右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于老年青光眼患者經(jīng)鞏膜二極管激光睫狀體光凝術(shù)術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果

羅俊，張釗，孫瑞強(qiáng)

(天津市眼科醫(yī)院，天津市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點實驗室，天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院，南開大學(xué)眼科醫(yī)院麻醉科，天津 300020)

經(jīng)鞏膜二極管激光睫狀體光凝術(shù)(transscleral diode laser cyclophotocoagulation，TDLC)是目前治療難治性和終末期青光眼最常用的手術(shù)，患者術(shù)后常伴隨劇烈疼痛[1]。老年青光眼患者又常合并高血壓、冠心病等疾病，術(shù)后疼痛增加心腦血管意外風(fēng)險，還可能誘發(fā)非手術(shù)眼的眼內(nèi)壓(intraocular pressure，IOP)改變[2-3]，影響患者預(yù)后和非手術(shù)眼安全，此類患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛具有重要臨床意義。病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是目前常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式[4]，研究顯示右美托咪定復(fù)合舒芬太尼已成功應(yīng)用于多種手術(shù)和老年患者的PCIA[5-7]，但該方法是否適用于老年青光眼患者TDLC術(shù)后鎮(zhèn)痛，以及對非手術(shù)眼IOP的影響尚未有研究。本研究擬將右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于老年青光眼患者TDLC術(shù)后PCIA，評估其安全性和有效性，為臨床應(yīng)用提供參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經(jīng)天津市眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，患者家屬知情并簽署知情同意書。納入2018年11月至2020年5月于天津市眼科醫(yī)院行DLTSC術(shù)的老年青光眼患者80例，年齡≥65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Anesthesia Association，ASA) II或III級。其中男42例，女38例，均為單眼手術(shù)。選擇行TDLC術(shù)老年青光眼患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為SD組(n=40)和S組(n=40)。參照相關(guān)文獻(xiàn)要求，舒芬太尼的輸注用于胸科或腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛劑量一般為1 μg/(kg·h)，右美托咪定靜脈持續(xù)輸注的劑量0.15 μg/(kg·h)，考慮DLTSC術(shù)后疼痛特點并結(jié)合預(yù)試驗結(jié)果，本研究中SD組(n=40)術(shù)后PCIA采用舒芬太尼1.5 μg/kg+右美托咪定1.5 μg/kg+托烷司瓊4 mg，S組(n=40)采用舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊4 mg。所選患者術(shù)前均能配合檢查，無定向力和意識功能障礙，除外存在呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)和肝腎疾病以及長期服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物史患者。

麻醉采用局部麻醉復(fù)合監(jiān)護(hù)麻醉(monitored anesthesia care，MAC)進(jìn)行，患者術(shù)前禁食水8 h，入室后常規(guī)檢測BP、HR、SpO2及ECG。面罩吸氧，經(jīng)靜脈滴注咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg、托烷司瓊2 mg，術(shù)中持續(xù)靜脈輸注丙泊酚1～2 mg/(kg·h)。術(shù)中由同一位醫(yī)師以2%利多卡因與0.75%布比卡因1:1配比取3 mL行球后神經(jīng)阻滯，阻滯5 min后開始手術(shù)，術(shù)中麻醉醫(yī)師根據(jù)患者血壓(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)、疼痛反應(yīng)、呼吸和鎮(zhèn)靜情況，進(jìn)行相應(yīng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，保障患者生命指征平穩(wěn)和手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)采用波長為810 nm的Oculight Slx半導(dǎo)體激光機(jī)(Iris Medical Instruments Inc，美國)，激光能量開始設(shè)置為1 500 mW，每次以100 mW增減能量，以聽到爆破音時的能量為治療能量，激光持續(xù)時間為1 500 ms，間隔為400 ms，激光能量范圍和擊射點數(shù)依照手術(shù)眼IOP情況進(jìn)行調(diào)整。術(shù)后術(shù)眼眼罩覆蓋加壓包扎，待患者生命指征平穩(wěn)、意識清晰后返回病房。

