青少年凸輪型髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征診治專家共識(shí)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)

【內(nèi)容提要】 髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征(femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI)是青壯年髖關(guān)節(jié)疼痛的首要病因，是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的重要因素。FAI的分型包括髖臼過(guò)度覆蓋(鉗夾型FAI，pincer-type FAI)、股骨頭頸凸輪畸形(凸輪型FAI，cam-type FAI)以及兩者兼具的混合型FAI(mixed-type FAI)。研究指出，股骨頭頸凸輪畸形(cam deformity)與先天發(fā)育及青少年時(shí)期不當(dāng)?shù)膭×疫\(yùn)動(dòng)有關(guān)。不同于鉗夾型FAI，凸輪畸形導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)撞擊損傷發(fā)病年齡相對(duì)更為年輕，且在青少年患者中占主導(dǎo)地位。由于青少年處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵階段，使疾病的診斷、治療及預(yù)防均具有特殊性，因此，針對(duì)青少年髖關(guān)節(jié)凸輪畸形的發(fā)生發(fā)展及其導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)撞擊損傷，需要更為清晰、更為循證的認(rèn)識(shí)。本共識(shí)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以青少年人群最常見的凸輪型FAI為研討對(duì)象，精細(xì)化選擇以最大化利用現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)國(guó)內(nèi)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)及關(guān)節(jié)外科專家討論，從青少年股骨頭頸凸輪畸形的發(fā)生機(jī)制，凸輪型FAI的診斷、治療、康復(fù)等方面形成共識(shí)意見，為青少年人群FAI的臨床診療及疾病預(yù)防提供參考。

髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征，也稱股骨髖臼撞擊綜合征(femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI)，是由于股骨頭頸交界處或(和)髖臼邊緣發(fā)生增生畸形，引起股骨與髖臼的異常接觸，造成髖關(guān)節(jié)軟骨、盂唇等組織結(jié)構(gòu)的損傷，是導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要原因[1,2]，常造成運(yùn)動(dòng)功能障礙，并影響心理健康，為患者及社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。FAI可分為凸輪型FAI(cam-type FAI)、鉗夾型FAI(pincer-type FAI)以及混合型FAI(mixed-type FAI)。凸輪型為股骨頭頸處前外上區(qū)域異常增生(通常位于股骨頭鐘表位的12點(diǎn)到3點(diǎn)區(qū)域)[3]，導(dǎo)致其失去原本平滑的凹狀形態(tài)，變成平直甚至外凸成手槍柄狀(凸輪畸形，cam deformity)；鉗夾型為髖臼緣的過(guò)度覆蓋，呈現(xiàn)為局部或全部過(guò)度覆蓋股骨頭的異常形態(tài)；混合型同時(shí)包含上述兩種形態(tài)。當(dāng)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，異常的股骨頭頸和髖臼緣接觸，會(huì)導(dǎo)致髖臼軟骨、盂唇、股骨頭軟骨損傷，加速髖關(guān)節(jié)的退變。

研究顯示，在無(wú)癥狀的青少年人群中有相當(dāng)比例存在股骨頭頸凸輪畸形，而青少年FAI患者中最主要的類型亦是凸輪型撞擊損傷。因此，凸輪型髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征(凸輪型FAI)是青少年FAI最重要的亞型，目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為基于股骨頭頸凸輪畸形(如α角>55°)引起的與活動(dòng)相關(guān)的髖關(guān)節(jié)疼痛，但畸形評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，為其臨床診斷提出了挑戰(zhàn)。本文將青少年的年齡范圍定義為10～24歲[4]，這一時(shí)期處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵階段，存在股骨頭頸骨骺未閉合，臨床中屬于特殊患者人群，更為臨床治療增加了難度。針對(duì)青少年凸輪型FAI如何進(jìn)行診斷及治療是臨床上面臨的重大問(wèn)題，若未進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷及合適的治療，會(huì)造成嚴(yán)重的不良后果，如凸輪畸形進(jìn)行性增大、髖臼盂唇毀損、軟骨破壞及關(guān)節(jié)過(guò)早退變等，臨床上應(yīng)予以重視。除此之外，全國(guó)各地開展髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷診療技術(shù)參差不齊，且國(guó)內(nèi)關(guān)于青少年FAI的診斷和治療尚缺乏規(guī)范的認(rèn)識(shí)。因此，目前臨床上迫切需要針對(duì)青少年FAI診療的參考性文件，而針對(duì)青少年FAI的現(xiàn)有臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍不充分。本文選取青少年人群最常見的凸輪型FAI著重介紹，將疾病分型精細(xì)化，以最大化利用現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，及時(shí)對(duì)臨床難題形成共識(shí)性參考文件，并為后續(xù)指南奠定工作基礎(chǔ)。

為此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷工作委員會(huì)成立專家組，針對(duì)青少年人群最常見的凸輪型FAI，討論提出青少年髖關(guān)節(jié)凸輪型FAI的診斷、影像學(xué)評(píng)估、治療原則、手術(shù)方式和康復(fù)訓(xùn)練等診療共識(shí)，以期規(guī)范臨床診療。

1 共識(shí)形成的方法

1.1 總體方法

本共識(shí)由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷工作委員會(huì)發(fā)起，組織本領(lǐng)域?qū)＜壹把C醫(yī)學(xué)方法學(xué)專家，結(jié)合文獻(xiàn)和專家經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，針對(duì)青少年人群最常見的凸輪型FAI的診斷、影像學(xué)評(píng)估、治療原則、手術(shù)方式和康復(fù)訓(xùn)練等診療問(wèn)題進(jìn)行討論。

