免溶脂技術經腋窩腔鏡手術治療男性乳房發(fā)育癥效果研究

呂晨光，郭一君，何 淼，劉 丹，張 成

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科，遼寧 沈陽 110016

乳腔鏡技術是目前乳腺外科新興的前沿技術之一，具有獨特的微創(chuàng)和美容效果，已成為治療乳腺疾病的重要手術方式，是治療男性乳房發(fā)育癥（gynecomastia，GYN）優(yōu)先選擇的術式［1-2］。常規(guī)的乳腔鏡手術是通過溶脂技術建立腔鏡操作間隙后手術，此方法需要足夠的時間注射溶脂液和按壓溶脂，雖然能取得良好的操作空間，但延長麻醉和手術的時間。北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科逐步探索乳腔鏡術式并加以改良，自2020 年5 月以來采用免溶脂技術直視下建立腔鏡間隙的手術方法，至2022 年5 月共完成乳腔鏡男性乳腺皮下腺體切除手術38 例58 側，取得良好的臨床療效和美容效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選自我院乳腺疝病區(qū)因GYN 接受手術治療的38 例患者為研究對象?；颊吣挲g范圍18～32 歲；患側為雙側20 例，單側18 例，共58 側乳房；乳房直徑3～14 cm；術前采用排水法測量乳房體積為70～310 ml；根據Simon 分級標準分為Ⅱb 級 28 例，Ⅲ級30 例。納入標準：（1）術前彩超提示男性乳腺發(fā)育；（2）術前彩超測量皮下腺體長徑＞3 cm；（3）單純乳暈切口完成手術困難者；（4）發(fā)病時間＞1 年；（5）術前均經內分泌?？茣\排除內分泌異常所致男性乳腺發(fā)育；（6）無嚴重伴隨疾病者。

1.2 手術方法 患者仰臥位，全身麻醉、氣管插管，患側墊高15°～30°?；紓壬现庹?0°，懸吊于無金屬裸露的頭架上，并以紗帶蓬松綁縛住，注意上肢外展角度不應過大，以防手術中長時間上肢外展引起臂叢損傷。術前標記乳房腺體邊緣及預游離范圍。患者切口選擇在腋前線或腋中線腋下隱蔽處，盡量在腋毛覆蓋范圍內，沿皮紋方向或縱行切口，長約3 cm。采用可照明的光源電刀，直視下對乳房皮下和乳房后間隙乳頭外側部分以光源電刀充分游離，利用切口保護器和無菌手套制作簡易單孔腹腔鏡裝置，置入一枚12 mm Trocar 和1 枚5 mm Trocar，另于腋前線乳房下緣處置入一枚5 mm Trocar，通過充氣法建立操作空間，維持氣腹壓6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。12 mm Trocar 作 為觀察孔，乳房下緣5 mm Trocar 置入抓鉗，腋下5 mm Trocar置入電凝鉤或超聲刀。腔鏡下以電凝鉤依次游離乳房內上方皮下、內下方皮下和乳房后間隙，然后經后間隙切斷乳房上、下腺體邊緣。以剪刀或者超聲刀切斷乳頭后方腺體，注意應保留一薄層腺體，以免術后乳頭缺血壞死。最后以電凝鉤游離乳房內側皮下并切斷內緣腺體，完成全部腺體游離。將標本推向外側，充分止血。關氣腹，撤除腔鏡器械，自切口保護套取出標本，標本較大者可剪成條狀取出。通過小切口徹底沖洗術腔，并再次檢查止血。乳房殘腔自腋前線乳房下緣戳孔處置入引流管，沿游離范圍下緣、內緣直至引流管前端置于游離范圍上緣。乳房表面應適度加壓包扎，但應顯露乳頭、乳暈，避免壓迫乳頭影響血運，并利于術后觀察乳頭血供情況。對于乳房較大者，因皮膚較松弛易導致乳頭偏移，應于加壓前調整乳頭位置使兩側對稱，達到美觀目的。引流管行低負壓吸引，一般術后4～7 d 引流量每日＜10 ml 后撥除引流管，術后不常規(guī)應用止血藥和抗生素。全部患者均采用門診復診結合電話聯(lián)系方式隨訪2 個月至2 年。

2 結果

2.1 手術結果 38 例患者共58 側乳房均順利完成腔鏡下皮下腺體切除手術，無中轉開。見圖1。單側腔鏡皮下腺體切除完成手術時間30～90 分鐘，乳房越大，手術所需時間越長；術中出血量5～50 ml；術后引流時間為4～7 d；單側總引流量為60～220 ml。

圖1 男乳切除術對比圖（a.術前；b.術中；c.術后）

2.2 術后并發(fā)癥 術后隨訪患者有2 例彩超提示有少量腺體殘余，1 例小切口局麻手術切除殘余腺體，另一例未選擇手術定期復查。術后并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%（5/58）。術后出現(xiàn)1 例出現(xiàn)皮下血腫，經加壓包扎后均好轉，后期隨訪均在3～4 周后消退；2 例術后拔管后出現(xiàn)皮下積液，經超聲引導下穿刺抽液及加壓包扎后治愈；1 例出現(xiàn)術后皮下氣腫，經對癥治療后好轉；1 例出現(xiàn)術后患肢前臂麻木感，經對癥神經營養(yǎng)藥物治療好轉，3 個月后復查時癥狀消失。58 側傷口均I 期愈合，無乳頭壞死。

