經(jīng)輸尿管鏡球囊擴張術(shù)治療嬰兒原發(fā)性梗阻性巨輸尿管的近期療效*

石 通 張協(xié)武 馬煒峻 歐陽可育 勞偉華

(廣東省婦幼保健院小兒泌尿外科，廣州 511400)

原發(fā)性梗阻性巨輸尿管(primary obstructive megaureter，POM)占產(chǎn)前診斷總尿路擴張的23%[1]，患病率為0.36/1000活產(chǎn)，在新生兒腎盂輸尿管連接部梗阻(uretero-pelvic junction obstruction，UPJO)引起腎積水的原因中位列第2位[2]。1歲以下嬰兒POM的處理仍然存在爭議，最初的方法通常是非手術(shù)，因為POM具有很高的自發(fā)性消退的可能性(80%～82%)。POM的傳統(tǒng)外科治療是開放輸尿管膀胱再植入術(shù),包括開放輸尿管膀胱再植術(shù)(Cohen術(shù)或Lich-Gregoir術(shù))，手術(shù)成功率90%～96%，但開放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多。膀胱輸尿管再植術(shù)往往要求3個月齡以上的小兒，膀胱壁夠厚才能方便手術(shù)操作及起到較好的抗反流效果。嬰兒期POM合并重度腎積水一般采用經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)，甚至開放的輸尿管造瘺術(shù)引流，緩解腎功能及輸尿管擴張，待3個月以上再行膀胱輸尿管再植術(shù)，但經(jīng)皮腎造瘺患兒疼痛明顯、護(hù)理不便、造瘺口發(fā)炎、引流管易堵塞或脫落。輸尿管球囊擴張術(shù)在成人輸尿管狹窄中應(yīng)用較廣，在國內(nèi)小兒甚至嬰兒輸尿管狹窄中的應(yīng)用報道較少。2021年1～9月我院對16例嬰兒POM行輸尿管鏡輸尿管狹窄球囊擴張術(shù)，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男12例，女4例。年齡10 d～12個月，中位年齡14 d。無臨床特殊癥狀，均在胎兒期發(fā)現(xiàn)輸尿管擴張，產(chǎn)前未干預(yù)，出生后泌尿系B超提示腎積水合并輸尿管擴張(圖1)。左側(cè)9例，右側(cè)6例，雙側(cè)1例。術(shù)前超聲、泌尿CTU示輸尿管全程擴張，輸尿管內(nèi)徑10～28 mm，(13.3±1.3)mm，腎盂前后徑(anteroposterior diameter，APD)7.2～52.0 mm，(16.8±2.5)mm，腎皮質(zhì)厚度0.8～4.6 mm，(2.9±0.3)mm。

圖1 術(shù)前CTU示輸尿管全程擴張伴腎積水 圖2 輸尿管鏡球囊擴張過程A.導(dǎo)絲進(jìn)入狹窄的輸尿管口并上行；B.導(dǎo)絲引導(dǎo)下上行F4.5球囊擴張器至輸尿管口狹窄處并擴張；C.退出輸尿管鏡，觀察到輸尿管開口狹窄段明顯擴開 圖3術(shù)后泌尿系彩超示腎盂寬度明顯縮小

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：同一側(cè)同時存在腎積水合并輸尿管擴張(>10 mm)，或反復(fù)出現(xiàn)尿路感染或分腎功能低于40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時伴有UPJO導(dǎo)致的腎積水；嚴(yán)重心臟疾病或合并其他先天性疾病，無法耐受手術(shù)；重復(fù)腎、輸尿管異位開口等先天性畸形；有泌尿系統(tǒng)手術(shù)史。

1.2 方法

截石位，全身麻醉。F7輸尿管鏡直視下入膀胱，找到輸尿管口，導(dǎo)絲引導(dǎo)下入鏡， 輸尿管鏡下見輸尿管開口狹窄，呈小孔樣(圖2A)，可通過導(dǎo)絲后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下上行F4.5球囊擴張器至輸尿管口狹窄處，接著球囊擴張器擴張狹窄處 3 min(4個大氣壓)，視擴張后狹窄段裂開情況重復(fù)擴張3次， 間隔3 min(圖2B)。輸尿管鏡直視下觀察到輸尿管開口狹窄段明顯擴開(圖2C)，輸尿管鏡下置入F4.7輸尿管支架管1根，留置尿管 1根。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

