家庭心理教育對慢性精神分裂癥患者照顧負(fù)擔(dān)有效性的Meta分析

艾力帕提·太來提，陳金榮，牛敏瑞，呂蒙，汪惠才

慢性精神分裂癥是病程達(dá)2年以上，以動(dòng)機(jī)及意志缺乏、情感淡漠、社會性退縮、思想內(nèi)容貧乏、行為退縮等陰性癥狀為主的一種嚴(yán)重的病理狀況，通常發(fā)生在20多歲。慢性精神分裂癥是一種嚴(yán)重的精神障礙，其特征是多種精神模式的障礙，包括感知、思維、自我體驗(yàn)、認(rèn)知、情感、意志和行為[1]。常伴有幻覺、妄想等陽性癥狀及情感淡漠、精神衰退等陰性癥狀，患者具有較強(qiáng)的精神病性體驗(yàn)[2]。精神分裂癥作為一種慢性病，病程遷延，反復(fù)發(fā)病，經(jīng)歷多年的殘疾，病情預(yù)后差[3-5]。進(jìn)入康復(fù)期的患者，出院后在家繼續(xù)接受治療，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，需專人照顧，加之照顧者自身的病恥感，照顧者承受生理、心理、經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)[6-8]。

家庭心理教育(family psychoeducation,FPE)是一種科學(xué)有效的心理學(xué)方法，用于減少照顧者負(fù)擔(dān)的邏輯干預(yù)[9-10]。FPE的組成部分主要包括分享有關(guān)疾病的信息、早期預(yù)警信號、復(fù)發(fā)預(yù)防以及應(yīng)對、溝通和解決問題的技能訓(xùn)練[11]。FPE可直接提高照顧者對精神分裂癥及相關(guān)照顧問題的認(rèn)識，形成家庭對照顧經(jīng)驗(yàn)的積極評價(jià)，以及照顧者在應(yīng)對精神分裂癥患者照顧需求時(shí)的自我效能感，從而減輕負(fù)擔(dān)[9]。日本心理教育和家庭支持計(jì)劃網(wǎng)絡(luò)(JNPF)開發(fā)了一種名為標(biāo)準(zhǔn)的家庭心理教育模式(standard model of family psychoeducation,SM-FPE)的新方法[12]，旨在培養(yǎng)一個(gè)家庭在照顧嚴(yán)重精神障礙患者時(shí)處理問題的能力，重新構(gòu)建對問題的觀點(diǎn)，并幫助照顧者明確內(nèi)在力量，減輕心理壓力。因此，減輕他們的照顧負(fù)擔(dān)及痛苦，F(xiàn)PE在這些家庭干預(yù)措施中有最可靠的證據(jù)基礎(chǔ)[13]。

為進(jìn)一步明確FPE對慢性精神分裂癥患者照顧者干預(yù)效果，國外已有多項(xiàng)研究經(jīng)過檢驗(yàn)得到了證實(shí)。然而，目前國內(nèi)少有關(guān)于FPE的系統(tǒng)評價(jià)報(bào)道。因此，本研究采用了Meta分析的方法匯總國內(nèi)外有關(guān)FPE對精神分裂癥患者照顧者干預(yù)效果，以期為實(shí)施FPE提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料 ①文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)；②研究對象符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版、《國際疾病分類》第10版或美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5版中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，病程≥2年的慢性精神分裂癥患者和主要照顧者，照顧者的入選標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在18～75歲之間，與患者有以下關(guān)系之一：父母、配偶、兄弟姐妹或與患者同居相處>3個(gè)月，并在患者的護(hù)理中發(fā)揮主要作用；③干預(yù)組為不同的家庭心理教育(FPE)，對照組為常規(guī)指導(dǎo)和隨訪；④結(jié)局指標(biāo)：家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)、心理痛苦程度和情感表達(dá)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的研究；②研究對象為首發(fā)的精神分裂癥患者；③文種非英文和中文的文獻(xiàn)；④文獻(xiàn)原文及全文無法獲取的文獻(xiàn)；⑤重復(fù)發(fā)表及未發(fā)表論文、綜述、會議摘要、個(gè)案報(bào)道、信件等。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library、PubMed、OVID、Web of Science、CBM、WanFang Data、CNKI和VIP數(shù)據(jù)庫等中英文數(shù)據(jù)庫中關(guān)于對慢性精神分裂癥患者照顧者實(shí)施FPE的隨機(jī)對照試驗(yàn)，檢索時(shí)限為2000年1月至2021年4月。中文檢索詞包括：精神分裂癥、分裂樣精神病、精神分裂樣癥狀、家庭心理教育、心理教育、心理干預(yù)、照顧者、家屬、親屬、家庭、負(fù)擔(dān)；英文檢索詞包括：schizophrenia、schizophrenic、psychotic disorder、family psychoeducation、FPE、psychoeducation、psychological intervention、care、caregiver、family、burden等。

