35歲及以下患者子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)后復(fù)發(fā)因素分析

林凱璇，郭紅玉，張 秦

0 引 言

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps，EPs)是女性常見的婦科疾病，表現(xiàn)為局部內(nèi)膜組織(包含內(nèi)膜腺體、間質(zhì)和血管)過度增殖，形成有蒂或無蒂的宮腔贅生物。EPs主要臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、不孕癥等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生命健康[1-2]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，EPs患病率為7.8%～34.9%，育齡期至絕經(jīng)后女性，均為EPs高發(fā)人群，是危害女性健康的重要疾病[3]。隨著現(xiàn)代人晚婚晚育、健康意識增加和超聲水平的提高，EPs的檢出率逐漸升高，引起了臨床高度關(guān)注[4]。宮腔鏡手術(shù)為治療EPs有效方式，損傷性小、術(shù)中操作簡單、息肉切除效果佳為其優(yōu)點，亦逐漸成為EPs治療的首選術(shù)式[5-6]。但患者在術(shù)后依舊有復(fù)發(fā)可能性，且一旦復(fù)發(fā)，需再次進(jìn)行手術(shù)治療，對患者身心健康、生活質(zhì)量均存在一定負(fù)面影響；且術(shù)后復(fù)發(fā)患者生育能力亦受到影響，臨床需提高對EPs術(shù)后復(fù)發(fā)的重視[7-8]。隨著生育政策的放開及現(xiàn)代生活模式的改變，平均生育年齡普遍推遲，35歲及以下的女性成為生育主力軍[9]。本研究通過回顧性分析年齡在35歲及以下行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)治療的患者一般資料，探討育齡期EPs復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，以期為該年齡段EPs患者提供個性化治療及術(shù)后隨訪干預(yù)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2017年12月江蘇省中醫(yī)院婦科收治的117例經(jīng)病理證實的≤35歲EPs患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤35歲；②嚴(yán)格符合EPs手術(shù)指征；③我院進(jìn)行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)(trans-cervical resection of polyps，TCRP)，術(shù)后病理診斷明確；④除外子宮惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后失訪；②術(shù)后無法判斷是否有殘留及復(fù)發(fā)；③合并惡性腫瘤。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終入選病例共113例，依據(jù)患者術(shù)后是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組(n=20)及未復(fù)發(fā)組(n=93)。其中復(fù)發(fā)組年齡28～35歲，平均(33.24±1.51)歲；未復(fù)發(fā)組年齡29～35歲，平均(33.60±1.71)歲。2組患者年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后3個月經(jīng)周期以上新發(fā)現(xiàn)的宮腔占位，經(jīng)超聲、CT、MRI或手術(shù)證實，且術(shù)后至EPs復(fù)發(fā)之前至少1次影像學(xué)評估為陰性，否則為殘留[10]。

1.3研究方法記錄患者病歷資料，包括初潮年齡、臨床癥狀(是否有月經(jīng)間期出血、經(jīng)期延長、月經(jīng)量過多、不孕、白帶增多等癥狀)、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、術(shù)前治療、息肉大小、息肉類型、合并婦科良性疾病(合并盆腔炎、合并子宮肌瘤、合并多囊卵巢綜合征)、術(shù)后避孕藥治療。

1.4隨訪通過復(fù)查或電話隨訪，記錄患者術(shù)后一般情況，相關(guān)癥狀，受孕情況以及息肉殘留或復(fù)發(fā)時間。隨訪期為手術(shù)結(jié)束后至少24個月，所有患者隨訪至2020年12月。

2 結(jié) 果

2.1 影響EPs患者術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析本組113例患者中， 20例患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為17.7%。2組患者初潮年齡、臨床癥狀、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、術(shù)前治療、息肉大小、合并盆腔粘連、合并子宮肌瘤、合并子宮內(nèi)膜異位癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組息肉類型與術(shù)后孕激素治療比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表 1 影響 EPs患者術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

2.2影響 EPs術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析將以上單因素按照表2進(jìn)行賦值，并行l(wèi)ogistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，息肉多發(fā)與術(shù)后未使用孕激素治療是影響 EPs術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，見表2、表3。

表 2 Logistic回歸賦值方法

表 3 影響 EPs術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

2.3預(yù)測模型構(gòu)建ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合息肉類型與術(shù)后孕激素治療的預(yù)測模型對于EPs患者術(shù)后復(fù)發(fā)中的預(yù)測敏感度為85.46%、特異度為76.39%，AUC為0.731，見表4。

