行為變異型額顳葉癡呆早期主要臨床特點及相關影像學特征研究

李秋璇，于欣，李匯子，王華麗

額顳葉癡呆(frontotemporal lobar dementia,FTD)是一組以進行性精神行為異常、執(zhí)行功能障礙和語言損害為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，其病理特征為選擇性的額葉和(或)顳葉進行性萎縮[1]。根據(jù)主要臨床癥狀的差異，F(xiàn)TD分為以下3種類型：行為變異型額顳葉癡呆(behavioral variant of frontotemporal dementia，bvFTD)、語義性癡呆(semantic dementia，SD)、進展性非流利性失語(progressive non-fluent aphasia，PNFA)[2-3]。在FTD患者中，早期出現(xiàn)的臨床癥狀并不足夠引起家屬及照護者的警惕，或與其他精神障礙有許多共同癥狀導致診斷困難，平均被延遲兩年甚至更長[4-5]。其中，bvFTD所占比例最高，約為50%～60%，以人格、社會行為和認知功能進展性惡化為主要特征[3,6]，早期就診于精神科門診容易被誤診為其他疾病，如精神分裂癥、雙相障礙、強迫癥等[7]。因此，理解bvFTD的早期癥狀表現(xiàn)尤為重要。

神經(jīng)影像學技術(shù)的發(fā)展提供了研究行為和功能障礙與解剖學結(jié)構(gòu)變化相對應的條件。已有不少研究探索大腦特定區(qū)域的萎縮和代謝特征與特定行為或功能障礙之間的關系，這也為從神經(jīng)影像學特征早期識別bvFTD提供了一定依據(jù)。因此，本文將bvFTD的早期主要臨床癥狀與影像學特點的聯(lián)系進行了總結(jié)，以提高對該疾病早期癥狀潛在神經(jīng)影像學依據(jù)有更科學的認識，為臨床進行早期診斷提供科學線索。

1 bvFTD早期癥狀與影像學聯(lián)系

bvFTD早期臨床癥狀主要為行為脫抑制、淡漠和情感反應遲鈍、刻板或強迫行為、飲食行為變化和執(zhí)行功能下降。bvFTD早期癥狀與影像學特點的聯(lián)系見表1。

1.1 行為脫抑制 行為脫抑制是bvFTD患者最典型的癥狀之一，近76%的患者存在該癥狀[8]。在疾病最初一年里，患者往往會有偏離社會規(guī)范和違反社會規(guī)則的行為。當病情逐漸進展，患者會變得更加沖動、易激惹、易成癮，并有可能出現(xiàn)反社會行為、偷竊行為或犯罪行為。Manoochehri等[9]提出，行為脫抑制的表現(xiàn)方式包括與他人交往時缺乏界限感，過分主動或過分親近，社交時出現(xiàn)不得體的行為，與他人交談時不恰當?shù)刂毖圆恢M，說無禮的玩笑話、評論性或具有性暗示性的言語、侵犯他人隱私、出現(xiàn)幼稚的行為及缺乏基本的禮儀，這些表現(xiàn)都較為普遍。既往研究發(fā)現(xiàn)，行為功能障礙與右側(cè)大腦半球皮質(zhì)萎縮及皮質(zhì)變薄有關，包括腹側(cè)前扣帶皮質(zhì) (ventral anterior cingulate cortex,vACC) ，鄰近的腹內(nèi)側(cè)額上回，和包括扣帶回膝部、眶額皮質(zhì)(orbitofrontal cortex,OFC)、外側(cè)額葉中回和島葉前部在內(nèi)的腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)等區(qū)域[10-13]。其中，脫抑制綜合征尤其與OFC萎縮相關[13]。

1.2 淡漠和情感反應遲鈍 約85%的bvFTD患者早期出現(xiàn)淡漠和惰性，通常表現(xiàn)為缺乏動機和自發(fā)性?；颊咧饾u疏于人際交往，變得較為冷淡，失去同情他人的能力，即使面對親密的朋友和家人的情感表達和需求也不再敏感，很少或根本不關心他們的行為對親人產(chǎn)生的影響[14-15]。在疾病的終末階段甚至可能發(fā)展為緘默癥和木僵[8-9,16]。既往研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)額葉腦代謝功能低下[17-18]和尸檢時ACC局灶性神經(jīng)病理改變都與阿爾茨海默病(AD)患者的淡漠表現(xiàn)相關[19]，尤其是右半球病變[20]。在一項基于體素的大腦形態(tài)計量學分析中，Rankin等[21]發(fā)現(xiàn)FTD患者共情能力缺失、情感反應遲鈍與右側(cè)顳葉前部和內(nèi)側(cè)額葉區(qū)萎縮相關。Rosen等[13]和Eslinger等[22]的研究也進一步提示，淡漠癥狀與右側(cè)前扣帶回和尾狀核的大腦環(huán)路功能障礙相關；右側(cè)顳中回和顳下回萎縮與情感識別障礙相關[23]。也有研究報道，基底節(jié)和丘腦存在神經(jīng)病理改變，患者也會有類似癥狀[19,24]。此外，由于淡漠與脫抑制都與內(nèi)側(cè)額葉代謝低下有關，因此推測兩種臨床癥狀之間可能也密切關聯(lián)。