1.2.2 文獻(xiàn)篩選與資料提取 先由兩名研究者按照標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成查閱文獻(xiàn)、提取資料等工作，再互相復(fù)核，若出現(xiàn)分歧通過進(jìn)一步討論決定是否納入[14]。所提取的資料包括：第一作者、發(fā)表年份、國家、樣本量、干預(yù)措施、對照措施、干預(yù)時(shí)間、評價(jià)指標(biāo)等。

1.2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 由兩名研究者按照標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對結(jié)果。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)中RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行評估[14]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，納入的研究類型均為計(jì)量資料，運(yùn)用連續(xù)性變量的Meta分析方法。分析步驟包括：①考慮納入的研究使用不同的驗(yàn)證量表測量結(jié)果，因此采用標(biāo)準(zhǔn)化平均差異(SMD)作為效應(yīng)量和95%置信區(qū)間(CI)；②通過Q檢驗(yàn)的P值和I2來評價(jià)有無異質(zhì)性及其大小。異質(zhì)性大小決定了使用哪種分析模型，采用P值和I2檢驗(yàn)判定研究之間的異質(zhì)性，其中I2是定量衡量異質(zhì)性大小的指標(biāo)，當(dāng)P>0.1和I2<50%時(shí)，表示異質(zhì)性小，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析；當(dāng)P≤0.1和I2≥50%時(shí)，表示異質(zhì)性大。進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。③若異質(zhì)性無法消除，則采用臨床學(xué)和方法學(xué)方面分析異質(zhì)性來源，可選擇敏感性分析或亞組分析的方法進(jìn)行處理；若異質(zhì)性過大，則只進(jìn)行描述性分析。P<0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；④通過漏斗圖法進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，漏斗圖不對稱，表示可能存在偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢共獲得文獻(xiàn)910篇，其中The Cochrane Library 88篇、PubMed 165篇、OVID 124篇、Web of Science 96篇、CBM 97篇、WanFang Data 121篇、CNKI 144篇和VIP 75篇。剔重后獲得文獻(xiàn)502篇，閱讀文題和摘要后余相關(guān)文獻(xiàn)59篇，最終根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文復(fù)篩后納入7個(gè)RCT[15-21]，均為英文文獻(xiàn)。

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價(jià) 納入的7篇研究中，累積研究對象547例，其中干預(yù)組270例，對照組277例，研究包括6個(gè)不同國家。所納入的7篇文獻(xiàn)均存在潛在的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，4項(xiàng)研究使用了正確的隨機(jī)方法、2項(xiàng)研究未提及隨機(jī)方法、1項(xiàng)研究的隨機(jī)方法存在高風(fēng)險(xiǎn)；分配隱藏方面其中2項(xiàng)研究采用了中心分配的方法、其余5項(xiàng)研究均未提及分配隱藏細(xì)節(jié)；實(shí)施盲法方面7項(xiàng)研究均未提實(shí)施盲法；數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚來源方面7項(xiàng)研究均存在低風(fēng)險(xiǎn)。7項(xiàng)研究質(zhì)量等級均為B級。見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果 被納入的7篇RCT文獻(xiàn)以不同的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，因此Meta分析擬從以下3個(gè)層面進(jìn)行分析。①家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)：共納入7項(xiàng)研究[15-21]，研究間存在異質(zhì)性(P<0.00001，I2=90%)。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示，兩組在照顧負(fù)擔(dān)方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-1.21，95%CI:-1.81～-0.60，P<0.0001)。見圖1。②心理痛苦程度：共納入2項(xiàng)研究[20-21]，研究間存在異質(zhì)性(P<0.00001，I2=98%)。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示，兩組在心理痛苦程度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-1.87，95%CI:-5.01～1.27，P=0.24)。見圖2。③情感表達(dá)：共納入2項(xiàng)研究[20-21]，研究間存在異質(zhì)性(P=0.01，I2=84%)。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示，兩組在情感表達(dá)方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-1.85，95%CI:-2.88～0.82，P=0.0004)。見圖3。

圖1 FPE影響慢性精神分裂癥患者照顧者家庭照顧負(fù)擔(dān)的森林圖

圖2 FPE影響慢性精神分裂癥患者照顧者心理痛苦程度的森林圖

圖3 FPE影響慢性精神分裂癥患者照顧者情感表達(dá)的森林圖

2.4 敏感性分析及發(fā)表偏倚分析 對存在高異質(zhì)性的研究，通過不同效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示未見明顯波動(dòng)，說明其結(jié)果穩(wěn)定性較好。見表2。

以慢性精神分裂癥患者照顧者的家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)、心理痛苦程度、情感表達(dá)這3個(gè)層面繪制漏斗圖。研究結(jié)果顯示，照顧者的家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)和心理痛苦程度這2個(gè)層面的研究中，圖形對稱性欠佳，提示研究存在一定的發(fā)表偏倚；而在照顧者情感表達(dá)的研究中，圖形基本對稱，提示出現(xiàn)發(fā)表偏倚的可能性小。

