手術(shù)室積極保溫護理對人工股骨頭置換術(shù)患者體溫波動及凝血功能的影響

趙 晴

( 宜豐縣人民醫(yī)院手術(shù)室, 江西 宜豐 336300 )

人工股骨頭置換術(shù)是臨床上針對股骨頸骨折的主要手術(shù)治療手段,但其治療對象多為中老年人群,手術(shù)期間風險通常較高[1]。 并且由于術(shù)中皮膚暴露、創(chuàng)傷應激、機體功能無法正常運行等因素影響,患者體溫會出現(xiàn)明顯波動的情況[2],加之中老年患者免疫力較弱,機體體溫調(diào)節(jié)功能更易受到影響,進而發(fā)生低體溫情況。 不僅增加手術(shù)風險,更可能會引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,延緩術(shù)后恢復進程[3],因此合理有效的圍術(shù)期護理干預尤為關(guān)鍵。 而手術(shù)室積極保溫護理通過一系列保溫操作,避免患者體內(nèi)熱量流失,讓其在手術(shù)期間均處于恒溫狀態(tài),維持其正常生理代謝功能[4]。 基于此,本研究旨在探討手術(shù)室積極保溫護理干預對人工股骨頭置換術(shù)患者術(shù)中體溫波動及術(shù)后凝血情況的影響,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取我院2019 年2 月-2021 年1月因股骨頸骨折進行人工股骨頭置換術(shù)的患者67例,采取隨機數(shù)表完全隨機分組法將其分為觀察組與對照組,對照組33 例,觀察組34 例。 (1)納入標準:①2 組患者均明確診斷股骨頸骨折[5],擬進行人工股骨頭置換術(shù);②術(shù)前體溫范圍在36℃-37℃之間;③入組前均明確告知2 組患者及其家屬,并簽署知情同意書。 (2)排除標準:①神志異常不能配合手術(shù)者;②患有嚴重心、肝、腎等疾病或免疫力低下不能耐受手術(shù)者;③凝血功能障礙者;④患有甲亢等影響代謝及體溫疾病者。 對照組男性18 例,女性15例;年齡58 -79 歲,平均年齡為(68.12 ±3.24)歲;骨折原因:交通事故9 例,跌倒18 例,墜落6 例;Garden 分型:Ⅰ-Ⅱ型14 例,Ⅲ-Ⅳ型19 例。 觀察組男性19 例,女性15 例;年齡57 -76 歲,平均年齡為(66.86 ±2.85)歲;骨折原因:交通事故10 例,跌倒19 例,墜落5 例;Garden 分型:Ⅰ-Ⅱ型16 例,Ⅲ-Ⅳ型18 例。 2 組疾病類型、原因等一般情況對比差異較小(P＞0.05),具有可比性。

2 方法:2 組患者均于術(shù)前進行疾病及治療方法相關(guān)知識教育,消除不安,以避免術(shù)中應激。 對照組施加術(shù)中常規(guī)護理,包括配合并協(xié)助手術(shù)醫(yī)師進行手術(shù)操作、密切監(jiān)測患者心率、血壓等生命體征、嚴格無菌化管理等;并在術(shù)后做好疼痛護理、并發(fā)癥護理、飲食護理等,患者若發(fā)生持續(xù)疼痛的情況,需遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。 觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用手術(shù)室積極保溫護理:⑴根據(jù)以往對手術(shù)室患者的研究和臨床經(jīng)驗,分析手術(shù)室發(fā)生低體溫的原因。 其中包括:①手術(shù)室環(huán)境。 由于人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)時間較長,外科醫(yī)師在手術(shù)過程中手術(shù)壓力較大,極易疲憊出汗,需要較低的室溫以求舒適,故易造成室溫過低,使患者體溫下降。 ②皮膚保暖作用散失。手術(shù)過程期間,需對皮膚進行消毒處理,裸露皮膚面積較大,并且長時間暴露在外,極易造成熱量丟失。③麻醉劑使用。 手術(shù)期間所有使用的麻醉劑都會使患者器官代謝功能減弱,麻醉劑在麻醉期間還具有擴張血管、抑制體溫調(diào)節(jié)的作用;若麻醉時采用機械通氣還會吸入干冷氣體,引起體溫下降。 ④輸液輸血。 手術(shù)期間,患者需由靜脈輸液大量液體和血液,易對患者體液造成冷稀釋,引起患者體溫下降。 ⑵查找關(guān)于體溫對手術(shù)患者的影響相關(guān)文獻,明確低體溫對患者操作的危害。 其中包括:①影響機體代謝。 低體溫可導致靜脈淤滯和局部組織氧供減少,引起深靜脈血栓形成;還會使肺血管對缺氧的反應性降低,導致缺氧加重;并且當患者核心體溫降低0.5℃-1.0℃時,還會引起寒顫,增加呼吸氧耗和二氧化碳生成,使患者機體產(chǎn)生應激反應,造成心輸出量增加、心動過速等變化。 ②影響凝血功能。 低體溫可使血流循環(huán)速度減慢,血中血小板數(shù)減少,降低患者血小板功能和凝血因子活性,使血細胞聚集度升高,纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活,引起凝血。 ③影響免疫功能。 低體溫會抑制中性粒細胞的氧化殺傷作用,減少多核白細胞向感染部位移動,降低其免疫功能,增加術(shù)后感染的發(fā)生。 ④影響神經(jīng)系統(tǒng)。 低體溫會使中樞神經(jīng)系統(tǒng)變遲鈍,影響機體識別和運動功能,減少機體代謝;并且低體溫還會影響體溫調(diào)節(jié)中樞,造成體溫調(diào)節(jié)中樞誤判,使其無法穩(wěn)定核心溫度。⑶根據(jù)以上分析所得,確定手術(shù)室積極保溫護理干預相關(guān)措施。 ①術(shù)前30 分鐘體溫干預:術(shù)前將手術(shù)室溫度調(diào)整為24℃-26℃,手術(shù)開始后可根據(jù)患者和手術(shù)醫(yī)師具體情況,適量降低溫度,以保證手術(shù)正常進行,若手術(shù)時期為冬季,可做相應調(diào)高至26℃-28℃;調(diào)整手術(shù)室濕度為40% -60%,將空氣加濕加熱,便于患者吸入。 ②術(shù)中體溫干預:可采用加熱毯、壓力氣體加溫蓋被等對手術(shù)床、推床加溫,非手術(shù)區(qū)域可使用棉被覆蓋;將醫(yī)用加熱毯置于手術(shù)臺,設(shè)置溫度為36℃-38℃,其上鋪床單,避免加熱毯直接與患者接觸導致燙傷,直至患者手術(shù)完畢送至病房后關(guān)閉。 ③手術(shù)輸液:使用恒溫加熱器、溫箱或血液制品加溫器等加溫設(shè)備,對術(shù)中靜脈輸注所用液體均預熱至36℃-37℃后,再輸入患者體內(nèi),注意會因溫度影響藥效的藥物除外。 ④術(shù)中體溫檢測:術(shù)中采用多功能監(jiān)護儀對患者鼻咽溫度進行監(jiān)測,監(jiān)測到患者體溫低于36℃時將加熱毯溫度上調(diào)2℃-3℃直至體溫回升。 注意事項:在不對手術(shù)操作造成影響的前提下,盡量減少患者身體暴露,以減少熱量散失;若出現(xiàn)失血性休克患者或體溫低于正常范圍時,需立即進行相應復溫治療。

