交鎖髓內釘與外固定支架在四肢骨折治療中的應用效果及對并發(fā)癥發(fā)生率的影響

袁凱平 蕭艷珊 謝廣中 梅林軍 楊業(yè)輝

( 1 東莞市厚街醫(yī)院骨三科, 廣東 東莞 523945 ; 2 東莞市厚街鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心新塘社區(qū))

四肢骨折作為骨科常見疾病,患者會出現功能障礙、疼痛、畸形、腫脹等,倘若沒有得到及時且有效的治療[1],就會影響到患者的活動功能,且對患者的生活質量造成嚴重影響。 對于四肢骨折治療上還是有一定的難度,需要為患者選擇牢固、且輕便又不會影響骨折愈合的固定物[2]。 鋼板內固定術雖然可以將骨折復位,但其手術時間相對較長,并且較大的手術切口還會遺留瘢痕,影響美觀。 為確保固定效果,術中使用的鋼板都較厚,這很容易刺激周圍軟組織。因此,在鋼板固定時要盡可能遠離關節(jié),避免影響健康關節(jié)的活動度。 此外,鋼板固定后的骨折端雖然不會發(fā)生移位,但其會影響到骨折愈合速度,甚至發(fā)生不愈合情況,這些都是手術需要考慮的問題。 帶鎖髓內釘是一種新型的微創(chuàng)技術,其是由連接架、髓內釘、定位架等構成的帶鎖固定裝置,髓內釘遠端含有的前后方向釘孔可牢固的固定骨折端,并且該裝置還能糾正患處肢體生理長度,避免愈合畸形情況發(fā)生。 此外,帶鎖髓內釘能避免對患者骨折處軟組織造成的進一步損傷,這可改善骨折處血運情況,從而加速骨折端的快速愈合。 為此本文將我院2017年5 月-2020 年5 月就診的40 例四肢骨折患者納入研究,評定治療四肢骨折患者采用交鎖髓內釘與外固定支架治療的臨床效果,以及對患者術后并發(fā)癥的影響,現報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取我院2017 年5 月-2020 年5月治療的四肢骨折患者40 例為研究對象,利用抽簽法進行分組,將其分成觀察組、對照組,各20 例。 其中觀察組男15 例,女性5 例,年齡20 -73 歲,平均年齡為(38.65 ±6.75)歲;骨折原因:墜落受傷8 例,交通事故受傷10 例,意外受傷2 例。 對照組男16 例,女4 例,年齡21 -73 歲,平均年齡為(38.98 ±6.92)歲;骨折原因:墜落受傷7 例,交通事故受傷10 例,意外受傷3 例。 對比2 組患者的男女比例,受傷原因等無差異,P＞0.05,具有可比性。 (1)納入標準:本次研究均已通過醫(yī)院倫理委員會準許;患者及家屬均知情,同意書已簽署;所有的患者經過CT 檢查確診為四肢骨折[3]。 (2)排除標準:手術禁忌證;精神障礙;合并其它骨折等。

