球后阻滯導(dǎo)致局部麻醉藥中樞毒性反應(yīng)1例：對(duì)側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)障礙

張彩虹，王開偉

(1.河南大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，鄭州 450003；2.河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，鄭州 450003)

球后阻滯是眼科手術(shù)常用的麻醉方式，常見并發(fā)癥包括球后出血、眼球穿孔、視神經(jīng)損傷、眼部肌肉損傷等；也包括因操作不當(dāng)，導(dǎo)致的嚴(yán)重局部麻醉藥中樞毒性反應(yīng)，如腦干麻醉等[1-3]?，F(xiàn)報(bào)告1例球后阻滯導(dǎo)致的局部麻醉藥中樞毒性反應(yīng)病例，并詳細(xì)分析引起球后阻滯并發(fā)癥的原因及相應(yīng)的處理策略，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，26歲，因“右眼視物模糊伴視物變形1個(gè)月”入院。術(shù)前診斷：右側(cè)視網(wǎng)膜脫離？該患者在球后阻滯下行眼底手術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，沿標(biāo)準(zhǔn)入路，回抽無血和腦脊液后，在肌錐內(nèi)緩慢注入4 mL 1.25%利多卡因+0.375%羅哌卡因的混合液，操作過程中，患者無述不適。10 min后，患者自述呼吸困難，煩躁，不能吞咽，體格檢查發(fā)現(xiàn)患者聲音嘶啞、對(duì)側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，并伴有全身肌力下降。心電監(jiān)護(hù)顯示開始為血壓升高160/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率增快至110次/min，隨后血壓下降至87/56 mmHg，心率增快至130次/min，SpO2下降至90%。

緊急處理過程：立即面罩吸氧及開放外周靜脈，同時(shí)負(fù)壓吸引口腔內(nèi)分泌物，輔助通氣，給予呼吸支持。橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及血?dú)夥治?，血?dú)夥治鼋Y(jié)果示高碳酸血癥，提示中樞呼吸抑制。緊急行氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣，搶救過程中，患者血壓出現(xiàn)一過性波動(dòng)，給予對(duì)癥處理，約40 min后，患者生命體征平穩(wěn)，遂在全身麻醉下繼續(xù)手術(shù)，術(shù)程無意外發(fā)生，術(shù)畢送入麻醉恢復(fù)室，患者蘇醒良好，拔除氣管導(dǎo)管，患者無訴不適，送回病房，第2天隨訪患者無任何后遺癥發(fā)生。

2 討論

球后阻滯是眼科手術(shù)中常用的一種麻醉方式，目前國(guó)內(nèi)常由手術(shù)醫(yī)師實(shí)施。通過肌錐內(nèi)注射，局部麻醉藥阻滯第III、IV及VI腦神經(jīng)及睫狀神經(jīng)，從而滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛及抑制眼球運(yùn)動(dòng)要求。

該患者出現(xiàn)對(duì)側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，根據(jù)此病例的表現(xiàn)，可以考慮局部麻醉藥進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起中樞毒性反應(yīng)。理由如下：患者出現(xiàn)對(duì)側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)障礙伴隨黑曚，這是局部麻醉藥向中樞神經(jīng)系統(tǒng)擴(kuò)散的顯著表現(xiàn)。局部麻醉藥可通過視神經(jīng)鞘膜或者視神經(jīng)孔，進(jìn)入腦脊液，導(dǎo)致相應(yīng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生。也有研究[4]報(bào)道局部麻醉藥直接入血，通過眼動(dòng)脈進(jìn)入大腦前動(dòng)脈，或者頸內(nèi)動(dòng)脈，直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，故不排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的可能。

局部麻醉藥中樞毒性反應(yīng)包括：1)興奮型，表現(xiàn)為興奮、多語、煩躁不安、緊張、呼吸及心跳加快、血壓增高，嚴(yán)重的譫妄、驚厥，甚至心臟停搏。2)抑制型，表現(xiàn)為抑制、嗜睡、呼吸及心率減慢、血壓下降、昏迷、心跳呼吸驟停。