1.2 確定臨床問(wèn)題

首先，工作組結(jié)合文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，形成納入共識(shí)討論的臨床問(wèn)題初擬清單。隨后開展2輪改良德爾菲(Delphi)問(wèn)卷調(diào)查，以在線問(wèn)卷的形式對(duì)臨床問(wèn)題的重要性進(jìn)行評(píng)估(每個(gè)臨床問(wèn)題的重要性分為9級(jí)并進(jìn)行賦值)，納入標(biāo)準(zhǔn)：≥75%判定“非常重要”(7～9分)且<15%判定“不重要”(1～3分)；不納入標(biāo)準(zhǔn)：≥75%判定“不重要”(1～3分)且<15%判定“非常重要”(7～9分)。其他進(jìn)入第二輪投票，并收集是否有新增臨床問(wèn)題。第二輪仍未達(dá)成共識(shí)的條目剔除。同時(shí)召開1次面對(duì)面共識(shí)會(huì)議，對(duì)重要臨床問(wèn)題進(jìn)行匯總、歸類、規(guī)范表達(dá)，并按照發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)評(píng)估、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征與處理原則、術(shù)后康復(fù)等進(jìn)行分類。

1.3 推薦意見形成

針對(duì)上述臨床問(wèn)題，工作組查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的文獻(xiàn)資料，形成14條推薦意見。采用改良德爾菲方法，通過(guò)專家問(wèn)卷調(diào)查以達(dá)成推薦意見共識(shí)。專家對(duì)推薦意見的一致程度用共識(shí)度表示，共識(shí)度為同意某條推薦意見所得票數(shù)占所有收回有效票數(shù)的百分比[5]。達(dá)成共識(shí)的原則為：某條推薦意見的共識(shí)度>75%，則認(rèn)為該條推薦意見已達(dá)成共識(shí)，根據(jù)專家意見進(jìn)行小修。其他進(jìn)入第二輪調(diào)研。2輪調(diào)研均未達(dá)成共識(shí)的專家意見則剔除。并依據(jù)投票結(jié)果將推薦意見分為強(qiáng)推薦(共識(shí)度≥90%)和弱推薦(共識(shí)度75%～90%)。本共識(shí)推薦意見的證據(jù)等級(jí)及推薦等級(jí)的說(shuō)明見表1[6]。

表1 推薦意見的證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)[6]

2 青少年凸輪型FAI的發(fā)病機(jī)制

本文中青少年凸輪型FAI是指因髖關(guān)節(jié)股骨頭頸凸輪畸形引起髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中股骨頭頸與髖臼反復(fù)撞擊，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)盂唇、軟骨等結(jié)構(gòu)損傷而出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙等臨床表現(xiàn)，其病理基礎(chǔ)就是凸輪畸形。但目前關(guān)于凸輪畸形發(fā)生的原因尚不明確，主要包括先天因素和后天因素[7,8]：先天因素如髖內(nèi)翻、股骨頭骨骺端與大轉(zhuǎn)子骨骺端相連或分離延遲等；后天因素包括股骨骨骺滑脫、Legg-Calvé-Perthes病、感染、創(chuàng)傷等。

但有研究表明凸輪畸形的發(fā)生傾向于后天因素而非先天因素。除髖部原有疾病外，一些學(xué)者提出，凸輪畸形是兒童時(shí)期激烈的體育活動(dòng)造成的[3,9]。有研究認(rèn)為這種畸形可能是對(duì)髖關(guān)節(jié)負(fù)荷增加的反應(yīng)，是一種適應(yīng)性改變，而不是一種病理過(guò)程[10,11]。一項(xiàng)橫斷面對(duì)比研究[12]結(jié)果顯示，在骨骺未閉合人群中未見凸輪形態(tài)(0/23，0%)，而21例骨骺閉合者中有3例至少有一側(cè)髖出現(xiàn)凸輪型形態(tài)學(xué)改變(14%，均為男性)，且具有凸輪形態(tài)的青少年運(yùn)動(dòng)量更大，這有力地支持在骨骺閉合期間活動(dòng)水平的增加可能是凸輪畸形的一個(gè)危險(xiǎn)因素。研究還觀察到，與骨骺未閉患者相比，骨骼發(fā)育成熟青少年的凸輪病變距離骨骺更遠(yuǎn)，表明FAI患者骨骺損傷和凸輪畸形的發(fā)展之間可能存在因果關(guān)系[13]。

另外，凸輪畸形的發(fā)生還與青少年參加的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目關(guān)系密切。一項(xiàng)關(guān)于冰雪運(yùn)動(dòng)的橫斷面研究[14]表明，冰球運(yùn)動(dòng)員與凸輪形態(tài)更相關(guān)，其發(fā)生率是滑雪運(yùn)動(dòng)員的4.5倍。冰球的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)可能會(huì)促進(jìn)股骨頸骨性過(guò)度生長(zhǎng)，導(dǎo)致凸輪畸形病變。隨著年齡的增長(zhǎng)，α角度增加的一個(gè)潛在原因可能是反復(fù)的亞臨床骨骺損傷，這是由于冰球運(yùn)動(dòng)對(duì)髖關(guān)節(jié)施加的壓力造成的[15]。另一項(xiàng)研究[16]表明，從13歲開始就可能出現(xiàn)能識(shí)別的凸輪畸形，且在足球運(yùn)動(dòng)員中比在非運(yùn)動(dòng)員中更為普遍，提示凸輪畸形的發(fā)生可能受青春期高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的影響。Siebenrock等[3]觀察到，與不參加體育活動(dòng)人群相比，年輕的籃球運(yùn)動(dòng)員有更高的凸輪畸形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，特別是在骨骺閉合后發(fā)生。各種高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，如籃球、冰球和足球，因?yàn)樵诠晒穷^上施加高剪切力、髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋，都易導(dǎo)致凸輪畸形的發(fā)生[17]。研究[16]表明，在青春期發(fā)育高峰期，生長(zhǎng)激素、睪酮、胰島素生長(zhǎng)因子1水平增高，骨骼塑形能力高度活躍，骨骼對(duì)機(jī)械刺激敏感性增加，容易導(dǎo)致骨形成。

