非去極化肌松藥對(duì)眼壓升高的青光眼患者全身麻醉誘導(dǎo)期眼壓的影響

李雙雙，韓園，李文獻(xiàn)，譚放

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科，上海 200031)

青光眼是致盲率較高的一類眼科疾病[1]。在青光眼疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，眼壓不僅是確定診斷、判斷預(yù)后的主要指標(biāo)，也是影響疾病進(jìn)展的重要因素[2]。因此，對(duì)于需在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)的眼壓升高的青光眼患者，在整個(gè)麻醉過(guò)程中，尤其是麻醉誘導(dǎo)階段，如何合理用藥避免此類患者眼壓的劇烈波動(dòng)是麻醉醫(yī)生工作的重要關(guān)注點(diǎn)[3-4]。

常用的全身麻醉藥物、阿片類藥物、去極化肌松藥對(duì)眼壓的影響已有較為一致的研究結(jié)果[5-7]。而非去極化肌松藥對(duì)眼壓的作用尚未形成統(tǒng)一的研究結(jié)論。以往的研究[8-12]表明：不同種類的非去極化肌松藥如羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨對(duì)無(wú)眼疾的正常眼壓患者的眼壓無(wú)明顯的影響。亦有研究[9,13-14]報(bào)道：全身麻醉誘導(dǎo)和維持期間，非去極化肌松藥如羅庫(kù)溴銨、米庫(kù)氯銨、順式阿曲庫(kù)銨可不同程度的降低正?；颊叩难蹓?。非去極化肌松藥對(duì)眼壓的影響尚不明確，而且目前臨床上尚缺乏在眼壓升高的青光眼患者中應(yīng)用不同種類非去極化肌松藥探討其對(duì)眼壓影響的研究。因此，本研究以眼壓升高的青光眼患者為研究對(duì)象，擬探討全身麻醉誘導(dǎo)期3種非去極化肌松藥羅庫(kù)溴銨、順式阿曲庫(kù)銨、米庫(kù)氯銨對(duì)眼壓升高的青光眼患者眼壓的影響情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2017年9月至2019年9月于復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院行青光眼手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期全身麻醉下行青光眼手術(shù)的患者，術(shù)側(cè)眼基礎(chǔ)眼壓＞21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)I～I(xiàn)II級(jí)，年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)側(cè)眼眼科手術(shù)史、外傷史；術(shù)側(cè)眼存在角膜水腫、損傷或凹凸不平導(dǎo)致無(wú)法測(cè)得準(zhǔn)確眼壓；神經(jīng)-肌肉接頭相關(guān)疾病史；正在應(yīng)用或近期應(yīng)用影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的相關(guān)藥物；相關(guān)藥物過(guò)敏史；無(wú)法配合測(cè)量眼壓；拒絕簽署知情同意書。本研究獲得復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者隨機(jī)分為羅庫(kù)溴銨組、順式阿曲庫(kù)銨組和米庫(kù)氯銨組?；颊?、眼科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生對(duì)于分組均不知情。麻醉護(hù)士將每位患者所需的試驗(yàn)藥物(羅庫(kù)溴銨、順式阿曲庫(kù)銨和米庫(kù)氯銨)均稀釋至20 mL以備全身麻醉誘導(dǎo)期使用。

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后行脈搏血氧飽和度、心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測(cè)及肌松監(jiān)測(cè)。術(shù)側(cè)眼采用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液預(yù)先實(shí)施表面麻醉。麻醉誘導(dǎo)過(guò)程采用靶控輸注丙泊酚(血漿濃度在5 μg/mL)的方式，待BIS低于55，三組患者分別靜注肌松藥物(0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨、0.1 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨和0.2 mg/kg米庫(kù)氯銨)。待4個(gè)成串刺激(train of four stimulation，TOF)的比值降為0后，置入可彎曲喉罩并采用壓力控制模式行機(jī)械通氣。麻醉維持過(guò)程采用2.5%～3%七氟烷吸入復(fù)合靜注1.5～2.0 μg/kg芬太尼，術(shù)畢停止七氟烷吸入并靜注丙泊酚(0.5～1.0 mg/kg)后將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉后恢復(fù)室(post anesthesia care unit，PACU)。

1.3 觀察指標(biāo)

于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、鎮(zhèn)靜后(T1)、肌松后(T2)及喉罩置入后(T3)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)由同一位的眼科醫(yī)生采用Tono-Pen AVIA眼壓計(jì)(Reichert公司，美國(guó))連續(xù)2次測(cè)量術(shù)側(cè)眼的眼壓并取平均值作為記錄值。并同時(shí)記錄4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率及平均眼壓。記錄患者恢復(fù)自主呼吸的時(shí)間、喉罩拔除時(shí)間以及符合送出PACU所需時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

