超聲影像學(xué)在縱隔子宮診治中的應(yīng)用進(jìn)展

常亞楠，段華

縱隔子宮是常見的女性生殖器官發(fā)育異常，占全部子宮畸形的80%～90%[1],主要對患者的生殖健康產(chǎn)生影響，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位異常、胎膜早破等。目前，縱隔子宮診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為宮腔鏡腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，且可以同時進(jìn)行治療，這已得到國內(nèi)外學(xué)者的公認(rèn)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，縱隔子宮的診治已逐漸標(biāo)準(zhǔn)化，越來越多的患者從中受益，尤其是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者?？v隔子宮矯形術(shù)后的流產(chǎn)率顯著降低、活產(chǎn)率隨之升高[2]。但對于既往無流產(chǎn)史及不孕的縱隔子宮女性，是否行手術(shù)治療尚存在爭議，采用無創(chuàng)檢查方式應(yīng)作為這類患者的首選。

超聲影像學(xué)作為應(yīng)用最多的無創(chuàng)診斷方法，被作為縱隔子宮診斷的初篩方式。隨著三維超聲的應(yīng)用和處理技術(shù)的發(fā)展，超聲對縱隔子宮診斷的敏感性和準(zhǔn)確性日漸提高。同時，近年來縱隔子宮分型系統(tǒng)趨于完善，一些基于超聲影像學(xué)量化指標(biāo)的制定有助于實(shí)現(xiàn)縱隔子宮的精準(zhǔn)診斷，且對縱隔子宮手術(shù)的臨床規(guī)范化治療的實(shí)施，包括手術(shù)終止時機(jī)的判定及患者生殖預(yù)后的預(yù)測具有重要指導(dǎo)意義。本文就超聲影像學(xué)技術(shù)在縱隔子宮診治中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 縱隔子宮的發(fā)生與診斷標(biāo)準(zhǔn)

子宮的胚胎發(fā)生來源于副中腎管(苗勒管)下段。在胚胎發(fā)育的4～6周，雙側(cè)副中腎管開始融合，最初在子宮底留一中隔，自胚胎第9周開始吸收，至20周完全消失，形成單一宮腔。若在這一過程中發(fā)生副中腎管吸收障礙，中隔未完全消失，則在宮腔內(nèi)形成縱隔。根據(jù)縱隔末端位置的不同分為2種類型：①完全縱隔子宮：縱隔末端達(dá)到或超過宮頸內(nèi)口；② 不全縱隔子宮：縱隔末端終止在內(nèi)口以上水平。

目前，子宮畸形的國際分類很多，常用1988年美國生育協(xié)會(American Fertility Society,AFS，即現(xiàn)在的美國生殖醫(yī)學(xué)會，American Society for Reproductive Medicine,ASRM)分類系統(tǒng)[3]和2013年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會及歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(ESHRE/ESGE)分類系統(tǒng)[4]。為便于國際統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，兩分類系統(tǒng)分別于2016年發(fā)表了縱隔子宮相關(guān)測量值的補(bǔ)充說明[2,5]，可見影像學(xué)提供的量化指標(biāo)在診斷中的作用愈加重要。

近年來隨著各分類系統(tǒng)在臨床應(yīng)用的進(jìn)展，目前診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的缺陷也逐漸顯現(xiàn)，如ASRM分類系統(tǒng)中宮腔底部正中切跡深度為1～1.5 cm的灰色地帶，既不歸屬于縱隔子宮、也不符合弓形子宮的分類標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；ESHRE/ESGE分類系統(tǒng)中無弓形子宮分類從而導(dǎo)致了部分弓形子宮被診斷為縱隔子宮，使其假陽性率顯著升高，勢必增加過度診斷從而過度治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，可結(jié)合患者的臨床特征，改進(jìn)超聲的診斷指標(biāo)及數(shù)值。國外子宮畸形專家組(Congenital Uterine Malformation by Experts,CUME)進(jìn)行診斷試驗(yàn)，與ASRM分類系統(tǒng)及ESHRE/ESGE分類系統(tǒng)對比診斷吻合度，以尋找更為精準(zhǔn)的診斷量化指標(biāo)，試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)宮腔底部正中切跡深度這一指標(biāo)易測且可重復(fù)性高，并提出診斷縱隔子宮的最佳推薦截?cái)嘀禐椤? cm[6]。同時，超聲學(xué)者提出測量時的描記點(diǎn)及參考線應(yīng)規(guī)范統(tǒng)一，建議以兩側(cè)宮腔最低點(diǎn)連線而非兩側(cè)輸卵管開口連線作為測量宮腔底部正中切跡深度的參考線，以降低一些特殊形態(tài)縱隔子宮的假陰性率[9]。但這些還需要結(jié)合臨床進(jìn)一步研究和驗(yàn)證，以尋找提供最佳臨床指導(dǎo)的參考值。本文就縱隔子宮的診斷標(biāo)準(zhǔn)歸納詳見表1。