在無(wú)癥狀人群中，仍有一定比例的青少年存在凸輪畸形，而后天因素影響的更多為運(yùn)動(dòng)量較大的人群。除此之外，目前青少年凸輪畸形的大多數(shù)研究針對(duì)歐美人群，尚缺乏針對(duì)亞洲人群以及中國(guó)青少年的報(bào)道，關(guān)于凸輪畸形的成因仍需進(jìn)一步研究。

【推薦意見1】青少年髖關(guān)節(jié)凸輪畸形的發(fā)生機(jī)制尚不明確，主要包括先天發(fā)育和后天因素，目前研究?jī)A向認(rèn)為后天因素影響更為顯著，尤其是青春期內(nèi)過(guò)度活動(dòng)代償引起的股骨頭頸處增生，但具體發(fā)生機(jī)制還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。(證據(jù)級(jí)別：中等；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))

3 青少年凸輪型FAI的影像學(xué)檢查

髖關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查的目的是利用多種檢查手段評(píng)估股骨頭頸及髖臼的異常形態(tài)、盂唇及軟骨等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的撞擊損傷程度，并結(jié)合病史及癥狀、體征，為FAI的診斷提供有力證據(jù)。α角為股骨頸長(zhǎng)軸與以股骨頭為中心和股骨頭頸處最佳擬合圓之間連線的夾角，可評(píng)估股骨頭頸處增生的程度。常規(guī)骨盆正位X線平片可以顯示股骨近端和(或)髖臼的骨性異常，但由于投射角度以及重疊因素，對(duì)于顯示髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常存在一定的局限性，蛙式位或Dunn位可以比較清楚地顯示股骨頭頸交界部前外側(cè)的骨性異常，并用于測(cè)量α角[18～21]。相對(duì)于蛙式位，45°Dunn位對(duì)于股骨頭頸交界部前外側(cè)的骨性異常顯示更敏感[19～21]。

多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography，MSCT)可以顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的異常改變(股骨頭頸交界部局部隆起，股骨頸疝窩，髖臼過(guò)度覆蓋等)，通過(guò)測(cè)量α角判斷是否存在凸輪型FAI，目前MSCT被公認(rèn)為評(píng)價(jià)骨性病變可靠的方法[21～23]。

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查不存在電離輻射傷害，可以排除髖關(guān)節(jié)腫瘤、感染、滑膜病變以及股骨頭缺血性壞死等疾病。單側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI檢查可以全面評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)病變，同時(shí)發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨性異常、繼發(fā)的盂唇損傷和軟骨損傷[12,14,23,24]。目前MRI的診斷價(jià)值已得到公認(rèn)，并成為其他檢查研究凸輪型損傷的參照標(biāo)準(zhǔn)[20,25]。

考慮到青少年發(fā)育未成熟及CT輻射劑量影響，可以在初篩門診進(jìn)行X線及MRI檢查，初步確定凸輪撞擊及盂唇損傷程度，如需行手術(shù)治療，推薦進(jìn)一步行CT檢查評(píng)估髖關(guān)節(jié)整體情況。

【推薦意見2】臨床上對(duì)于存在髖關(guān)節(jié)疼痛(如“C”字征)、體格檢查陽(yáng)性(如撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性)的青少年患者，排除其他可能導(dǎo)致疼痛的髖外原因后，推薦進(jìn)行骨盆正位、Dunn位或蛙式位X線檢查，初步評(píng)估髖關(guān)節(jié)情況，如Dunn位或蛙式位片上α角>50°，可初步判斷髖關(guān)節(jié)凸輪畸形。(證據(jù)級(jí)別：高；推薦強(qiáng)度：弱)

【推薦意見3】推薦進(jìn)行髖關(guān)節(jié)CT掃描三維重建或髖膝同掃CT，可以發(fā)現(xiàn)不同方位且連續(xù)的股骨骨性異常，并整體評(píng)估髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。(證據(jù)級(jí)別：高；推薦強(qiáng)度：弱)

【推薦意見4】推薦進(jìn)行單側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI檢查，不僅可以發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨性異常，更可以較好地觀察繼發(fā)的盂唇損傷和軟骨損傷，以及整體評(píng)估髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。(證據(jù)級(jí)別：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))