3 觀察指標:(1)記錄并對比2 組患者術(shù)中體溫波動及術(shù)中低體溫發(fā)生率。 利用無線體溫監(jiān)護儀持續(xù)觀察鼻咽溫度,記錄時間點包括麻醉后即刻(T0)、麻醉后0.5 小時(T1) 、麻醉后1 小時(T2)、術(shù)畢前即刻(T3),并設(shè)置36℃為臨界點,低于此溫度即為低體溫。 (2)檢測2 組患者術(shù)前及術(shù)后24 小時凝血功能。 2 組患者均于術(shù)前及術(shù)后采集靜脈血5ml,使用低溫高速離心機將樣本在4℃,3000rpm 條件下離心15 分鐘,提取上清液并置于-20℃恒溫冰箱中,采用全自動凝血檢測儀檢測患者凝血相關(guān)指標,包括凝血酶時間(TT)、部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)。 (3)統(tǒng)計術(shù)后3 天內(nèi)2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 包括心律失常、寒顫、術(shù)后感染等。

4 統(tǒng)計學方法:本研究所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)對比分析均采用SPSS 22.0 軟件來完成。 其中體溫等計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗;低體溫發(fā)生情況、并發(fā)癥情況等計數(shù)資料采用(n,%)表示,采用x2檢驗,P＜0.05即表示差異具有統(tǒng)計學意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組患者術(shù)中體溫波動及低體溫發(fā)生情況比較: T1、T2、T3時,觀察組體溫較T0無明顯變化(P＞0.05),對照組體溫較T0明顯下降(P＜0.05),且觀察組各時間點體溫均明顯高于同期對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 觀察組低體溫發(fā)生率為5. 88% (2/34),明顯低于對照組的27. 27%(9/33),差異具有統(tǒng)計學意義(x2= 5. 584,P=0.018)。 見表1。

表1 2 組患者術(shù)中體溫波動比較(±s,℃)

表1 2 組患者術(shù)中體溫波動比較(±s,℃)

注:*與同組T0相比P ＜0.05

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3觀察組 34 36.73 ±0.86 36.42 ±0.81 36.57 ±0.64 36.47 ±0.77對照組 33 36.34 ±0.64 35.87 ±1.24* 36.12 ±0.56* 35.92 ±0.68*t-2.101 3.307 3.059 3.096 P -0.039 0.001 0.003 0.002

5.2 2 組患者凝血功能變化比較:術(shù)后24 小時,觀察組患者TT、APTT、PT、FIB 水平較術(shù)前變化均不明顯(P＞0.05),且TT、APTT、PT 顯著低于同時間對照組,FIB 顯著高于同時間對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患者凝血功能變化比較(±s)

表2 2 組患者凝血功能變化比較(±s)