表1 縱隔子宮的診斷

2 縱隔子宮的超聲影像學(xué)診斷方法

傳統(tǒng)的二維超聲作為縱隔子宮的初篩方式，目前已廣泛應(yīng)用于子宮畸形的診斷中。三維超聲是在二維超聲的基礎(chǔ)上，利用計(jì)算機(jī)圖像后處理軟件增加了三維成像模式，實(shí)現(xiàn)器官的立體成像，提供更加豐富的診斷信息，簡化了檢查過程。

2.1 二維超聲

通過橫切面及矢狀切面顯示子宮的外形及宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，縱隔子宮在二維超聲聲像圖中的表現(xiàn)為子宮橫徑增寬，橫切面見兩個宮腔內(nèi)膜回聲，宮底中央肌層有一低回聲帶縱貫宮腔。完全縱隔的聲像圖特點(diǎn)為在任何水平的橫切面上均顯示為兩團(tuán)子宮內(nèi)膜；不全縱隔子宮表現(xiàn)為分離的子宮內(nèi)膜在一定層面匯合[10]。研究顯示，二維超聲診斷縱隔子宮的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為61.7%、83.9%、82.9%及83.9%[11]。但由于二維超聲無法顯示冠狀切面，因而不能同時觀察子宮的全貌，對于縱隔子宮的診斷及鑒別主要依賴于超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，因此存在一定的主觀性和局限性。尤其在與弓形子宮的鑒別診斷方面，二維超聲對宮底形態(tài)顯示欠佳，對弓形子宮的診斷敏感性和特異性分別為67%和94%，不易鑒別。而研究表明，和弓形子宮相比，不全縱隔子宮患者流產(chǎn)率明顯升高，而弓形子宮與正常子宮女性的生殖結(jié)局相似。鑒于此，弓形子宮可不必手術(shù)處理[12]。因此，迫切需要更準(zhǔn)確的診斷方式以利于對臨床決策的指導(dǎo)。

2.2 三維超聲

三維超聲可獲得二維超聲不能獲得的冠狀切面，從而更完整地顯示子宮外形及宮腔形態(tài)，彌補(bǔ)了二維超聲空間顯示不足的缺點(diǎn)，為縱隔子宮的非侵入性診斷技術(shù)開辟了新領(lǐng)域?？v隔子宮在三維超聲聲像圖的表現(xiàn)為子宮體中央可見一清晰的與子宮肌壁回聲相似低回聲帶，自子宮底部向?qū)m頸部延伸，完全縱隔子宮的聲像圖特點(diǎn)為內(nèi)膜呈“V”型；不全縱隔子宮為內(nèi)膜呈 “Y”型[13-15]。在超聲對于縱隔子宮的診斷準(zhǔn)確性相關(guān)研究中表明，三維超聲診斷縱隔子宮的準(zhǔn)確率達(dá)88%～100%[16]，敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為100%、92.3%、98%及100%；同時其診斷的可重復(fù)性較好(ICC>0.95)，與宮腹腔鏡聯(lián)合診斷術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)相比，診斷一致性較高(Kappa=0.95),明顯優(yōu)于磁共振對縱隔子宮的診斷(準(zhǔn)確率70%)[17-18]。在與弓形子宮的鑒別診斷中，冠狀切面的定量客觀指標(biāo)可有效彌補(bǔ)二維超聲的不足，三維超聲診斷弓形子宮的敏感性和特異性均為100%[19]。ASRM關(guān)于縱隔子宮的指南[2]指出，與宮腹腔鏡相比，三維超聲和宮腔聲學(xué)造影、磁共振可作為鑒別診斷縱隔子宮與雙角子宮的良好手段(推薦等級B級)。