根據(jù)主要結(jié)局指標(biāo)給予3種非去極化肌松藥后患者眼壓較給藥前的變化值進(jìn)行樣本量計(jì)算。將前期預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果導(dǎo)入樣本量計(jì)算軟件NCSSPASS，將α設(shè)為0.05，檢驗(yàn)效能設(shè)為0.8，計(jì)算得出每組所需樣本量為39例?？紤]到眼壓計(jì)測(cè)量期間出錯(cuò)等脫落因素的影響，將每組患者的例數(shù)擴(kuò)充至45例。

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。首先對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)對(duì)非正態(tài)分布數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用單因素方差分析對(duì)符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行三組組間比較，多重比較采用Bonferroni方法將顯著性水準(zhǔn)調(diào)整為α'=0.05/3=0.0167。應(yīng)用單因素方差分析評(píng)估組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的差異，多重比較采用Bonferroni方法將顯著性水準(zhǔn)調(diào)整為α'=0.05/6=0.0083。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

將135名符合條件的受試者按照1:1:1的隨機(jī)化比例分配到羅庫(kù)溴銨組、順式阿曲庫(kù)銨組和米庫(kù)氯銨組。其中羅庫(kù)溴銨組有5名患者、順式阿曲庫(kù)銨組有1名患者、米庫(kù)氯銨組有4名患者的數(shù)據(jù)因眼壓計(jì)測(cè)量出錯(cuò)、肌松藥物應(yīng)用出錯(cuò)等因素被剔除。羅庫(kù)溴銨組、順式阿曲庫(kù)銨組和米庫(kù)氯銨組3組患者的性別(P=0.081)、年齡(F=0.142，P=0.868)、ASA分級(jí)(P=0.095)、體重指數(shù)(body mass index，BMI)(F=0.083，P=0.920)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 患者基本資料的比較Table 1 Comparison of basic data among patients

2.2 眼壓的比較

與T0時(shí)間點(diǎn)相比，3組患者在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)青光眼術(shù)側(cè)眼壓均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)；T2時(shí)間點(diǎn)的眼壓與T1時(shí)間點(diǎn)相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.337，P=0.520，P=0.062)；T3時(shí)間點(diǎn)與T1相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004，P=0.007，P＜0.001)；T3時(shí)間點(diǎn)眼壓與T2時(shí)間點(diǎn)相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001，P=0.008，P＜0.001；圖1)。

圖1 三組患者在全身麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中各時(shí)間點(diǎn)眼壓的比較Figure 1 Comparison of intraocular pressure during induction of general anesthesia among the 3 groups

羅庫(kù)溴銨組、順式阿曲庫(kù)銨組、米庫(kù)氯銨組3組患者T2與T1時(shí)間點(diǎn)眼壓的差值(T2-T1)分別為(0.68±4.39)、(0.36±3.72)和(1.27±3.91) mmHg，三組患者變化幅度的組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.353)。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)的比較

羅庫(kù)溴銨組患者T2時(shí)間點(diǎn)心率與T0時(shí)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)；順式阿曲庫(kù)銨組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)心率與T0相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004，P=0.006，P＜0.001)，T3與T1、T2相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)；米庫(kù)氯銨組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)心率與T0時(shí)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，米庫(kù)氯銨組患者T2、T3時(shí)間點(diǎn)與T1心率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001，P=0.004)。羅庫(kù)溴銨組、順式阿曲庫(kù)銨組和米庫(kù)氯銨組3組患者的平均壓在T1、T2時(shí)間點(diǎn)與T0相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，T3與T1、T2相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。羅庫(kù)溴銨組T2時(shí)間點(diǎn)平均壓與T1相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。順式阿曲庫(kù)銨組T3時(shí)間點(diǎn)平均壓與T0相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。米庫(kù)氯銨組T2時(shí)間點(diǎn)平均壓與T1相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001，表2)。

表2 三組患者在全身麻醉誘導(dǎo)各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較Table 2 Comparison of hemodynamic parameters among the 3 groups during general anesthesia induction

2.4 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及復(fù)蘇情況的比較

三組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(F=0.551，P=0.578)、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(F=0.230，P=0.795)、喉罩拔除時(shí)間(F=2.250，P=0.110)及符合出室標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間(F=0.664，P=0.517)組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 三組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及復(fù)蘇情況比較Table 3 Comparison of operation duration and resuscitation indicators among the 3 groups

3 討論

眼壓是決定青光眼患者疾病進(jìn)展甚至預(yù)后的主要因素。在全身麻醉誘導(dǎo)階段，用藥復(fù)雜，且需進(jìn)行面罩輔助通氣、氣管插管、喉罩置入等氣道操作。因此，明確麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中每種藥物及不同操作對(duì)眼壓升高的青光眼患者眼壓的影響對(duì)于維持眼壓的穩(wěn)定至關(guān)重要[3-4]。本研究截取了丙泊酚鎮(zhèn)靜后、肌松后及喉罩置入后3個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，以反應(yīng)眼壓升高的青光眼患者在全身麻醉誘導(dǎo)期間眼壓的變化程度。研究[15]顯示：當(dāng)眼壓下降至＜6.5 mmHg持續(xù)時(shí)間超過(guò)10 d以上時(shí)，可導(dǎo)致低張性黃斑病變，甚至出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)。亦有研究[16-17]表明：青光眼患者眼壓低于5 mmHg存在視力障礙的風(fēng)險(xiǎn)。在整個(gè)全身麻醉誘導(dǎo)期間，患者的眼壓均較基礎(chǔ)值明顯下降，但均未出現(xiàn)低于5 mmHg的情況。因此，全身麻醉誘導(dǎo)并未導(dǎo)致患者的眼壓下降至危險(xiǎn)的臨界值。

