磁共振成像診斷胎盤植入臨床價值研究

戴 聰，杜 鑫，王 磊，戴云亮，李 博，劉文源

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 放射診斷科，遼寧 沈陽 110016

胎盤植入屬于胎盤植入性疾病（placenta accreta spectrum disorders，PAS）的一種分型，是指分娩時胎盤部分或完全滯留的一種異常胎盤形態(tài)，包括胎盤粘連、胎盤植入以及穿透性胎盤植入等［1-4］。有研究顯示，全球PAS 的發(fā)病率正逐年上升［1-2］。PAS 是妊娠期極度危險的情況之一，因其與孕產(chǎn)婦病死率密切相關［3］。然而大部分患PAS 的孕產(chǎn)婦在整個孕期無明顯癥狀，其在分娩時存在較大的發(fā)病風險，有時會產(chǎn)生不可逆轉的后果，特別是在無法立即提供相應臨床所需條件及設施的地區(qū)［5-6］。因此，準確的診斷對于應對策略的選擇至關重要［7］。但PAS 在大多數(shù)情況下無典型的臨床癥狀和體征，實驗室指標也相對缺乏特異性，因此其在產(chǎn)前診斷較困難［8］。目前，對PAS 的產(chǎn)前診斷主要依靠影像學檢查，其中超聲檢查通常被作為主要方式，而產(chǎn)前MRI 檢查作為超聲檢查的補充，特別是在超聲不能確定的情況下，或需要評估胎盤對子宮侵犯深度和范圍時［9］。本研究旨在探討MRI 在PAS 診治中的應用價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2017 年8 月至2021 年12 月收治的4 例PI 患者為研究對象。本組患者年齡31～41 歲，平均年齡（35.00±4.32）歲；其中，2 例為第3 次懷孕，之前均經(jīng)歷人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)（患者1，35 歲；患者2，41 歲）；1 例無特殊病史（患者3，33 歲）；另1 例在我院行一代試管，因胎膜早破、難免流產(chǎn)入院接受治療，同時患有慢性高血壓（患者4，31 歲）。所有患者均行MRI 檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 患者入院后均接受常規(guī)檢查及分娩后靜脈血栓栓塞癥的危險因素評分，未提示異常；同時MRI 檢查結果提示胎盤植入（placenta increta，PI）。患者1 入院后靜滴催產(chǎn)素并行人工破膜術，自然分娩，胎兒娩出后15 min，胎盤未娩出并無剝離征象，同時陰道大量活動性出血，于是給予按摩子宮，縮宮素10 U、卡貝縮宮素100 μg 靜脈滴注，卡孕栓1 mg 口含，欣母沛2 ml、地塞米松10 mg 肌注，葡萄糖酸鈣10 ml 靜脈滴注。行手取胎盤術，發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁組織粘連致密，剝離出大部分破碎胎盤，并考慮胎盤殘留約1/4；因陰道活動性出血多，行宮腔球囊壓迫止血術及保守治療（介入子宮動脈栓塞術）。其過程中輸注紅細胞懸液6.6 U、冰凍血漿1 000 ml?；颊? 行剖宮取胎術，取恥骨上橫切口，剔除瘢痕組織，逐層切開腹腔，見子宮右側宮角呈紫藍色改變，娩出胎兒后見胎盤致密粘連于子宮前壁及右側壁，給予鈍性分離胎盤。常規(guī)縫合子宮，查無活動性出血，逐層關腹?；颊? 自然分娩，胎兒娩出后15 min，胎盤未娩出并無剝離征象，同時陰道持續(xù)流血，遂行手取胎盤術，探查宮腔可捫及胎盤，位于子宮宮底及子宮后壁，與宮壁致密粘連，手剝胎盤取出部分胎盤組織?；颊? 因難免流產(chǎn)引產(chǎn)兩完整死嬰，胎盤胎膜未自然娩出，行手取胎盤術，其一胎盤組織剝離成功，另一胎盤完全殘留，遂于超聲引導下行清宮術，清宮術過程中見胎盤粘連嚴重，后行經(jīng)皮子宮動脈造影、栓塞術，術后進行多次輸血治療，輸注紅細胞懸液6 U、冰凍血漿410 ml。