隨著三維超聲成像技術(shù)的發(fā)展，自由解剖成像模式已逐漸替代最初的渲染成像模式。改變了傳統(tǒng)的從 3個正交平面來進(jìn)行測量的方式，而是可采用直線、曲線及弧線的方式獲取新平面，對復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的切面分析具有很大的靈活性,被廣泛用于產(chǎn)科胎兒畸形篩查、盆底功能障礙性疾病及子宮腔疾病的診斷[20]。自由解剖成像技術(shù)可沿著子宮的弧度對其形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行描記，同時可從多個平面成像、直觀顯示子宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)及子宮底部外形，獲得縱隔子宮全面的信息。同時實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確測量，為縱隔子宮的診治提供量化指標(biāo)，成為既往單純形態(tài)學(xué)描述的有力補(bǔ)充。

3 三維超聲測量值的診斷價值

隨著國內(nèi)外學(xué)者對縱隔子宮分類認(rèn)識的提高，縱隔子宮的精確診斷逐漸成為研究的焦點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)宮底外形、宮腔形態(tài)及縱隔的長度、基底寬度等的精確測量值對臨床治療及患者生殖預(yù)后的預(yù)測具有重要的指導(dǎo)意義。尤其是既往無流產(chǎn)史的低?；颊撸蓪ζ涫中g(shù)指征的把握及受孕時機(jī)的指導(dǎo)提供依據(jù)[6]。三維超聲基于冠狀切面的重構(gòu)，可為以上指標(biāo)提供精確的評估與測量。一項(xiàng)回顧性研究通過比較有無復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者縱隔子宮的三維超聲測量數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，縱隔長度是預(yù)測不良妊娠結(jié)局的最佳指標(biāo)(AUC=0.969)，最佳截?cái)嘀禐?.15 cm[21]。國內(nèi)學(xué)者通過大樣本的病例研究提出，除了不孕和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)外，縱隔長度大于8 mm也應(yīng)列入手術(shù)指征[17]。但對于這類低?；颊叩氖中g(shù)指征目前尚無定論，需進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。此外，根據(jù)三維超聲提供的精確測量值相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，縱隔子宮在宮腔鏡術(shù)后子宮及宮腔的寬度均明顯小于術(shù)前，提示子宮在宮腔鏡術(shù)后子宮的形態(tài)更趨于正常，這可能與術(shù)后妊娠結(jié)局的改善有一定的關(guān)系[22]。

盡管將超聲測量的量化指標(biāo)作為縱隔子宮的診斷依據(jù)已逐漸成為趨勢，但應(yīng)注意精確測量本身存在的一些不足。首先，就ESHRE/ESGE分類系統(tǒng)中將子宮肌壁厚度作為通用參考標(biāo)準(zhǔn)而言，由于子宮肌壁厚度測量部位的微小差異會影響診斷結(jié)果[7，23]。一項(xiàng)比較兩種分類系統(tǒng)的前瞻性試驗(yàn)顯示，子宮肌壁厚度作為一個獨(dú)立的可變參數(shù)，對其測量的差異即使很小也會導(dǎo)致診斷的不一致及可靠性不足[23]。其次，超聲測量會受描記點(diǎn)的設(shè)定及患者月經(jīng)周期的影響。一項(xiàng)動態(tài)超聲監(jiān)測表明，不同月經(jīng)周期中，隨著子宮內(nèi)膜厚度的變化，宮底凹陷厚度呈現(xiàn)周期性的變化。相較于卵泡期，超聲在黃體期的診斷敏感性及特異性更高[24]，這對于超聲診斷的可重復(fù)性提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。再者，對于合并復(fù)雜畸形、盆腔嚴(yán)重粘連、與子宮位置關(guān)系密切的盆腔包塊等，超聲能夠提供的數(shù)據(jù)有限，需要與宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)所提供的形態(tài)學(xué)征象聯(lián)合診斷與鑒別。因此對于合并盆腔疾患尤其不孕患者，行宮腔鏡腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)仍是最佳的選擇，在明確縱隔子宮診斷的同時，可觀察盆腔及輸卵管卵巢情況，并在術(shù)中同時能夠處理，以避免二次手術(shù)。

三維超聲作為定量的非侵入性檢查方式，價格低廉、無創(chuàng)，在縱隔子宮的診治過程中的重要作用已得到公認(rèn)。通過超聲測量，比較子宮畸形程度與生殖結(jié)果的研究可為今后的治療提供重要的依據(jù)。三維超聲技術(shù)的發(fā)展使低風(fēng)險(xiǎn)人群的無創(chuàng)檢測成為可能，這也促成了可重復(fù)性更高的診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展[25]。由于各研究所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，所得結(jié)果難以合并分析，尤其在建立良好的評估系統(tǒng)以關(guān)聯(lián)預(yù)測患者的生殖預(yù)后方面。因此，采用超聲測量提供的統(tǒng)一量化標(biāo)準(zhǔn)可提高不同國家和地區(qū)研究的可比性，具有重要的循證醫(yī)學(xué)價值[26]。

