因素的早期識(shí)別、干預(yù)和救治能力；改善產(chǎn)科質(zhì)量管理短板，降低孕產(chǎn)婦危重癥發(fā)生率、提高危重癥幸存者的生存質(zhì)量[13]。因此，逐級(jí)開展孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審勢(shì)在必行。

十四五期間“三孩生育”政策全面實(shí)行，母嬰安全保障面臨一定挑戰(zhàn)，縮小地區(qū)間孕產(chǎn)婦死亡率的差距任重道遠(yuǎn)。降低孕產(chǎn)婦死亡率，一方面，需要各級(jí)行政部門、產(chǎn)科、ICU、麻醉科、急診科及各內(nèi)、外?？频榷鄬W(xué)科通力合作[14]；另一方面，需要加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+保健管理”的運(yùn)用，利用互聯(lián)網(wǎng)信息獲取的便利性和人群使用的廣泛性，提高孕產(chǎn)婦及家庭成員圍產(chǎn)保健意識(shí)和知識(shí)技能。同時(shí)，進(jìn)一步優(yōu)化現(xiàn)有資源，完善孕產(chǎn)婦管理網(wǎng)絡(luò)，憑借醫(yī)共體轉(zhuǎn)診通道，對(duì)危重孕產(chǎn)婦進(jìn)行多學(xué)科合作救治，提升危重癥救治能力。