1.3 觀察指標 記錄各患者MRI 診斷結果，對所提示的PI 發(fā)生位置、病變范圍、鄰近子宮壁所發(fā)生的改變、對盆腔內(nèi)周圍組織的影響等與手術過程中子宮、胎盤及其他組織所見進行對比。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者1 盆腔MRI 檢查提示，子宮下段見斑片狀不均勻稍長T2 信號胎盤影像，其內(nèi)可見條狀低信號及迂曲留空血管影，子宮與胎盤間低信號帶顯示不清，相應部位子宮壁變薄、漿膜未見侵襲，考慮PI。見圖1?；颊? 盆腔MRI 檢查提示，胎盤呈等及稍長T2 信號，大部分覆蓋于子宮右前壁，未達宮頸內(nèi)口，其內(nèi)可見條狀低信號，子宮右側壁及前壁局部胎盤-肌層交界面連續(xù)性中斷、顯示不清，考慮PI。見圖2?；颊? 盆腔MRI 檢查提示，子宮后壁不均勻增厚、T2WI 呈稍高信號，部分區(qū)域接近于漿膜層，胎盤-肌層交界面連續(xù)性中斷、顯示不清，考慮PI。見圖3?；颊? MRI 提示，子宮宮底、前壁及后壁上部T2WI 均可見片狀稍高信號，與菲薄肌層分界不清，部分區(qū)域接近于漿膜層，前壁可見團塊狀混雜信號以及多發(fā)條狀低信號影，宮腔及宮頸內(nèi)見不規(guī)則低信號，子宮與盆腔周圍結構分界尚清，考慮PI。見圖4。4 例患者的PI 診斷均在手術過程中被證實，與MRI 診斷提示的位置、范圍、鄰近子宮壁改變等也有較高一致性；同時，根據(jù)MRI 顯示的子宮損傷程度、周圍組織是否受侵等，4 例患者均選擇了保留子宮的保守治療。

圖1 患者1盆腔MRI圖像［子宮下段見斑片狀不均勻稍長T2信號胎盤影像，其內(nèi)可見條狀低信號（黑箭頭）及迂曲留空血管影，子宮與胎盤間低信號帶顯示不清（白箭頭），相應部位子宮壁變薄、漿膜未見侵襲，考慮PI］

圖2 患者2盆腔MRI圖像［胎盤呈等及稍長T2信號，大部分覆蓋于子宮右前壁，未達宮頸內(nèi)口，其內(nèi)可見條狀低信號（黑箭），子宮右側壁及前壁局部胎盤-肌層交界面連續(xù)性中斷、顯示不清（白箭），考慮PI］

圖3 患者3盆腔MRI圖像［子宮后壁不均勻增厚、T2WI呈稍高信號，部分區(qū)域接近于漿膜層，胎盤-肌層交界面連續(xù)性中斷、顯示不清（白箭），考慮PI］圖4 患者4盆腔MRI圖像［子宮宮底、前壁及后壁上部T2WI均可見片狀稍高信號，與菲薄肌層分界不清（白箭），部分區(qū)域接近于漿膜層，前壁可見團塊狀混雜信號，并可見多發(fā)條狀低信號影，宮腔及宮頸內(nèi)可見不規(guī)則低信號，子宮與盆腔周圍結構分界尚清，考慮PI］