不同種類的非去極化肌松藥如羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨對(duì)無(wú)眼疾的正常眼壓患者的眼壓無(wú)明顯影響[8-12]。在全身麻醉誘導(dǎo)和維持期間，非去極化肌松藥如羅庫(kù)溴銨、米庫(kù)氯銨、順式阿曲庫(kù)銨可不同程度地降低正常患者的眼壓[9,13-14]。非去極化肌松藥對(duì)眼壓的影響情況及具體機(jī)制目前尚不明確。有學(xué)者[18]認(rèn)為眼肌張力可能參與了肌松藥對(duì)眼壓的調(diào)節(jié)。但亦有動(dòng)物研究[19]發(fā)現(xiàn)：切斷眼肌后應(yīng)用肌松藥與眼肌完整的動(dòng)物對(duì)比，眼壓并無(wú)差別，因此認(rèn)為眼肌張力并未參與肌松藥物對(duì)眼壓的調(diào)節(jié)。在既往關(guān)于非去極化肌松藥對(duì)眼壓影響的臨床研究[20-22]中，常合并應(yīng)用不同種類的麻醉藥或鎮(zhèn)痛藥，而合并使用的吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥物對(duì)眼壓的影響程度并不一致。背景用藥的復(fù)合效應(yīng)可能會(huì)混淆非去極化肌松藥對(duì)眼壓的實(shí)際影響，進(jìn)而影響判定非去極化肌松藥對(duì)眼壓影響效應(yīng)的準(zhǔn)確性。本研究?jī)H應(yīng)用靜脈麻醉藥丙泊酚和肌松藥行全身麻醉誘導(dǎo)來(lái)對(duì)比3種非去極化肌松藥對(duì)眼壓影響的情況。T2與T1時(shí)間點(diǎn)眼壓數(shù)值的組內(nèi)比較無(wú)差異，說(shuō)明3種非去極化肌松藥的應(yīng)用并沒有進(jìn)一步的降低眼壓。為了去除丙泊酚對(duì)眼壓的影響效應(yīng)，我們進(jìn)一步采用T2與T1時(shí)間點(diǎn)眼壓的差值來(lái)體現(xiàn)肌松藥對(duì)眼壓的影響作用，結(jié)果表明三組患者T2與T1時(shí)間點(diǎn)的眼壓差值的組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即羅庫(kù)溴銨、順式阿曲庫(kù)銨、米庫(kù)氯銨這3種非去極化肌松藥對(duì)眼壓的影響不存在差異。

氣道相關(guān)操作是全身麻醉誘導(dǎo)期間導(dǎo)致眼壓波動(dòng)的另一大主要因素。喉罩置入相較于氣管插管，具有操作輕柔、對(duì)患者刺激小的優(yōu)勢(shì)。有研究[23]發(fā)現(xiàn)喉罩置入操作未引起眼壓的變化。臨床報(bào)道[24]也指出：喉罩置入引起眼壓輕度的升高與置入前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究結(jié)論的不一致可能和麻醉誘導(dǎo)用藥差異、喉罩品牌不同以及置入操作者的技術(shù)熟練程度有關(guān)。本研究結(jié)果顯示：與置入前的眼壓值相比，喉罩置入后的眼壓值有所升高，表明喉罩置入操作會(huì)引起眼壓上升，但是仍然低于基礎(chǔ)眼壓值。我們?cè)诤碚种萌肭皟H給予了鎮(zhèn)靜藥和肌松藥，未給予鎮(zhèn)痛藥物，因而不能完全阻斷喉罩置入所產(chǎn)生的傷害性刺激。這也提示我們?cè)诼樽碚T導(dǎo)氣道操作前，應(yīng)予以完善的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松才能有效的避免眼壓的波動(dòng)。

綜上所述，全身麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中，眼壓升高的青光眼患者的眼壓在鎮(zhèn)靜后、肌松后及喉罩置入后均較誘導(dǎo)前明顯下降。非去極化肌松藥羅庫(kù)溴銨、順式阿曲庫(kù)銨及米庫(kù)氯銨對(duì)眼壓升高的青光眼患者的眼壓無(wú)明顯影響，且3種肌松藥之間未見顯著差異。因此，本研究結(jié)果為眼壓升高的青光眼患者實(shí)施全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)非去極化肌松藥的合理應(yīng)用提供臨床參考。

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