組別 例數(shù) 時間 TT(s) APTT(s) PT(s) FIB(g/L)觀察組 34 術(shù)前 27.63 ±1.35 26.38 ±2.34 13.54 ±0.87 2.79 ±0.77-術(shù)后 27.96 ±1.21 27.42 ±2.13 14.12 ±1.65 2.54 ±0.69 t-1.061 1.916 1.813 1.410 P -＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05對照組 33 術(shù)前 27.15 ±1.68 26.96 ±1.34 13.33 ±0.68 2.76 ±0.86-術(shù)后 28.87 ±1.35 28.86 ±2.31 15.14 ±1.23 2.05 ±0.81 t-4.585 4.087 7.398 3.452 P-＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t組間 - 2.907 2.654 2.862 2.668 P組間 - 0.005 0.009 0.006 0.009

5.3 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較:術(shù)后3天,觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

討 論

針對目前日益增多的中老年人群髖部骨折、損傷等疾病,人工股骨頭置換術(shù)由于其術(shù)后活動影響較小、恢復相對較快、下床早等優(yōu)點,被廣泛應用于臨床[6]。 與此同時,中老年人群由于機體抵抗力較弱,受麻醉、自身體質(zhì)等因素影響,術(shù)中發(fā)生低體溫等的概率相對較高,給臨床護理工作帶來挑戰(zhàn)。

目前,盡管越來越多護理人員已充分認識到術(shù)中保溫護理帶來的積極作用,但由于仍缺乏系統(tǒng)全面的干預措施,加之部分患者體質(zhì)差異,導致常規(guī)術(shù)中保溫護理效果不甚理想[7]。 因此,本研究對常規(guī)護理措施進行相應改進,通過分析手術(shù)過程中低體溫發(fā)生原因,明確低體溫對患者造成的危害,制定調(diào)整手術(shù)室溫度、加用加熱毯、持續(xù)體溫監(jiān)測等相應措施,對患者進行手術(shù)室積極保溫干預。 結(jié)果發(fā)現(xiàn),相較于對照組體溫明顯下降,觀察組手術(shù)期間核心體溫波動平穩(wěn),且各時間點核心體溫均明顯高于對照組。 與此同時,觀察組術(shù)中低體溫情況較對照組也明顯改善,充分證明手術(shù)室積極保溫護理對維持術(shù)中患者體溫恒定、降低術(shù)中低體溫等具有顯著意義,能避免患者體內(nèi)熱量流失,讓其在手術(shù)期間均處于恒溫狀態(tài),降低低體溫對患者產(chǎn)生的影響。 研究表明,手術(shù)過程中,低體溫可使機體各組織器官的代謝率降低,對機體起到一定保護作用。 但隨著患者術(shù)中體溫波動以及低體溫發(fā)生增加,其出現(xiàn)術(shù)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血、凝血異常、術(shù)后感染等并發(fā)癥的概率也逐漸升高,這與患者體溫下降引起的血液內(nèi)血小板、凝血酶等活性降低,纖溶系統(tǒng)被激活從而導致凝血、纖溶系統(tǒng)功能失衡等因素有關(guān)[8]。 在本研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn),對照組術(shù)后24 小時凝血功能明顯低于術(shù)前,而觀察組由于體溫維持更加恒定,其凝血功能相較術(shù)前下降不明顯。 具體分析,在手術(shù)室積極保溫護理干預中,通過調(diào)整室溫,能減少患者室內(nèi)散熱量;而在手術(shù)臺上鋪設(shè)加熱毯,術(shù)中向患者傳遞熱量,能提高患者體表溫度,減少其熱量散失,降低患者體溫波動,確保其血液循環(huán)的正常進行,抑制手術(shù)刺激產(chǎn)生的應激反應,還能維持患者體溫及血小板、凝血酶正常功能,從而改善患者凝血功能[9]。 人體溫度對生理正常代謝影響巨大,恒定的體溫是維持人體各項生理功能正常及身體正常代謝的重要保證[10]。 臨床研究表明在外科手術(shù)治療過程中,在手術(shù)環(huán)境、麻醉、大量輸液等因素作用下,患者機體產(chǎn)熱受抑制,散熱增加,體溫會出現(xiàn)明顯下降的情況,手術(shù)過程中低體溫會導致患者身體寒顫,影響手術(shù)正常進程[11];并且低溫可使肺血管對缺氧的反應性降低,使血流循環(huán)速度減慢,損害機體免疫功能,引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,對手術(shù)效果造成不利影響[12]。本次研究中術(shù)后3 天內(nèi),觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組,其原因可能是手術(shù)室積極保溫護理,通過調(diào)整手術(shù)室溫度、加用加熱毯、持續(xù)體溫監(jiān)測等手段,保護患者核心體溫,使其維持正常氧耗,改善其正常生理代謝和機體免疫功能,進而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,對其預后產(chǎn)生有利影響[13]。

綜上所述,針對人工股骨頭置換術(shù)患者施加手術(shù)室積極保溫護理干預措施,能夠有效維持患者核心體溫,減少低體溫發(fā)生率,維持患者凝血功能,降低術(shù)后并發(fā)癥,對其預后康復有積極意義。