表2 敏感性分析

3 討論

照顧負(fù)擔(dān)是由疾病對照顧者的影響和后果來定義的，有客觀和主觀成分，主觀因素與對照顧相關(guān)情況的感知有關(guān)，這可能會造成心理負(fù)擔(dān)[21]。事實(shí)上，慢性精神分裂癥患者照顧工作往往給照顧者帶來較嚴(yán)重心理痛苦[22]?？傊?，精神疾病患者照顧者的心理困擾和照顧負(fù)擔(dān)很常見，流行率很高，精神分裂癥患者的照顧者更容出現(xiàn)心理疾病，主要表現(xiàn)為社會、情感、心理和認(rèn)知功能障礙等形式[23]。但對精神分裂癥患者照顧者的心理健康問題還是沒有得到足夠的重視或被忽視，迫切需要對照顧者的心理健康給予適當(dāng)關(guān)注，及早識別并干預(yù)有風(fēng)險(xiǎn)的照顧者[24]。

本次Meta分析的目的是從隨機(jī)對照試驗(yàn)中獲得的關(guān)于FPE對慢性精神分裂癥患者照顧負(fù)擔(dān)的有效性的相關(guān)結(jié)果，負(fù)擔(dān)和情感表達(dá)是評價(jià)干預(yù)效果最常用的指標(biāo)。分析FPE對慢性精神分裂癥患者照顧者家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)層面納入的文獻(xiàn)顯示，干預(yù)組與對照組在家庭照顧負(fù)擔(dān)方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[15-21]；表明FPE對改善慢性精神分裂癥患者照顧者家庭照顧負(fù)擔(dān)方面有顯著效應(yīng)，與Yasuma等[8]研究結(jié)果一致；表明FPE可提高照顧者對精神分裂癥及相關(guān)護(hù)理問題的認(rèn)識，積極地評估照顧者在應(yīng)對精神分裂癥患者護(hù)理需求方面的自我效能，從而改善照顧者應(yīng)對方式，并引導(dǎo)照顧者通過積極的應(yīng)對方式緩解壓力，減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)[25]。FPE對慢性精神分裂癥患者家庭照顧者心理痛苦程度層面納入的文獻(xiàn)顯示，干預(yù)組與對照組在心理痛苦程度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[20-21]，初步認(rèn)為FPE對改善慢性精神分裂癥患者照顧者心理痛苦程度方面可能無顯著效應(yīng)；可能與納入研究質(zhì)量及數(shù)量有關(guān)，這一結(jié)論仍需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量RCT研究和高質(zhì)量的前瞻性研究加以證實(shí)。FPE對慢性精神分裂癥患者家庭照顧者情感表達(dá)層面納入的文獻(xiàn)顯示，干預(yù)組與對照組在家庭情感表達(dá)方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[20-21]；表明FPE對改善慢性精神分裂癥患者照顧者情感表達(dá)方面有顯著效應(yīng)，與Sin等[10]研究結(jié)果一致；提示FPE可增強(qiáng)患者家庭成員共同參與度和親密度，改善家庭和諧程度，增加幸福感，從而提高照顧者情感表達(dá)[26]。通過不同效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果比較未見明顯波動(dòng)，所納入文獻(xiàn)對于臨床有效性的結(jié)果的支持是穩(wěn)定可靠；漏斗圖偏倚分析發(fā)現(xiàn)，圖形對稱性欠佳，發(fā)表存在偏倚，可能與納入的相關(guān)研究數(shù)量和樣本量少有關(guān)。

本研究的局限性：①納入的文獻(xiàn)數(shù)量不多，研究的樣本量少，且無法提供足夠的數(shù)據(jù)，影響檢驗(yàn)效能，上述結(jié)論仍需大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證；②所納入的文獻(xiàn)總體質(zhì)量偏中等，可能存在潛在的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。其中3項(xiàng)研究使用了正確的隨機(jī)方法，2項(xiàng)研究采取了分配隱藏，7項(xiàng)研究均未提實(shí)施盲法，可能產(chǎn)生一定的偏倚，影響結(jié)果的可靠性；③研究采用FPE 的干預(yù)時(shí)間從4周至6個(gè)月不等，每次時(shí)長從0.5～2 h不等，頻率為每2周2次至每周2次不等，干預(yù)時(shí)間存在差異；④所納入的文獻(xiàn)全部為英文文獻(xiàn)及公開發(fā)表的文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全，資料的全面性受到了一定限制。

綜上所述，最終納入7項(xiàng)研究。分析結(jié)果顯示，F(xiàn)PE對慢性精神分裂癥患者照顧負(fù)擔(dān)有顯著效果，但由于研究方法學(xué)質(zhì)量不均衡以及評價(jià)方法等存在一定差異，最終結(jié)論僅作為一種參考依據(jù)，仍需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量的隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)研究加以驗(yàn)證。