2 方法:(1)鎖骨骨折。 鎖骨是連接軀干和上肢的重要骨性支架,在肩峰和胸骨柄之間,以S 形的方式存在。 鎖骨處于比較表淺的皮下位置,在受到外力作用下,很容易發(fā)生骨折的情況。 鎖骨骨折在全身骨折中,能達到5% -10%,一般以青壯年、兒童比較多見。 此種骨折的癥狀主要是畸形或壓痛、皮下瘀血、局部腫脹,在畸形位置可觸及移位骨折斷端。如果骨折移位出現重疊的情況,將會縮短胸骨柄和肩峰之間的距離。 骨折后,患側肢體功能將會受到影響,肩部下垂,上臂緊貼胸部,不敢活動,需要用健側手臂托扶。 (2)股骨頸骨折。 這種骨折在女性老年患者中最為常見,在跌倒的時候,下肢發(fā)生扭轉,進而受到暴力作用造成的。 這種骨折有幾種類型,例如基底型骨折端血運比較好,愈合也很容易。 經頸型、頭下型股骨頭血液循環(huán)比較容易中斷,因此股骨頭可能出現缺血性壞死,或是發(fā)生骨折不易愈合的情況。 此類骨折的癥狀主要是,髖關節(jié)壓痛,大轉子明顯突出,患肢縮短或外旋,叩擊軸位有明顯陣痛。 不過,嵌插骨折的患者,仍然可以行走。 由于此類骨折患者普遍是老年人,需要長時間臥床,所以可能發(fā)生泌尿系統(tǒng)疾病、墜積性肺炎、壓力性損傷等癥狀,需要加以注意。 (3)股骨干骨折。 此類骨折在青壯年中最為常見,主要是受到了強大的直接暴力或間接暴力造成的。 其癥狀主要是畸形,如上1/3 的骨折,可發(fā)生近折端外展、外旋、屈曲,遠折端向內、向后、向上。 中1/3 骨折,根據暴力方向骨折端移位有所不同。 下1/3 骨折,近折端會內收向前移動,遠折端會向后移動,同時容易存在坐骨神經、股動脈損傷。 此外,還容易發(fā)生出血的癥狀,可能超過500 -1000ml,甚至引起休克。 (4)脛腓骨骨折。 青壯年和兒童都容易發(fā)生這種骨折,主要是受到暴力直接作用而發(fā)生。 脛骨前側與皮膚緊貼,可能發(fā)生開放性骨折。 癥狀主要是畸形、反?；顒拥取?如果是脛骨上1/3 骨折,下骨折端會向上移動,對股動脈產生壓迫,進而引起小腿壞疽、缺血等。 中1/3 骨折,容易引起骨筋膜室綜合征。 下1/3 骨折,血運情況會受到影響,可能出現骨折愈合延遲或不愈合的癥狀。如果是腓骨頸骨折,還容易合并腓總神經損傷的癥狀。 (5)肱骨踝上骨折。 此類骨折在5 -12 歲兒童中比較常見,以伸直型為主,一般是因為在跌倒的時候手掌著地,暴力作用向上傳導而造成骨折。 此類骨折的癥狀主要是肘部發(fā)生畸形,但肘后三角關系沒有影響。 可能同時出現尺神經、橈神經、正中神經損傷。 如果造成肱動脈受壓或損傷,還會引起前臂肌缺血,表現為橈動脈搏動消失、被動伸指疼痛、麻木、發(fā)涼、蒼白、劇痛等表現。 如果處理不到位,還會出現缺血性肌痙攣的情況。 (6)橈骨遠端骨折。 這種骨折在中老年人中比較常見,且具有骨質疏松更容易發(fā)生。 在跌倒時前臂旋轉,腕關節(jié)背伸,手掌著地,暴力作用向上傳導而造成的。 其癥狀主要是骨折遠端移位到橈側或背側,側面表現為餐叉樣畸形、正面表現為槍刺刀樣畸形。 對照組實施外固定支架治療。 先對已確定的骨折區(qū)域進行全面的消毒,之后再進行清創(chuàng),完成以上操作,開展連續(xù)性硬膜外麻醉,麻醉完成之后,在骨折位置中心向外側以弧形方式切開,確保骨折能夠完全的顯露[4],進行牽引復位并固定之后,在骨折較遠端和較近端進行鉆孔,并放置外固定支架,在鉆孔的位置放置螺釘,確定好對位對線之后,擰入螺母,并對骨折端加壓,讓骨組織以及支架能夠形成較為穩(wěn)定的整體,之后再進行逐層的切口縫合。 觀察組實施交鎖髓內釘治療[5]。 同樣進行連續(xù)性硬膜外麻醉,患者需要保持仰臥體位,需在正式手術之前進行CT 檢查,以便了解骨折情況,全麻術后將長3 -5cm 左右的手術切口作于髕腱內側緣,切開皮膚淺筋膜,縱行切開髕韌帶,顯露脛骨結節(jié)上方。 在脛骨結節(jié)上方做三角錐開口,用軟鉆入,使用導針穿過近折端,進入到遠折端。 使用C 型臂確定導針在整個髓腔之內,并進行擴髓,之后打入髓內針,打入時要求復位、對位對線良好。 如果沒辦法達到良好復位,需要切開骨折斷端處對局部進行復位,打入髓內針后用C 型臂確定進入深度,滿意后糾正旋轉移位以及分離移位,鎖遠端鎖釘,最后鎖近端鎖釘,再使用C 型臂確定整個力線恢復良好,沖洗并縫合傷口,利用瞄準器將兩端鎖定,將手術視野徹底的清洗再關閉切口,同時置引流片。 術畢。 2 組患者及早行康復訓練。 術后24 小時即可囑患者適度鍛煉股四頭肌,以促進肌肉伸屈功能恢復,每天2次,每次20 分鐘左右,有報告表明,術后盡早行功能鍛煉可以有效預防骨質疏松發(fā)生,并對關節(jié)粘連和廢用性肌肉萎縮等并發(fā)癥起到良好的預防作用。 出院后定期復查,視骨痂生長情況決定完全負重時間。所以,患者需要按照醫(yī)囑進行康復訓練,促進功能盡快康復。