4 青少年凸輪型FAI的影像學(xué)評(píng)估

由于髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)能產(chǎn)生類似FAI的臨床表現(xiàn)，而且兩者并存的情況并不少見，因而對(duì)髖關(guān)節(jié)凸輪型撞擊綜合征的評(píng)估應(yīng)同時(shí)排除髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)[26]。目前對(duì)于髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷推薦使用Ottawa分型[27]。對(duì)于髖關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性，目前除McKibbin指數(shù)能兼顧股骨和髖臼前傾對(duì)于前方穩(wěn)定性的作用外，沒有其他參數(shù)能更好地評(píng)估髖關(guān)節(jié)前方的穩(wěn)定性。因而在診斷凸輪型FAI損傷時(shí)，推薦同時(shí)測(cè)定McKibbin指數(shù)，即在鐘表位3點(diǎn)測(cè)量髖臼傾角和股骨傾角之和[28]。如果McKibbin指數(shù)>50，應(yīng)謹(jǐn)慎做出凸輪型FAI的診斷，需行進(jìn)一步檢查排除前方不穩(wěn)。若出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，其外側(cè)中心邊緣角(lateral center-edge angle，LCEA)通常小于20°，同時(shí)可能伴有股骨頸干角>135°，如果出現(xiàn)股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)域不適，單純處理凸輪撞擊損傷可能會(huì)導(dǎo)致效果不佳，此時(shí)髖臼周圍截骨或股骨近端內(nèi)翻截骨同時(shí)處理凸輪畸形可能是最佳選擇[29,30]。對(duì)于LCEA 20°～25°的患者，應(yīng)警惕髖關(guān)節(jié)前方和外側(cè)不穩(wěn)，同時(shí)應(yīng)測(cè)量股骨頭前覆蓋(前壁指數(shù)或前方覆蓋率)和McKibbin指數(shù)，排除不穩(wěn)后可按照凸輪型FAI進(jìn)行常規(guī)處理[31]。髖關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)較為少見，多為McKibbin指數(shù)<20的患者，此類患者需排除結(jié)締組織疾患，可行后方穩(wěn)定性重建手術(shù)。除此之外，有條件行髖膝同掃CT的醫(yī)院，可測(cè)量股骨上端扭轉(zhuǎn)角，進(jìn)一步評(píng)估髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

由于凸輪畸形引起軟骨損傷的信號(hào)可能在MRI上表現(xiàn)不明顯，故在MRI圖像上要注意間接的影像學(xué)證據(jù)，如骨髓水腫信號(hào)、髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)袖損傷信號(hào)以及關(guān)節(jié)囊破裂信號(hào)等[32]。結(jié)合MRI圖像和骨性結(jié)構(gòu)參數(shù)，能對(duì)凸輪損傷的診療有明確的指導(dǎo)作用。

此外，對(duì)于凸輪畸形合并股骨前傾角異常的患者，關(guān)節(jié)內(nèi)凸輪撞擊通常會(huì)合并關(guān)節(jié)外撞擊損傷，因而在判斷凸輪型FAI時(shí)應(yīng)注意是否存在關(guān)節(jié)外撞擊[33～35]。

【推薦意見5】臨床中，青少年髖關(guān)節(jié)凸輪型FAI的影像學(xué)評(píng)估主要是圍繞凸輪畸形的形態(tài)開展，不僅要關(guān)注α角的異常，還應(yīng)關(guān)注髖關(guān)節(jié)前方、外側(cè)穩(wěn)定性以及脊柱對(duì)于骨盆前后傾的影響。(證據(jù)級(jí)別：中等；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))

5 青少年凸輪型FAI關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征

青少年FAI的解剖和病理生理與成人不同，在青少年患者制定手術(shù)方案之前，應(yīng)仔細(xì)分析手術(shù)適應(yīng)證和風(fēng)險(xiǎn)[36]。手術(shù)技術(shù)包括髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)(surgical dislocation of hip，SDH)、髖臼周圍截骨術(shù)、股骨近端截骨術(shù)、有限開放、關(guān)節(jié)鏡有限開放和髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[37]。Clohisy等[38]涉及1076例FAI患者(年齡11～68歲)的研究中，最常見的干預(yù)措施是髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(50%)和髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)(34%)；術(shù)中92%行股骨頭頸骨軟骨成形，37%行髖臼緣骨成形，48%行盂唇修復(fù)，16%行盂唇清理，40%行髖臼軟骨成形。

在Legg-Calvé-Perthes病繼發(fā)性FAI中，股骨頸出現(xiàn)功能性或真性延長(zhǎng)，可以考慮進(jìn)行股骨頭復(fù)位截骨術(shù)[37]。開放式髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)基本可以獲得緩解疼痛、改善活動(dòng)水平的療效。盡管這種手術(shù)創(chuàng)傷較大，但對(duì)于同時(shí)患有FAI及復(fù)雜髖關(guān)節(jié)畸形的兒科疾病(如Legg-Calvé-Perthes病和股骨頭骨骺滑脫)，應(yīng)考慮使用這種方法[39]。Bankes等[40]提出外翻截骨術(shù)作為治療Legg-Calvé-Perthes病晚期撞擊的選擇，能避免其他關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

在青少年患者中，股骨頭骨骺滑脫(slipped capital femoral epiphysis，SCFE)引起的撞擊可以通過(guò)股骨近端截骨術(shù)得到解決。Southwick截骨術(shù)[41]、Imh?user截骨術(shù)[42]和Dunn[43]截骨術(shù)已被用于股骨頭的重新定向，以防止股骨頭骨骺滑脫后發(fā)生撞擊。這些截骨術(shù)有助于重新定向股骨頭，從而使中央關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨承重，并且將股骨頭頸的凸起或骨異常從髖臼邊緣移開。

對(duì)于骨骺未閉的兒童，股骨頭頸成形術(shù)應(yīng)慎重考慮，因其有缺血性壞死(avascular necrosis，AVN)、醫(yī)源性SCFE(如果骨骺軟骨環(huán)被破壞)和股骨近端生長(zhǎng)停滯的風(fēng)險(xiǎn)[36]。

髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也已成為一種可以明確診斷和治療的方法。青少年髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)證尚不完全明確，但其在處理髖關(guān)節(jié)疾病方面的作用似乎正在擴(kuò)大[44]。髖關(guān)節(jié)鏡可用于治療多種問(wèn)題，包括盂唇撕裂、圓韌帶撕裂、軟骨和骨軟骨損傷、骨壞死、游離體、化膿性關(guān)節(jié)炎、滑膜疾病和股骨髖臼撞擊[45]。髖關(guān)節(jié)鏡能夠通過(guò)清創(chuàng)術(shù)對(duì)軟骨和盂唇病變進(jìn)行微創(chuàng)治療，并通過(guò)清創(chuàng)術(shù)和股骨頭頸成形術(shù)去除撞擊畸形并取得較好的療效[46,47]。Philippon等[48]報(bào)道16例青少年運(yùn)動(dòng)員凸輪型、鉗夾型和混合型FAI患者接受髖關(guān)節(jié)鏡治療，均存在盂唇病變，同時(shí)行盂唇縫合錨釘修復(fù)術(shù)或部分清理術(shù)，術(shù)后取得良好的短期隨訪結(jié)果。應(yīng)該注意的是，單獨(dú)的盂唇清理術(shù)是不夠的——需要解決潛在的病理學(xué)問(wèn)題，否則髖關(guān)節(jié)將繼續(xù)進(jìn)行性退變?yōu)楣顷P(guān)節(jié)炎。與開放手術(shù)一樣，如果在股骨頭頸部成形過(guò)程中骨骺軟骨環(huán)被破壞，則存在急性SCFE的風(fēng)險(xiǎn)，并且骨骺停止會(huì)產(chǎn)生不同的畸形。雖然青少年FAI行髖關(guān)節(jié)鏡檢查可顯著改善功能并提高患者滿意度，這種微創(chuàng)技術(shù)為開放性外科脫位提供一種可行的替代方法，但當(dāng)對(duì)骨骺未閉的青少年患者進(jìn)行手術(shù)去除撞擊時(shí)，應(yīng)格外小心[36]。

研究中對(duì)于青少年患者的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)證是，對(duì)非手術(shù)治療(包括調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度、監(jiān)督下物理治療、口服抗炎藥物和正確地使用關(guān)節(jié)內(nèi)注射)無(wú)效的持續(xù)有癥狀的FAI，并且只有在股骨頭骨骺至少部分閉合時(shí)才考慮手術(shù)[49]。

【推薦意見6】關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征需同時(shí)滿足下列條件：①臨床癥狀，持續(xù)性髖關(guān)節(jié)部位疼痛，影響日?；顒?dòng)及體育運(yùn)動(dòng)；②體格檢查，存在FAI陽(yáng)性體征；③影像學(xué)檢查，存在凸輪畸形及盂唇損傷；④保守治療3～6個(gè)月無(wú)效。(證據(jù)級(jí)別：中等；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))

【推薦意見7】相對(duì)禁忌證：①輕度股骨頭骨骺滑脫(股骨頸移位小于股骨頭直徑的1/3，或股骨頭-干角在正位片上與正常相差≤30°)；②臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；③輕度骨關(guān)節(jié)炎(關(guān)節(jié)骨硬化，輕度關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨贅形成)。(證據(jù)級(jí)別：中等；推薦強(qiáng)度：弱)

【推薦意見8】絕對(duì)禁忌證：①Legg-Calvé-Perthes病。②中、重度股骨頭骨骺滑脫(股骨頸移位大于股骨頭直徑的1/3，或股骨頭-干角在正位片上與正常相差>30°)。③嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(LCEA<18°)。④中、重度骨關(guān)節(jié)炎(中度：中度關(guān)節(jié)間隙狹窄，股骨頭或髖臼小囊性變形成；重度：股骨頭或髖臼大囊性變，關(guān)節(jié)間隙消失，股骨頭嚴(yán)重畸形)。(證據(jù)級(jí)別：中等；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))

6 青少年凸輪型FAI關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的規(guī)范化操作

青春期FAI的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)處理方式整體與成人FAI相似。臨床研究證據(jù)顯示，兒童或青春期FAI的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療可以顯著改善疼痛,提高功能[49～53]。Nwachukwu等[54]報(bào)道兒童和青春期髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥率為1.8%(4/218)，包括一過(guò)性會(huì)陰麻痹、器械折斷、切口膿腫等。de Sa等[55]的系統(tǒng)回顧顯示，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并不會(huì)引起骨骺分離/壞死和骨骺抑制。在手術(shù)體位、關(guān)節(jié)鏡入路等方面，兒童髖關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)操作大致與成人相似，但對(duì)于體型較小的兒童，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)關(guān)注更適用的特制手術(shù)牽引床及會(huì)陰柱。

關(guān)節(jié)囊切開技術(shù)：多數(shù)醫(yī)生會(huì)采用兩種經(jīng)典的髖關(guān)節(jié)囊切開方式，即入路間關(guān)節(jié)囊切開(interportal capsulotomy)2～4 cm或采用“T”形切開關(guān)節(jié)囊[49,56,57]?？紤]到兒童體型和組織柔韌性，不完全切開關(guān)節(jié)囊的方式值得探討。