3 討論

PAS 的成因目前尚無定論，一般認為，侵入性胎盤與子宮內(nèi)膜異常有關，通常是由剖腹產(chǎn)或其他子宮手術形成的瘢痕造成［1，3，10］。然而，這僅能提示該疾病的好發(fā)人群，并不能解釋無子宮手術史或植入裝置的未產(chǎn)婦PAS 的發(fā)生［10］。PAS 較常見的風險因素是既往剖宮產(chǎn)史，其發(fā)病率隨剖宮產(chǎn)經(jīng)歷的增加而增加［10］。其次，前置胎盤是發(fā)生PAS 的另一重要危險因素［10］。其他危險因素還包括多胎次、體外受精、既往子宮手術或刮宮、Asherman 綜合征和曾經(jīng)確診PAS 等［1，3］。盡管很多患者存在相關危險因素，但還會有部分患者未在產(chǎn)前確診，致使PAS 的發(fā)病率和病死率大幅增加［2］。PAS 診斷主要依據(jù)高危因素、癥狀體征及輔助檢查，但PI 患者的臨床癥狀和體征在分娩前較少見，發(fā)生于子宮體部的患者產(chǎn)前常無明顯臨床表現(xiàn)，合并前置胎盤或子宮破裂的患者可有產(chǎn)前陰道流血或腹痛以及胎心率的變化［11］。因此，依靠影像學檢查結果和病史是診斷PAS 的重要方法，確診需根據(jù)術中或分娩時所見，亦或娩后的病理學診斷［2，11］。

超聲可用于篩查和診斷PAS，也是診斷瘢痕妊娠和前置胎盤的主要方式［5，12］。較具提示性作用的征象是前置胎盤，常表現(xiàn)為胎盤內(nèi)多個血管陷窩、胎盤與肌層之間正常低回聲區(qū)缺失、胎盤下肌層厚度變?。ê穸龋? mm）等［10，13］。然而，有研究提示了PAS 不同超聲征象相當大的可變性［3］。超聲診斷的有效性取決于對臨床危險因素、成像方式和質量、臨床經(jīng)驗等的綜合衡量，在準確評估PAS 類型和胎盤絨毛侵襲程度方面的價值也是有限的，這時需要MRI 檢查進行補充［5，13-14］。MRI 已被推薦作為診斷PAS 的二線成像工具。在某些情況下，MRI 可以克服與超聲診斷PAS 相關的技術局限［3］。MRI 檢查多用于評估發(fā)生于子宮后壁的PAS、胎盤侵入子宮肌層深度及宮旁組織與膀胱受累程度［5，14-15］。MRI 在PAS 的診斷中具有較高的敏感性和特異性，允許不同醫(yī)師離線重新評估［3］。PAS 相關的MRI 影像特征包括：T2 加權成像胎盤內(nèi)出現(xiàn)低信號暗帶、胎盤或子宮異常膨出、胎盤床血管異常、T2 加權成像子宮與胎盤間低信號帶消失、胎盤植入部位子宮肌層變薄或缺失、局部外生團塊以及侵及膀胱或周圍臟器［2，10，14］。本研究中，患者MRI 檢查圖像呈現(xiàn)多個PAS 相關特征，并與后續(xù)的術中所見吻合。

產(chǎn)前對PAS 程度進行正確評估，可提供優(yōu)化管理和結果的機會［10］。因為胎盤浸潤深度是影響產(chǎn)婦預后的主要因素之一，PAS 處理不當可引起多種嚴重并發(fā)癥［1］。目前，較普遍的處理方法是將胎盤在胎兒娩出后留在原位，再進行子宮切除術，手術方法的調(diào)整和預測圍術期并發(fā)癥需要MRI 來評估胎盤侵犯的深度和形態(tài)［9］。同時，PAS 的準確產(chǎn)前診斷也使保守治療成為可替代方案，其中子宮動脈栓塞與甲氨蝶呤的適度使用現(xiàn)已受到醫(yī)療機構廣泛認可。在本研究中，研究對象均選擇了保守治療，隨訪顯示治療效果及預后也令人滿意。

綜上所述，PAS 診療的關鍵在于產(chǎn)前的準確診斷，需要對具有危險因素的患者進行嚴密的影像學篩查。MRI作為超聲檢查的補充，可提供PI 發(fā)生位置、范圍、鄰近子宮壁的改變、對盆腔周圍組織的影響等與手術結論有較高一致性的信息，對診療計劃的制定和完善具有極高的應用價值。