研究人員根據(jù)分組將相應(yīng)藥物與生理鹽水配成100 mL混合液加入LY-1型電子鎮(zhèn)痛泵(張家港龍醫(yī)醫(yī)療器械有限公司)，調(diào)整參數(shù)并于手術(shù)結(jié)束即刻開始輸注鎮(zhèn)痛。參數(shù)設(shè)定為輸注流速2 mL/h，單次追加藥量0.5 mL，鎖定時間15 min。SD組給予舒芬太尼1.5 μg/kg+右美托咪定1.5 μg/kg+托烷司瓊4 mg，S組給予舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊4 mg。患者術(shù)后依據(jù)疼痛反應(yīng)自行按壓自控鍵給藥，自控鎮(zhèn)痛效果不佳時可輔助使用其他口服或靜脈鎮(zhèn)痛藥物。

由另一位研究人員(對鎮(zhèn)痛治療不知情)記錄患者基本信息以及圍術(shù)期情況。具體內(nèi)容包括：術(shù)前(T0)、術(shù)后即刻(T1)、術(shù)后6 h(T2)、術(shù)后12 h (T3)和術(shù)后24 h(T4)的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、HR、NRS疼痛評分[8]、Ramsay鎮(zhèn)靜評分[9-10]和非手術(shù)眼IOP，術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、躁動不安等不良反應(yīng)以及使用其他輔助鎮(zhèn)痛藥物的情況。NRS疼痛評分方法為：將疼痛程度用0～10共11個數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表其疼痛程度。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)：1分為患者焦慮、躁動不安；2分為患者配合，有定向力、安靜；3分為患者對指令有反應(yīng)；4分為嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷；5分為嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6分為嗜睡，患者對輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激無任何反應(yīng)。圍手術(shù)期IOP采用回彈式眼壓計(Icare，芬蘭)進(jìn)行測定記錄[11-12]。

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時點比較采用重復(fù)測量資料方差分析。等級資料以中位數(shù)表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組年齡、性別比、體重、術(shù)前合并高血壓例數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中舒芬太尼用量以及激光能量和點數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組基本情況和手術(shù)情況的比較(n=40)Table 1 Comparison of basic conditions and surgical conditions of the two groups (n=40)

SD組患者T3、T4時點的SBP，以及T2、T3、T4時點的HR均低于S組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者各時點DBP和非手術(shù)眼IOP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表2 兩組血流動力學(xué)和非手術(shù)眼IOP的比較(n=40，)Table 2 Hemodynamic and non-surgical eye’s IOP in two groups (n=40，)

表2 兩組血流動力學(xué)和非手術(shù)眼IOP的比較(n=40，)Table 2 Hemodynamic and non-surgical eye’s IOP in two groups (n=40，)

與SD組比較，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。Compared with SD group,*P＜0.05.1 mmHg=0.133 kPa.

兩組患者各時點NRS疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而SD組患者T2、T3時點的Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于S組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表3 兩組患者不同時點NRS疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較(n=40)Table 3 Comparison of NRS pain score and Ramsay sedation scores between two groups of patients at different points of time (n=40)

兩組不良反應(yīng)的總例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，其中呼吸抑制和眩暈嗜睡發(fā)生率以及術(shù)后使用其他輔助鎮(zhèn)痛藥物的例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。SD組惡心嘔吐(1例)和煩躁(2例)發(fā)生率均低于S組(分別為6例和9例)，舒芬太尼的總使用量也低于S組(表4)。

表4 兩組不良反應(yīng)、舒芬太尼用量和輔助用藥的比較(n=40)Table 4 Comparison of adverse reactions,sufentanil dosage,and adjuvant medications in the two groups (n=40)