擴張術(shù)后3個月移除輸尿管支架管，輸尿管擴張<7 mm為治愈[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

16例(17側(cè))均一期成功施行經(jīng)輸尿管鏡球囊擴張并置入F4.7輸尿管支架管，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或改變手術(shù)方案。手術(shù)時間50～110 min，(60.5±11.5)min。住院時間4.5～8 d，(5.8±1.3)d。8例術(shù)后早期(帶支架管1周)發(fā)生尿路感染，口服預(yù)防量抗生素未發(fā)生泌尿系感染。留置輸尿管支架3個月。16例擴張后1個月及輸尿管支架取出后1個月進(jìn)行隨訪，輸尿管支架取出后1個月腎盂APD(圖3)、腎皮質(zhì)厚度和輸尿管內(nèi)徑較擴張前明顯縮小或增厚(P<0.05)，見表1。輸尿管支架取出后1個月:9例術(shù)后輸尿管無擴張；4例輸尿管擴張<10 mm，2例輸尿管擴張14 mm，繼續(xù)隨訪觀察；1例輸尿管擴張19 mm,腎積水無明顯好轉(zhuǎn)，且反復(fù)泌尿道感染，全麻下行腹腔鏡下Lich-Gregoir術(shù)。

表1 手術(shù)前后腎臟及輸尿管情況比較

3 討論

3.1 POM的治療現(xiàn)狀

POM傳統(tǒng)的外科治療是開放輸尿管膀胱再植術(shù)伴或不伴輸尿管裁剪，90%～96%的患者取得良好的效果，但并發(fā)癥的風(fēng)險很高，尤其是對新生兒[3]。輸尿管遠(yuǎn)端切除和二次輸尿管膀胱吻合術(shù)對于小兒患者來說是一個復(fù)雜的手術(shù)，特別是在新生兒和出生1歲以內(nèi)的患兒[4]，很高的并發(fā)癥率(4%～25%)和12%的再手術(shù)率[5]。Castagnetti等[6]建議這個年齡段患兒進(jìn)行臨時輸尿管改道手術(shù)。暫時性輸尿管分流可以是內(nèi)置式雙J支架，也可以是外置式皮下輸尿管造口術(shù)，但并發(fā)癥發(fā)生率高，如感染、支架移位或結(jié)石形成，輸尿管造口發(fā)炎等。

3.2 經(jīng)輸尿管鏡球囊擴張術(shù)在POM中的應(yīng)用

經(jīng)輸尿管鏡球囊擴張術(shù)治療輸尿管狹窄的原理是通過球囊擴張對狹窄段管壁均勻施加壓力，從而使狹窄部位的纖維瘢痕裂開，最終達(dá)到管腔增大再通的目的。輸尿管球囊擴張在成人的輸尿管狹窄中應(yīng)用較廣，李柳林等[7]報道輸尿管鏡下逆行球囊擴張術(shù)治療良性輸尿管狹窄40例，年齡25～76歲，25例有效。本組近期治愈率50%，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，9例患兒治療后得到近期康復(fù)；4例患兒輸尿管擴張緩解到<10 mm，未達(dá)到治愈的指標(biāo)，仍需繼續(xù)密切跟蹤觀察，因已對輸尿管出口的狹窄進(jìn)行擴張，不排除隨著時間的延長，輸尿管擴張程度繼續(xù)減輕的可能。