鑒別診斷：1)腦干麻醉。眼部區(qū)域神經(jīng)阻滯最嚴(yán)重的并發(fā)癥即是腦干麻醉，可引起呼吸心跳驟停，危及生命[5]。一般是藥物應(yīng)用后2 min內(nèi)，患者開始表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀；10～20 min的時(shí)間，患者表現(xiàn)的癥狀最嚴(yán)重；大多數(shù)患者的癥狀在2～3 h后會(huì)逐漸緩解。腦干麻醉的臨床表現(xiàn)與穿刺的深度、局部麻醉藥的藥量、局部麻醉藥物作用的部位密切相關(guān)。因此，腦干麻醉的表現(xiàn)多種多樣，有的患者表現(xiàn)為興奮、失語、聽力喪失；也有患者表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸心跳驟停等，甚至死亡[6]。該患者有聲音嘶啞、血流動(dòng)力學(xué)異常，同時(shí)需要呼吸支持，故不排除腦干麻醉的可能。2)眼心反射：眼心反射是眼科手術(shù)中最為常見的反射。眼球受到刺激，導(dǎo)致迷走神經(jīng)過度興奮，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，稱之為眼心反射。在眼底手術(shù)、斜視手術(shù)、眼眶手術(shù)及眼球手術(shù)中常常發(fā)生眼心反射[7]。麻醉深度不足、低氧血癥、高碳酸血癥、迷走張力增高等因素可加重眼心反射。有研究[8]表明：與阿托品相比，術(shù)前應(yīng)用卡他明可明顯減輕患者的眼心反射；右美托咪定注射液也有減輕眼心反射的作用。因該患者心率增快明顯，無心律失常，所以該患者發(fā)生眼心反射的可能性較小。

局部麻醉藥中毒后急救流程：重在預(yù)防，當(dāng)在肌錐內(nèi)注射局部麻醉藥物時(shí)，先回抽，確定針尖不在血管內(nèi)或視神經(jīng)鞘內(nèi)。當(dāng)患者出現(xiàn)中樞癥狀時(shí)，首先應(yīng)停止局部麻醉藥的注射及手術(shù)操作，保障氣道的通暢，面罩給氧的同時(shí)，密切留意生命體征的變化。如果患者出現(xiàn)驚厥，可靜脈給予3～5 mg咪唑安定予以鎮(zhèn)靜[9]，如果出現(xiàn)心律失?；蜓h(huán)不穩(wěn)定，則進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥處理，包括靜脈使用20%的脂肪乳劑1.5 mL/kg[10]，減少局部麻醉藥物的心臟毒性反應(yīng)，維持循環(huán)穩(wěn)定。對(duì)呼吸道不能保障通暢的患者，可進(jìn)行氣管內(nèi)插管，綜合患者的全身狀況，決定是否繼續(xù)手術(shù)。本病例由于出現(xiàn)呼吸抑制和二氧化碳蓄積的現(xiàn)象，因此，緊急行氣管內(nèi)插管，并使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。因該患者局部麻醉藥物使用量較小，引起全身毒性反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間較短，約40 min，后生命體征穩(wěn)定，并繼續(xù)手術(shù)。

球后阻滯最嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥是眼球的直接損傷，眼球視功能損傷是不可逆的，可導(dǎo)致患者醫(yī)源性失明，大部分眼科手術(shù)醫(yī)生都非常清楚這一點(diǎn)。而不為眼科手術(shù)醫(yī)生所熟知的是，球后阻滯時(shí)局部麻醉藥物導(dǎo)致的全身毒性反應(yīng)，如心臟毒性或腦干麻醉，這些全身并發(fā)癥可引起致命性災(zāi)難，給患者及其家庭以及社會(huì)造成了巨大的壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，須引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視[11]。

總之，球后阻滯給眼科手術(shù)患者帶來快速康復(fù)的同時(shí)，手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員需要意識(shí)到其潛在的并發(fā)癥，并完善相應(yīng)的處理流程，從而進(jìn)一步提高患者的手術(shù)安全[12]。

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