3 討論

右美托咪定復(fù)合舒芬太尼已成功用于多種手術(shù)及老年患者術(shù)后PCIA[13]，但國內(nèi)目前尚未將其應(yīng)用于老年青光眼患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，尤其是TDLC術(shù)后患者。TDLC是難治性青光眼的姑息性手術(shù)，通過破壞睫狀體減少房水生成、增加房水引流起到降低IOP效果。該手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈，疼痛與破壞睫狀體產(chǎn)生的炎性反應(yīng)以及青光眼患者長期高眼壓所致的眼部痛覺過敏有關(guān)，需要進(jìn)行充分的鎮(zhèn)痛治療。以往單獨使用舒芬太尼進(jìn)行PCIA時劑量低時鎮(zhèn)痛效果不佳[14]，劑量過高則伴隨呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)增多[15-16]。舒芬太尼2 μg/kg用于PCIA具備較可靠的鎮(zhèn)痛效果，是目前臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，本研究將此方法作為對照組進(jìn)行研究[17]。研究[18]顯示右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，既可減少阿片藥物的用量，降低阿片類藥物的不良反應(yīng)，有效抑制炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，對抑制痛覺過敏也有良好效果，非常適用于老年患者的術(shù)后PCIA[19]。本研究結(jié)果顯示：與單獨應(yīng)用舒芬太尼2 μg/kg相比，右美托咪定1.5 μg/kg復(fù)合舒芬太尼1.5 μg/kg在鎮(zhèn)痛效果相同的情況下，能降低部分時段的SBP和HR，減輕患者心臟負(fù)擔(dān)和心肌氧耗，且能減少患者術(shù)后的煩躁和躁動，與多位學(xué)者的研究[20-21]結(jié)果一致。此外，SD組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率和舒芬太尼用量均低于S組，提示使用右美托咪定減少舒芬太尼用量，可降低惡心嘔吐發(fā)生率，提高患者術(shù)后舒適度和安全性。

TDLC是姑息性手術(shù)，手術(shù)眼將逐漸發(fā)生萎縮甚至失去功能，因此保護(hù)非手術(shù)眼具有重要意義。非手術(shù)眼IOP的增高或降低均有可能影響非手術(shù)眼的安全和未來轉(zhuǎn)歸，對此類患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛管理時既要滿足鎮(zhèn)痛需要，又要減少藥物對非手術(shù)眼IOP造成的影響。研究顯示右美托咪定可降低老年患者IOP主要機(jī)制可能為通過降低交感神經(jīng)興奮性間接影響血壓及房水生產(chǎn)和流出循環(huán)，部分麻醉和眼科醫(yī)師在青光眼患者應(yīng)用右美托咪定時存在顧慮。在本研究設(shè)計階段，我們就安全性進(jìn)行了分析，一方面青光眼患者的房水生成和流出循環(huán)系統(tǒng)本身存在結(jié)構(gòu)性障礙，血壓變化、血管張力降低等間接作用對IOP的影響相對有限，另一方面本研究選取右美托咪定用于PCIA，其劑量和輸注速率均低于術(shù)中鎮(zhèn)靜的常規(guī)用法。最終研究結(jié)果顯示：雖然部分時段血壓有所下降，但并未影響非手術(shù)眼IOP，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼可安全用于青光眼患者術(shù)后PCIA，對非手術(shù)眼IOP無明顯影響，不存在干擾或影響眼科治療的情況。

本研究尚有一定的局限性，一是所選劑量相對保守，未能達(dá)到絕對無痛鎮(zhèn)靜的理想狀態(tài)，二是劑量分組較少，未來尚需進(jìn)一步細(xì)化分組研究以確定最佳組合劑量。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼可滿足術(shù)后PCIA需要，減少舒芬太尼用量，減少患者煩躁和躁動，降低患者BP、HR以及惡心嘔吐的發(fā)生率，同時不影響非手術(shù)眼的眼內(nèi)壓，可安全有效地用于老年青光眼患者TDLC術(shù)后鎮(zhèn)痛。

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