表 4 不同預(yù)測模型效能比較

3 討 論

子宮內(nèi)膜的正常生長發(fā)育周期與雌孕激素密切相關(guān)。雌、孕激素及其受體失衡可導(dǎo)致EPs的發(fā)生[11]。絕大多數(shù)Eps是良性病變，且有25%的息肉可自發(fā)消退，尤其<10mm的息肉消退率更高。因此，無癥狀的小息肉患者是可以通過定期復(fù)查隨訪的[12]。更多的患者因出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血或不孕癥就診而發(fā)現(xiàn)EPs。大多數(shù)有癥狀的Eps表現(xiàn)為異常子宮出血(abnormal uterus bleeding， AUB)，即AUB-P，在高達(dá)40%的絕經(jīng)前出血的女性中發(fā)現(xiàn)了Eps存在[13]。除此之外，不育女性中，EPs的患病率似乎有所增加：在一項包括1000名計劃進(jìn)行體外受精的不孕癥女性的大型前瞻性試驗中，發(fā)現(xiàn)EPs的患病率為32%[14]。不孕婦女EPs的高患病率表明EPs的存在與不孕之間存在因果關(guān)系。因此，臨床逐漸提高對EPs的關(guān)注度[15]。EPs單純的藥物療效并不理想。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，TCRP成了治療的首選。尤其對于年輕且具有生育要求的女性而言，宮腔鏡直視下切除病灶，除了能有效改善出血癥狀，不產(chǎn)生宮腔黏連，而且可有效恢復(fù)生殖能力，然而，由于EPs的生物特性，術(shù)后復(fù)發(fā)并不少見[16]。

關(guān)于EPs復(fù)發(fā)，本研究中，多發(fā)性EPs是復(fù)發(fā)的獨立危險因素，分析可能是因為EPs宮腔周圍過度生長，高數(shù)量的EPs構(gòu)成一個明顯的高風(fēng)險亞群，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。因此在臨床治療中，應(yīng)充分告知多發(fā)EPs患者，術(shù)后復(fù)發(fā)頻率，并指導(dǎo)有受孕需求的女性在術(shù)后盡快懷孕，無懷孕需求者，在術(shù)后則需口服含孕激素的避孕藥或含孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器進(jìn)行預(yù)防性治療[17]。以往研究提出，合并婦科疾病，多會加重對患者子宮內(nèi)膜的炎癥損傷，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)激素水平紊亂，進(jìn)一步增加EPs復(fù)發(fā)風(fēng)險[18-19]；但本研究中尚未發(fā)現(xiàn)合并其他婦科疾病對EPs術(shù)后復(fù)發(fā)的影響，可能與研究樣本量較少有關(guān)，因此后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大研究樣本量進(jìn)行驗證?，F(xiàn)在基本認(rèn)為，很多子宮良性疾病包括EPs、子宮平滑肌瘤和子宮腺肌病的發(fā)生跟激素水平失衡有關(guān)。EPs的發(fā)病機(jī)理和確切病因其實尚不明確，但現(xiàn)在較為認(rèn)可其發(fā)生跟激素有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，EPs中雌激素受體表達(dá)增加，而孕激素受體表達(dá)下降[20]。由于雌激素和孕激素是維持正常子宮內(nèi)膜增殖與凋亡平衡的重要調(diào)節(jié)因子，使用具有高抗雌激素活性的孕激素以及口服避孕藥可能對EPs的發(fā)展具有保護(hù)作用，因此在臨床運用中，常用孕激素和避孕藥來治療EPs[21]。研究證明，宮腔鏡后孕激素療法治療EPs具有良好的臨床效果，可有效預(yù)防復(fù)發(fā)，降低血紅蛋白水平，減少子宮內(nèi)膜厚度，可能是因為孕激素可在一定程度上誘導(dǎo)雌激素作用增殖的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，并調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸反饋機(jī)制，抑制子宮內(nèi)膜生長，并促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，進(jìn)一步改善月經(jīng)、減少息肉復(fù)發(fā)[22]。對于短時間內(nèi)沒有生育要求的女性，選擇放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)膜保護(hù)，是用來預(yù)防EPs復(fù)發(fā)的治療手段[23]。另外本研究中還發(fā)現(xiàn)術(shù)后未使用孕激素治療是影響35歲及以下 EPs術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，提示臨床針對無生育需求者，可選擇選擇孕激素、避孕藥或左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)降低EPs術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險；而對于有生育需求的婦女應(yīng)給予合理激素治療方案，降低術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究中將息肉多發(fā)、術(shù)后未使用孕激素治療代入logistic預(yù)測模型中發(fā)現(xiàn)，上述因素在EPs患者術(shù)后復(fù)發(fā)中的預(yù)測效能較佳，提示臨床可對以上因素進(jìn)行監(jiān)測，并為EPs患者術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測，為臨床降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險提供客觀依據(jù)。

綜上所述，多發(fā)性EPs可能是≤35歲EPs術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。對于有生育要求的患者，應(yīng)建議其盡早完成生育。如短時間內(nèi)無生育要求，TCRP術(shù)后應(yīng)該選擇孕激素、含孕激素避孕藥、左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)預(yù)防復(fù)發(fā)。針對合并婦科疾病者，需及早進(jìn)行治療干預(yù)，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。未來仍需擴(kuò)大樣本量、延長隨診時間、進(jìn)行前瞻的隊列研究等，以進(jìn)一步明確影響≤35歲EPs患者TCRP術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，從而更好地評估復(fù)發(fā)風(fēng)險，指導(dǎo)患者生育時機(jī)及治療方式選擇。