3 觀察指標:(1)對比以及記錄2 組臨床治療總有效率。 治療之后,患者的臨床癥狀均完全消失或者明顯的好轉,進行影像學檢查,骨折已經完全恢復,即可歸為效果顯著;當治療之后,患者還會存在輕微的疼痛情況,且影像學檢查顯示患者的骨折還未完全的恢復,即可歸為有效果;當以上情況,患者均沒有任何改善,病情更為嚴重,即可歸為無效。(2)對比2 組骨折愈合時間、住院時間、術后疼痛評分。 其中采用VAS 評分表進行術后疼痛評分,滿分為10 分,得分越高即說明患者疼痛的情況越嚴重。(3)分析和記錄總并發(fā)癥率。 包含:畸形愈合、切口感染、血管神經損傷。 (4)統(tǒng)計并記錄治療前、治療后患者生活質量水平。 選用SF -36 評分進行評價,共4 個維度(功能、情感、社會、生理),各項均實施百分制評分,得分越高則生活質量越高。

4 統(tǒng)計學方法:將相關數據錄入SPSS 25.0 軟件,計量資料以(±s)表示2 組骨折愈合時間、住院時間、術后疼痛評分,實施t檢驗;計數資料以(n,%)表示2 組治療效果、并發(fā)率,應用卡方(x2)檢驗;以P＜0.05作為數據差異界限,說明數據之間存在統(tǒng)計學意義。

5 結果

5.1 2 組臨床治療總有效率對比:總有效率對比,觀察組高于對照組,P值＜0.05。 見表1。

表1 2 組臨床治療總有效率對比(n,%)

5.2 2 組骨折愈合時間、住院時間、術后疼痛評分對比:骨折愈合時間、住院時間對比,觀察組均短于對照組;觀察組術后疼痛評分低于對照組,組間具有同質性(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組骨折愈合時間、住院時間、術后疼痛評分對比(±s ,分)

表2 2 組骨折愈合時間、住院時間、術后疼痛評分對比(±s ,分)

組別 例數 骨折愈合時間(w)住院時間(d)術后疼痛評分對照組 20 25.30 ±5.00 9.73 ±1.76 6.65 ±1.48觀察組 20 16.52 ±3.21 5.00 ±1.30 3.62 ±1.10 t - 6.6084 9.6675 7.3484 P - 0.0001 0.0001 0.0001

5.3 2 組總并發(fā)癥發(fā)生率對比:觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,組間對比具有同質性(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組總并發(fā)癥發(fā)生率對比(n,%)

5.4 2 組治療前后生活質量對比:治療前觀察組軀體功能評分為(58.96 ±10.21)分、心理功能評分為(59. 32 ± 9. 21)分、社會功能評分為(56. 68 ±8.55)分、物質生活評分為(60.11 ±10.20)分,與對照組的(59. 23 ± 10. 14)分、(58. 96 ± 8. 92)分、(57.12 ±8.61)分、(61.02 ±10.34)分對比無差異,P＞0.05;治療后,觀察組軀體功能評分為(84.00 ±7.28)分、心理功能評分為(83.01 ±7.55)分、社會功能評分為(82.01 ±8.55)分、物質生活評分為(85.54±8.23)分,顯著高于對照組的(71.36 ±8.01)分、(70.40 ±8. 02)分、(70. 11 ± 9. 55)分、(74. 41 ±9.06)分(P＜0.05)。