髖臼側(cè)處理：髖關(guān)節(jié)鏡中央間室的處理集中在髖臼側(cè)的損傷，主要包括軟骨和盂唇，軟骨損傷的處理主要以清理為主，盂唇的處理包括清理和縫合[49,51]。Tran等[51]強(qiáng)調(diào)對(duì)圓韌帶的探查和評(píng)估，對(duì)損傷的圓韌帶進(jìn)行清創(chuàng)處理。多數(shù)研究強(qiáng)調(diào)髖臼側(cè)的撞擊畸形(鉗夾畸形)應(yīng)謹(jǐn)慎處理，避免過(guò)度成形造成繼發(fā)不穩(wěn)定[56]，Degen等[47]提及需要對(duì)異常的髂前下棘進(jìn)行成形。

股骨側(cè)處理：外周間室凸輪畸形的成形范圍和深度，主要依據(jù)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估、術(shù)中動(dòng)態(tài)撞擊測(cè)試以及術(shù)中透視來(lái)決定。多篇研究指出凸輪成形范圍的近端應(yīng)包含骨骺[49,51]。

關(guān)節(jié)囊外處理(髂腰肌和髂脛束，大轉(zhuǎn)子滑囊)：部分醫(yī)生會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)外組織如髂腰肌腱或髂脛束進(jìn)行松解，主要是根據(jù)術(shù)前對(duì)彈響狀況的評(píng)估，也有部分病例進(jìn)行大轉(zhuǎn)子滑囊清理[49～51]。

關(guān)節(jié)囊縫合：多數(shù)醫(yī)生會(huì)將關(guān)節(jié)囊縫合作為常規(guī)操作，但也有例外，如Byrd等[49]未常規(guī)縫合關(guān)節(jié)囊。也有作者報(bào)道根據(jù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性情況進(jìn)行關(guān)節(jié)囊的縫合或折疊縫合處理。

【推薦意見9】青少年凸輪型FAI的關(guān)節(jié)鏡處理整體與成人相似，如手術(shù)體位、關(guān)節(jié)鏡入路等方面，但對(duì)于體型較小的兒童，是否需要特制的手術(shù)牽引床和會(huì)陰柱需要臨床醫(yī)生的關(guān)注。另外，手術(shù)操作要注意對(duì)關(guān)節(jié)的全面檢查，以及對(duì)伴發(fā)病變的處理。(證據(jù)級(jí)別：中等；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))

7 骨骺未閉合FAI患者髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)處理原則

本文青少年的年齡范圍定義為10～24歲[4]，有相當(dāng)比例的患者股骨頭頸骨骺仍未閉合，這與股骨頭頸凸輪畸形的發(fā)展及手術(shù)處理均有密切關(guān)系。關(guān)于骨骺未閉合與凸輪畸形的相關(guān)性，目前傾向于認(rèn)為骨骺未閉合時(shí)異常的骨骺延伸、非球形股骨頭與股骨頸之間的偏移減少是形成凸輪畸形的重要因素。目前研究認(rèn)為，與骨骺已閉合相比，青少年骨骺未閉合中存在更多凸輪型FAI患者，且骨骺的改變可能與凸輪畸形的發(fā)展有關(guān)[14,37]。目前暫無(wú)文獻(xiàn)支持凸輪畸形會(huì)影響股骨頭發(fā)育。

對(duì)于骨骺未閉合的凸輪型FAI患者，手術(shù)技術(shù)包括骺板保留和非保留2種方法。Philippon等[52]的研究指出，若凸輪損傷與骨骺未閉合無(wú)關(guān)，則在股骨頭頸交界處行局灶成形術(shù)；若凸輪損傷與骨骺未閉合有關(guān)，則需要分階段進(jìn)行，等骨骺閉合后，再處理凸輪畸形。

在Fukase等[58]的研究中，157例骨骺未完全閉合的青少年FAI(其中凸輪型9例，鉗夾型28例，混合型119例，1例數(shù)據(jù)丟失)，156例采用一期股骨骺板保護(hù)性術(shù)式(僅在髖臼側(cè)進(jìn)行盂唇修復(fù)及髖臼成形，不切除或有限切除股骨側(cè)凸輪畸形)，1例接受分期手術(shù)，一期在關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)盂唇、切除鉗夾畸形，以恢復(fù)盂唇的密封功能，提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，待骨骺成熟閉合后又因髖關(guān)節(jié)疼痛二期在關(guān)節(jié)鏡下切除凸輪畸形。相反，Larson等[59]報(bào)道28例骨骺未閉合的運(yùn)動(dòng)員FAI患者(37個(gè)髖關(guān)節(jié))，進(jìn)行股骨骺板非保護(hù)性手術(shù)，不論股骨骨骺的位置如何，均行股骨頭頸骨軟骨成形術(shù)，以恢復(fù)股骨頭正常的球形和偏移，為防止病變復(fù)發(fā)，還在凸輪切除后對(duì)剩余的骨骺進(jìn)行熱消融，術(shù)后平均隨訪39.8月，93%的患者無(wú)限制地恢復(fù)到受傷前的運(yùn)動(dòng)水平，作者認(rèn)為如未一期矯正可能無(wú)法達(dá)到治療目的。

但目前絕大多數(shù)研究仍建議保留骺板，認(rèn)為能獲得良好的預(yù)后及較少的并發(fā)癥。當(dāng)骨骺未閉合的青少年患者決定行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)小心處理。對(duì)于這類患者，建議盡可能多地解決髖臼側(cè)的撞擊問(wèn)題，并且不進(jìn)行或進(jìn)行非常有限的股骨頭頸成形術(shù)，甚至可以考慮當(dāng)股骨骨骺閉合時(shí)進(jìn)行分階段手術(shù)[48]。