2.3 術后美容效果評估及隨訪 早期1 例患者因肥胖、乳房較大且皮下脂肪層較厚，術后出現(xiàn)“火山口”樣改變，即乳房區(qū)域低于周圍皮膚區(qū)域，隨訪半年后此情況有所減輕。多數(shù)患者僅在側胸壁和腋窩留下了較小的疤痕，并且腋窩瘢痕為腋毛遮蔽，前胸壁表面無手術痕跡?？傮w評價美容效果較好，患者滿意率94.7%（36/38）。

3 討論

2020 年全球乳腺癌發(fā)病人數(shù)約226 萬，發(fā)病率位居惡性腫瘤第一位［3］，其中男性乳腺癌發(fā)病人數(shù)約占比1%。男性乳腺癌的發(fā)生基于GYN 病理基礎上，因而是可以提前預防的疾病。此外，GYN 會嚴重影響患者的乳房外觀，甚至部分患者會因此導致比較有嚴重的焦慮、抑郁及社交恐懼。故GYN 應及時治療。

GYN 是一種男性乳腺發(fā)生的增生性疾病，發(fā)病機制并不明確，一般認為其由于體內雌、雄激素水平失衡所引起［4］。由于食物中含有的雌激素、性早熟等原因，GYN 發(fā)病率愈發(fā)增高。GYN 可以發(fā)生在不同年齡段，60%～90%的男性幼兒、50%～70%青春期男性、70%以上老年男性會有此情況［5］。幼兒期和青春期GYN 常為生理性，多可自行消退。按照是否有腺體發(fā)育，可將GYN 分為真性發(fā)育和假性發(fā)育，假性發(fā)育通常減重即可，而真性發(fā)育則需要鑒別原發(fā)性GYN 和繼發(fā)性GYN。繼發(fā)性GYN 多由性腺功能減退癥、性腺腫瘤、全身性疾病如肝臟疾病、藥物等因素引起，應以糾正原發(fā)病因為主［6］；原發(fā)性GYN 通常需要手術治療。原發(fā)性GYN可伴有疼痛，也可無癥狀，但患者常因外形困擾或擔心惡變而產生焦慮而需要手術治療。GYN 常以 Simon 分級劃分，Ⅰ級為輕度乳房增大且無皮膚冗余；Ⅱ級為中度乳房增大，包括無皮膚冗余的Ⅱa 和伴皮膚冗余的Ⅱb；Ⅲ級為乳房明顯增大并伴皮膚冗余。I 級GYN 通常不需要手術，可以考慮首先服用抑制雌激素藥物進行治療；Ⅱb 級以上者可以考慮手術治療［7］。

治療GYN 的主要措施是外科手術。目前，男子乳腺發(fā)育切除有開放手術切除法、單純吸脂法、吸脂聯(lián)合腺體切除法、真空旋切法、腔鏡手術法等。不同術式各有特點，常用者為開放手術切除法。既往皮下腺體切除手術多選擇前胸部的乳暈切口或下皺襞倒T 形切口，而男性乳暈通常較小，故僅能滿足乳暈后方較小的GYN 患者手術需要，較大范圍GYN 者手術切口較大且位置明顯，即使美容縫合也難以保證術后美容效果。理想的手術方式應盡可能全部去除乳腺組織、切口瘢痕隱蔽、兩側對稱、有正常男性胸廓形態(tài)和術后外觀平整皮膚［8］。腔鏡皮下腺體切除術通過CO2建立氣腔或者獨特的乳腔鏡支架技術創(chuàng)造操作空間，并在此空間中操作，去除皮下腺體和局部多余的脂肪達到胸壁整形的目的；借助腔鏡技術延長距離的特點，將手術切口從正前方移到胸側壁或腋窩隱匿部位，避免胸部正面的切口或瘢痕，達到更好的美容效果［9］。從手術創(chuàng)傷程度分析，乳腔鏡手術并不減少組織創(chuàng)傷，但由于其能通過微小切口完成大范圍復雜手術操作，出血少、對機體干擾小，可明顯減少常規(guī)手術的并發(fā)癥，美容效果突出［10］，在乳腺疾病患者術后的精神和心理康復方面具有常規(guī)手術難以達到的突出效果。

乳腔鏡手術關鍵技術之一在于建立手術空間的方法，包括溶脂法、懸吊拉鉤法、普通拉鉤法以及氣體充填法［11］。當前主流的乳腺腔鏡手術建腔方法一般為溶脂法，溶脂后解剖結構清晰，僅需要離斷皮膚和腺體之間的Cooper 韌帶，不需要在脂肪間隙中進行分離［12］。但建腔須對皮下及乳腺后間隙脂肪組織進行溶脂、抽脂的操作，術后相較于乳房周圍脂肪組織明顯減少，容易導致出現(xiàn)“火山口”樣改變，且操作費時、費力，增加手術和麻醉時間［13］。本術式通過經腋窩單切口入路，較大程度縮短瘢痕長度、減少瘢痕數(shù)量及隱蔽瘢痕；而非溶脂法建腔則可以較大程度保留乳房外觀平整，避免溶脂后的相關并發(fā)癥。本研究患者術后并發(fā)癥少，滿意度高。

綜上所述，采用免溶脂技術單孔腔鏡男性乳腺皮下腺體切除術治療GYN 效果良好，具有較好的術后美容效果，患者滿意度高。