Angerri等[8]報道7例1～3歲患兒使用F4擴張球囊擴張至12～14 atm，持續(xù)3～5 min，X線證實狹窄的環(huán)消失，放置輸尿管支架2個月，在短期隨訪中，5例在擴張1次或2次后引流改善。Torino等[9]報道12例氣囊擴張術(shù)治療嬰幼兒POM，最小年齡5個月，其中2例(年齡分別為5個月、5歲)因擴張器未能進(jìn)入輸尿管狹窄處而改開放手術(shù)，10例均擴張成功，隨訪平均16.5月，未見復(fù)發(fā)及膀胱輸尿管反流。本組最小年齡為10 d的新生兒，成功擴張并置入輸尿管支架。術(shù)中能否擴張成功關(guān)鍵是輸尿鏡直視下能否順利通過導(dǎo)絲引導(dǎo)下順利置入球囊擴張器，我們使用的均為F4.5，更小的型號為F3，我們擔(dān)心擴張管徑太細(xì)擴張效果欠佳。本組1例輸尿管擴張19 mm,腎積水無明顯好轉(zhuǎn)，且反復(fù)泌尿道感染，在全麻下行腹腔鏡下Lich-Gregoir術(shù)。這可能與術(shù)前輸尿管迂曲及擴張程度較嚴(yán)重有關(guān)，同時與輸尿管膀胱壁段狹窄段較長，或是纖維明顯增生，引起不可逆性狹窄，移除支架管后再次出現(xiàn)狹窄有關(guān)。擴張后的輸尿管周圍有炎癥且有纖維增生、蠕動差、迂曲明顯，單靠球囊擴張緩解輸尿管出口并未達(dá)到效果，仍需進(jìn)一步的膀胱輸尿管再植術(shù)，并行輸尿管裁剪縮小輸尿管內(nèi)徑方可取得滿意的效果。對于此類患兒球囊擴張及內(nèi)引流未給患兒帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥，至少起到緩解輸尿管擴張不加重，等待患兒生長、膀胱壁較厚，為進(jìn)一步的手術(shù)作準(zhǔn)備。

3.3 擴張術(shù)后置入輸尿管支架管的必要性

球囊擴張術(shù)中需要置入輸尿管支架管，為防止水腫、上皮增生或炎癥細(xì)胞反應(yīng)引起的梗阻和腎功能衰竭，建議僅在短時間內(nèi)使用支架[10]。賈鵬宇等[11]報道經(jīng)膀胱鏡置入輸尿管支架管治療<3個月嬰兒重度腎積水20例，取出輸尿管支架管后，8例腎積水無再加重表現(xiàn)，他們認(rèn)為支架管置入可明確緩解腎積水程度。本組擴張術(shù)后全部置入輸尿管支架管，無輸尿管支架管置入失敗病例，球囊擴張后，輸尿管鏡應(yīng)在通過狹窄后繼續(xù)上行至腎盂，直視下留置支架管，這樣能確保支架管置入到位，起到引流并緩解腎積水的作用。置入支架管并發(fā)癥主要是血尿、尿白細(xì)胞增高、發(fā)熱性尿路感染，本研究中常規(guī)預(yù)防性口服抗生素，每周監(jiān)測尿常規(guī)，術(shù)后復(fù)查泌尿系B超，并未見支架管脫落、移位、結(jié)石形成及尿路感染引起的膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。值得注意的是，預(yù)防性抗生素的應(yīng)用使嬰兒出現(xiàn)發(fā)熱性尿路感染的比例低。此外，Byrne等[12]提出在不復(fù)雜的手術(shù)中輸尿管支架是不必要的。然而擴張術(shù)后是否需要置入輸尿管支架需要前瞻性研究來證明這種方法的長遠(yuǎn)效果。膀胱鏡下置入輸尿管支架管治療嬰兒POM的成功率不高，對于小于1歲的嬰兒，支架置入仍然是一種合理的拖延措施，直到嬰兒足夠大，可以進(jìn)行最終的手術(shù)[13]。

綜上所述，經(jīng)輸尿管鏡球囊擴張術(shù)是治療嬰兒POM的一種安全有效的選擇。在嬰兒期，能緩解輸尿管擴張及腎積水加重程度，直到嬰兒足夠大，可以進(jìn)行最終的輸尿管膀胱再植手術(shù)。本研究由于樣本量有限、隨訪時間較短、尚未能證實輸尿管球囊擴張術(shù)的遠(yuǎn)期效果，還需要大樣本的臨床研究來證實。