此外，對(duì)于青少年患者，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前心理評(píng)估，衡量青少年對(duì)手術(shù)的接受度，因?yàn)槎噙_(dá)1/3的患者報(bào)告存在心理健康風(fēng)險(xiǎn)甚至明顯的焦慮、抑郁和不適應(yīng)[16,37]。對(duì)于凸輪成形對(duì)股骨頭骨骺的影響，由于目前大多數(shù)研究納入的病例年齡接近骨骺閉合或已經(jīng)閉合，因此暫無(wú)足夠的證據(jù)表明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療對(duì)于骨骺未閉患者的影響[47]。

【推薦意見10】在去除凸輪撞擊(凸輪畸形)因素時(shí)，應(yīng)個(gè)性化控制股骨頭頸磨除廣度及深度，進(jìn)行有限磨削，避免造成骨骺區(qū)域丟失過(guò)多骨質(zhì)。(證據(jù)級(jí)別：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))

8 青少年FAI髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃

通常情況下，F(xiàn)AI術(shù)后康復(fù)階段是指從術(shù)后到患者恢復(fù)至能夠運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后康復(fù)總時(shí)間12～28周不等，取決于手術(shù)類型和術(shù)中具體操作[60～62]。術(shù)后恢復(fù)全面活動(dòng)或競(jìng)技運(yùn)動(dòng)，需要至少4個(gè)月[63]。術(shù)后康復(fù)包括4個(gè)康復(fù)階段或類似過(guò)程[64,65]：①最大化的保護(hù)和運(yùn)動(dòng)；②控制穩(wěn)定性；③加強(qiáng)肌力；④功能重建，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。每一階段的康復(fù)目標(biāo)如下：第一階段(最大化的保護(hù)和運(yùn)動(dòng))，持續(xù)時(shí)間2～4周，康復(fù)目標(biāo)是疼痛控制和負(fù)重行走(必要時(shí)使用支具)。具體包括屈髖90°以內(nèi)的無(wú)癥狀自由活動(dòng)，伸髖達(dá)到10°。第二階段(控制穩(wěn)定性)，持續(xù)時(shí)間2～4周，康復(fù)目標(biāo)是恢復(fù)下肢對(duì)稱的步態(tài)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度滿足日?；顒?dòng)，以及恢復(fù)日?；顒?dòng)中的神經(jīng)肌肉控制。具體包括耐受漸進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，達(dá)到完全負(fù)重狀態(tài)，恢復(fù)下肢對(duì)稱步態(tài)，在所有運(yùn)動(dòng)方向上的關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)80%以上。第三階段(加強(qiáng)肌力)，持續(xù)時(shí)間2～6周，康復(fù)目標(biāo)是患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度與健側(cè)達(dá)到一致，恢復(fù)中低水平的日常活動(dòng)，以及恢復(fù)非體力勞動(dòng)職業(yè)活動(dòng)。具體包括患側(cè)髖關(guān)節(jié)在所有運(yùn)動(dòng)方向上的肌肉力量達(dá)到對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)75%以上，保持單腿站立30秒以上，連續(xù)行走>10分鐘或1500米。第四階段(功能重建，恢復(fù)運(yùn)動(dòng))，持續(xù)時(shí)間2～8周，康復(fù)目標(biāo)是恢復(fù)所有日?；顒?dòng)，可進(jìn)行低～中等強(qiáng)度健身活動(dòng)。具體包括所有運(yùn)動(dòng)方向上的力量達(dá)到對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)75%以上，髖關(guān)節(jié)結(jié)果評(píng)分-日常生活活動(dòng)(Hip Outcome Score-Activity of Daily Living，HOS-ADL)>85%[65～67]。

此外，根據(jù)損傷程度及術(shù)中具體操作，術(shù)后還需要對(duì)康復(fù)方案進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整[68]。術(shù)中單純行股骨頭頸成形者，術(shù)后不限制髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，患側(cè)肢體可以即刻負(fù)重；行盂唇切除者，術(shù)后不限制髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后2周內(nèi)由部分負(fù)重過(guò)度到完全負(fù)重；行盂唇縫合、重建、關(guān)節(jié)囊緊縮縫合者，2～4周內(nèi)由部分負(fù)重過(guò)度到完全負(fù)重，3周內(nèi)限制髖關(guān)節(jié)屈曲不超過(guò)90°，外展不超過(guò)45°，同時(shí)避免外旋[68]。

【推薦意見11】應(yīng)在指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練至少3個(gè)月。術(shù)后可服用非甾體抗炎藥(NSAID)等藥物。(證據(jù)級(jí)別：中等；推薦強(qiáng)度：弱)

【推薦意見12】非盂唇修復(fù)者，術(shù)后建議拐杖輔助下立刻負(fù)重。合并先天性結(jié)締組織發(fā)育不全的患者建議使用髖關(guān)節(jié)支具至少3周。(證據(jù)級(jí)別：低；推薦強(qiáng)度：弱)

【推薦意見13】盂唇修復(fù)術(shù)和(或)關(guān)節(jié)囊折疊術(shù)后部分負(fù)重，推薦使用拐杖。(證據(jù)級(jí)別：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))

【推薦意見14】根據(jù)術(shù)后不同階段的康復(fù)目標(biāo)，推薦以下理療方案：(證據(jù)級(jí)別：低；推薦強(qiáng)度：弱)