討 論

四肢骨折作為骨科中最常見的骨折,其癥狀也是因人和骨折部位而異的,一般來說,四肢骨折的癥狀表現有全身和局部2 種:(1)全身癥狀。 骨折的全身癥狀其一就是休克。 出現這種癥狀的主要原因是因為受傷部位出血較多,這種情況常見于骨盆骨折、股骨骨折、多發(fā)性骨折等處,并且可能有嚴重內臟損傷。 若是出血量較大的骨折,還有可能在血腫吸收時導致患者出現發(fā)熱的癥狀,針對不同部位的骨折,有時需要考慮是否出現感染癥狀。 (2)局部癥狀。一般表現為疼痛、腫脹、功能障礙、瘀斑等情況。 骨折時,部位會出現畸形情況,在正常情況下肢體不能活動的部位,骨折后也能出現不同于正常時的活動,另外,在骨折后,兩骨折端摩擦時可能出現骨擦音或是骨擦感。 以上癥狀并不是所有部位骨折都會出現,沒有出現時也不能完全排除骨折的風險。

當患者出現四肢骨折,就會造成骨塊之間血液供應能力出現異常,無法正常的供應,且還容易被破壞,骨折愈合時間更長。 還需要長時間的穩(wěn)定固定,所以為患者提供適合的治療方案對于病情的恢復和骨折愈合有著重要意義[6]。 臨床過往會采用外固定支架進行治療,四肢骨折的方式就是外固定支架,該種方式具有手術時間短,創(chuàng)傷性少等優(yōu)勢,但是這種方式手術需暴露的部位多,感染概率高,會損傷骨折處骨膜和四周組織,骨折愈合不理想。 因此也不利于患者治療后肢體功能的恢復。 目前交鎖髓內釘在治療四肢骨折方面得到了廣泛的應用,主要原因是由于該種方式能夠保持固定的穩(wěn)定性,而且還能夠促進骨折的進一步愈合。 另外,兩端同時固定還可以避免骨折移位的情況,患者結合早期功能訓練能夠進一步降低并發(fā)癥,縮短整體的恢復時間。 隨著研究的深入,發(fā)現交鎖髓內釘固定更為理想,交鎖髓內釘作為新型的內固定方式,可以選擇軸向固定,保留肢體原有的長度,還能控制肢體的旋轉,穩(wěn)定骨折端,有利于骨痂的形成,加快骨折愈合的速度,促使骨折活動功能恢復正常,另外采用交鎖髓內釘治療可對生理應力進行傳導,遵守了生物學的固定原則,對骨折端的血運造成的影響比較小[7],固定效果更佳,術后對于血管神經的損傷較少,在早期盡快的開展功能康復訓練,有利于骨折愈合,預后效果理想。本次研究證實,觀察組總有效率高于對照組;觀察組骨折愈合時間、住院時間均短于對照組;觀察組術后疼痛評分低于對照組;觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)治療前,觀察組與對照組生活質量對比無差異,P＞0.05;觀察組治療后生活質量水平均高于對照組(P＜0.05)。其說明了采用交鎖髓內釘進行治療,能夠減少術后的疼痛以及并發(fā)癥的產生,臨床效果顯著。 該結論和聶磊[8-10]等學者所得結論一致。該文分為觀察組和對照組,觀察組實施交鎖髓內釘進行治療,對照組實施外固定支架進行治療,分析2 組患者的治療優(yōu)良率、并發(fā)癥的發(fā)生率、疼痛情況與住院時間。 結果觀察組各項指標均比對照組理想,組間比較差異顯著(P＜0.05),得出結論,采用交鎖髓內釘治療四肢骨折更有利于病情的改善,并發(fā)癥、術后疼痛少,也縮短了住院時間,臨床效果顯著。 其認為,交鎖髓內釘與外固定支架在四肢骨折治療中的應用效果均較高,相比之下,交鎖髓內釘的整體質量效果要更高一點,而且安全性也比較高,患者的并發(fā)癥發(fā)生率較低。 究其原因在于,交鎖髓內釘治療模式,這種治療方式能夠打散髓內釘、受損骨間應力,改善髓內釘負荷,而且這種治療方式,不需要剝離骨膜、軟組織,能夠有效的保證骨膜完整性以及連續(xù)性,利于保護局部血液循環(huán),促使骨折愈合。 此外,髓內釘通過彈性應力方式和病人局部骨組織接觸,能夠保持一定強度,具備彈性較好的優(yōu)勢,促進骨折愈合。

綜上所述,在四肢骨折治療中應用交鎖髓內釘效果優(yōu)于外固定支架,穩(wěn)定性更高,提高了整體治療效果,降低了并發(fā)癥,縮短了患者住院時間,有助于患者盡快恢復健康,值得臨床上大范圍的推廣和應用。