表1 bvFTD早期主要臨床癥狀相關腦萎縮特點

1.3 持續(xù)性或強迫行為 bvFTD患者常表現(xiàn)出強迫行為(71%)，從簡單的重復動作如跺腳或踱步到更復雜的動作和語言儀式均曾有報道。此外，重復同樣的常用詞語或短語及囤積行為也很常見[16]。有研究報道，患者往往有固定順序的飲食習慣，呈現(xiàn)儀式化特點，而日常飲食內(nèi)容無變化；也有一些患者變得更加固執(zhí)，抗拒改變預定的生活常規(guī)或計劃[25]?；颊弑憩F(xiàn)出的輕拍、踱步、坐立不安和頻繁翻找抽屜等重復運動行為，也有一定儀式性色彩，與強迫癥患者的行為表現(xiàn)非常相似[26]。功能影像學研究發(fā)現(xiàn)，強迫癥狀與內(nèi)側(cè)OFC、右側(cè)vACC和背側(cè)前扣帶皮質(zhì)(dorsal anterior cingulate cortex,dACC)、基底神經(jīng)節(jié)和丘腦等大腦區(qū)域密切關聯(lián)[27]。dACC與認知和運動兩個領域的主要功能有關，當存在沖突選擇時，dACC與反應之間的調(diào)節(jié)有關[28]，如無法調(diào)節(jié)選擇沖突就可能導致重復的、無目的行為。同時右側(cè)dACC和鄰近的次級運動區(qū)域可能也參與復雜運動的規(guī)劃[29]，bvFTD患者右側(cè)dACC和鄰近的次級運動區(qū)有一定萎縮，推測運動規(guī)劃能力障礙可能與患者刻板或強迫行為表現(xiàn)也有一定關聯(lián)，值得深入研究。

1.4 飲食行為變化 FTD患者較常出現(xiàn)進食習慣和偏好變化，曾有臨床病例報道患者飲食行為變化主要包括食物偏好改變、對特定食物的癡迷、暴飲暴食、體質(zhì)量增加過多以及將不可食用的東西塞進嘴里[30]。 Piguet等[31-32]研究則發(fā)現(xiàn)，bvFTD患者進食異常與其下丘腦后部萎縮相關，推測該區(qū)域核團在調(diào)節(jié)攝食行為中起一定關鍵作用。Woolley等[33]曾發(fā)現(xiàn)飲食行為改變與右側(cè)眶額葉-島葉-紋狀體環(huán)路皮質(zhì)萎縮相關；與其不同的是，Ahmed等[34]研究發(fā)現(xiàn)bvFTD患者攝入食量增加可能與雙側(cè)扣帶回、丘腦、枕葉外側(cè)皮質(zhì)及右側(cè)小腦萎縮相關；而對蔗糖偏好的改變可能與雙側(cè)OFC和右側(cè)島葉-紋狀體萎縮相關。

1.5 執(zhí)行功能下降 bvFTD患者與AD患者首次就診存在明顯的行為和認知差異。與AD患者相比，bvFTD患者的早期記憶下降并不明顯，而主要表現(xiàn)為判斷能力差、注意力不集中、計劃能力喪失和組織混亂等，這些患者更容易卷入金融詐騙[1,16]。Rosen等[13]研究表明，執(zhí)行功能障礙與背外側(cè)和內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)萎縮相關。而且執(zhí)行功能的下降與雙側(cè)大腦半球萎縮均有關，這與脫抑制行為的腦損傷偏側(cè)特征可能存在差異。

2 結(jié)果和展望

在缺乏明確的生物標志物的情況下，bvFTD的診斷目前仍高度依賴于臨床癥狀，因此識別其核心癥狀十分重要。但該疾病的現(xiàn)有研究及診斷標準仍有一些局限性[8]，同時在bvFTD的早期階段未出現(xiàn)臨床癥狀時，癥狀標準不夠靈敏，可能導致平均診斷時間延后。既往研究也表明，大腦解剖結(jié)構(gòu)和功能改變的異質(zhì)性可能影響bvFTD疾病初期的臨床表現(xiàn)，本文總結(jié)bvFTD患者常見的早期癥狀與影像學特點的聯(lián)系，評估腦部特定區(qū)域的萎縮模式與行為或認知功能之間的關系，以期在疾病初期臨床癥狀未出現(xiàn)時根據(jù)已有的影像學特點預測可能出現(xiàn)的臨床癥狀和疾病的發(fā)展方向，為早期診斷和鑒別診斷提供更客觀的依據(jù)，提高早期診斷水平，縮短平均診斷時間，針對可能出現(xiàn)的癥狀針對性進行干預，如行為矯正治療、認知訓練、照護者支持和生活方式管理，有望改善bvFTD患者的生存結(jié)局。