4 超聲監(jiān)護(hù)宮腔鏡縱隔子宮矯形術(shù)的應(yīng)用

超聲監(jiān)護(hù)可在顯示子宮外部形態(tài)同時，顯示宮腔內(nèi)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，同時直觀地了解宮腔鏡在宮腔內(nèi)操作過程及手術(shù)切割程度，及時監(jiān)測子宮壁厚度尤其是宮底縱隔切開部位的子宮壁受損程度，以減少子宮穿孔并發(fā)癥及術(shù)后子宮底部肌層過薄的發(fā)生，同時可有效縮短手術(shù)時間，已成為宮腔鏡縱隔子宮矯形術(shù)的首選監(jiān)護(hù)方式。值得注意的是，超聲監(jiān)護(hù)對于手術(shù)終止時機(jī)的把握，可以提供精準(zhǔn)依據(jù)，以保證完全切除子宮縱隔同時避免損傷子宮肌層。ESHRE/ESGE提出，子宮縱隔切除完全的標(biāo)準(zhǔn)為子宮底部肌層的厚度恢復(fù)至正常子宮肌壁的厚度，而不必追求宮腔形態(tài)是否恢復(fù)為倒三角形，尤其對于雙宮體縱隔子宮這種特殊類型，可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，同時提高患者術(shù)后的妊娠率和活產(chǎn)率[5,27]。因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)縱隔子宮矯形術(shù)中超聲監(jiān)護(hù)的重要性，可將宮底中線處的肌層厚度作為手術(shù)終止的參照指標(biāo)，并結(jié)合宮腔鏡縱隔組織為灰白色、缺少血管的致密組織這一形態(tài)特征來綜合判斷縱隔是否切除完全。重要的是，超聲監(jiān)測無創(chuàng)、安全，其本身不增加手術(shù)的并發(fā)癥[28-29]。

目前臨床常規(guī)使用的為經(jīng)腹超聲監(jiān)護(hù)，但其分辨率較經(jīng)陰超聲差，尤其肥胖患者，其腹壁回聲易干擾聲像圖的判別。經(jīng)陰超聲可避免皮下組織的干擾，并采用高頻探頭，清晰地顯示子宮內(nèi)外部形態(tài)。但宮腔鏡操作的實(shí)施使術(shù)中經(jīng)陰超聲的監(jiān)護(hù)難以操作，經(jīng)陰道超聲探頭和宮腔鏡的交替勢必延長手術(shù)時間，增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)此，有學(xué)者提出經(jīng)直腸超聲檢查可能是一種潛在的替代方法，國外學(xué)者Ludwin A等[30]首次嘗試將經(jīng)直腸超聲監(jiān)護(hù)用于子宮縱隔手術(shù)中安全性及有效性的探索，通過對45例患者行前瞻性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)在縱隔完全切除的同時，并未增加子宮穿孔的發(fā)生率，初步顯示了經(jīng)直腸超聲監(jiān)護(hù)的可行性[31]。國內(nèi)學(xué)者周麗萍等[32]發(fā)明了一體化彩色多普勒超聲宮腔鏡系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)不通過更換內(nèi)鏡情況下，直接啟動超聲模塊進(jìn)行手術(shù)監(jiān)護(hù)，有效提高了子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤等導(dǎo)致異常子宮出血的病因診斷準(zhǔn)確性，減少宮內(nèi)病變的漏診率，雖尚未應(yīng)用于縱隔子宮的診治，但具有良好的潛在應(yīng)用價值。

綜上，超聲影像學(xué)在縱隔子宮的診斷和治療中的作用至關(guān)重要。三維超聲及新進(jìn)技術(shù)應(yīng)用診斷縱隔子宮的準(zhǔn)確度接近于宮腔鏡腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，同時超聲監(jiān)護(hù)縱隔子宮手術(shù)治療安全、可行，有效性亦得到驗(yàn)證。宮腔底部正中切跡深度或可作為診斷縱隔子宮并預(yù)測生殖預(yù)后的主要指標(biāo)。目前，關(guān)于縱隔子宮的精準(zhǔn)診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需進(jìn)一步結(jié)合臨床預(yù)后進(jìn)行前瞻性的研究來證明。