第一階段(術(shù)后1～2周)：①肌肉激活訓(xùn)練，激活髖關(guān)節(jié)深部旋轉(zhuǎn)袖來(lái)減少Trendelenburg步態(tài)模式；②活動(dòng)度訓(xùn)練，根據(jù)相關(guān)組織包括骨骼、盂唇、關(guān)節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)和軟骨等愈合特性進(jìn)行活動(dòng)度訓(xùn)練；③步態(tài)訓(xùn)練，恢復(fù)正常步態(tài)模式對(duì)于髖關(guān)節(jié)的適當(dāng)負(fù)重至關(guān)重要，可以避免代償步態(tài)對(duì)組織愈合造成的不良影響；④水療，傷口愈合充分(術(shù)后10～14天)后考慮使用水療促進(jìn)早期下地活動(dòng)并使步態(tài)正?；?；⑤軟組織激活，主要關(guān)注腰大肌、股直肌、闊筋膜張肌、內(nèi)收肌和臀肌，以提高肌肉活動(dòng)性和靈活性，監(jiān)測(cè)腰椎活動(dòng)度以增加適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)負(fù)荷。

第二階段(術(shù)后3～6周)：①治療性運(yùn)動(dòng)，開始騎高座自行車，避免髖關(guān)節(jié)彎曲超過(guò)90°，繼續(xù)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)深部旋轉(zhuǎn)袖穩(wěn)定訓(xùn)練，俯臥四點(diǎn)跪姿抗阻訓(xùn)練，加強(qiáng)臀肌訓(xùn)練，使用腰帶開始負(fù)重以促進(jìn)髖關(guān)節(jié)局部穩(wěn)定性，先收縮股四頭肌，然后等長(zhǎng)收縮髖外展?。虎诒倔w感覺訓(xùn)練，促進(jìn)臀部肌肉激活；③水療，開始深水跑步，限制重力，逐漸過(guò)渡到地面跑步；④軟組織激活，繼續(xù)解決軟組織限制和脊柱活動(dòng)性問(wèn)題。

第三階段(術(shù)后7～12周)：①治療性運(yùn)動(dòng)，整體強(qiáng)化，強(qiáng)調(diào)股四頭肌控制和改善整體肌肉支持的單側(cè)負(fù)荷，促進(jìn)肢體協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的核心穩(wěn)定性；②本體感覺訓(xùn)練，旨在促進(jìn)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定和改善功能，在不同程度的髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，隨著臀中肌和臀小肌的共同收縮繼續(xù)激活髖關(guān)節(jié)深部旋轉(zhuǎn)袖；③運(yùn)動(dòng)專項(xiàng)訓(xùn)練，開始跑步、跳躍和“八”字形訓(xùn)練，重點(diǎn)是髖關(guān)節(jié)深部旋轉(zhuǎn)袖的激活與肌肉耐力訓(xùn)練。

9 前景和展望

髖關(guān)節(jié)凸輪型撞擊綜合征(凸輪型FAI)是青少年FAI患者中最主要的類型，也意味著是青少年髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)疼痛的主要原因，是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重要的臨床問(wèn)題。相對(duì)于成年人群，青少年人群處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵階段，使疾病的診斷、治療及預(yù)防均具有特殊性，因此，針對(duì)青少年髖關(guān)節(jié)凸輪畸形的發(fā)生發(fā)展及其導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)撞擊損傷，需要更為清晰、更為循證的認(rèn)識(shí)。除此之外，全國(guó)各地髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷診療技術(shù)參差不齊，且國(guó)內(nèi)關(guān)于青少年FAI的診斷和治療尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。因此，目前臨床上迫切需要針對(duì)青少年FAI診療預(yù)防的參考性文件。在此背景下，本文旨在建立國(guó)內(nèi)首個(gè)針對(duì)青少年FAI臨床診治的指導(dǎo)性文件，專家組選擇青少年最主要的凸輪型FAI，將疾病分型精細(xì)化以最大化利用現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，針對(duì)青少年的發(fā)病、診斷、治療、康復(fù)方面提出指導(dǎo)性意見。本共識(shí)的目標(biāo)使用者為各級(jí)醫(yī)院從事青少年髖關(guān)節(jié)損傷診治的醫(yī)務(wù)人員，包括運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、髖關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域等。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷豐富，本共識(shí)中的內(nèi)容將會(huì)不斷更新，以期建立更加完善的臨床指南，為臨床實(shí)踐中制定診療方案提供參考。

利益沖突：所有參與制定本共識(shí)的專家組成員均不存在利益沖突。

共識(shí)編寫專家組組長(zhǎng)：王健全(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；徐雁(北京大學(xué)第三醫(yī)院)

執(zhí)筆專家：黃洪杰(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；孫昊(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；蔣艷芳(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；鞠曉東(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；徐雁(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；張辛(北京大學(xué)第三醫(yī)院)

共識(shí)編寫專家組(按姓氏拼音排序)：陳剛(四川大學(xué)華西醫(yī)院)；陳光興(陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院)；陳疾忤(上海市第一人民醫(yī)院)；陳鐵柱(湖南省人民醫(yī)院)；陳星佐(中日友好醫(yī)院)；程徽(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心)；褚紅玲(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；崔立剛(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；高奉(國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所)；高曙光(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)；黃添隆(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)；鞠曉東(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；孔令躍(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)；李春寶(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)；劉寧(鄭州市骨科醫(yī)院)；劉陽(yáng)(西安市紅會(huì)醫(yī)院)；苗欣(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；歐陽(yáng)侃(深圳市第二人民醫(yī)院)；沈超(上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院)；田春艷(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；王健全(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；王續(xù)鵬(鄭州市骨科醫(yī)院)；王雪松(北京積水潭醫(yī)院)；徐雁(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；徐志宏(南京鼓樓醫(yī)院)；殷慶豐(山東大學(xué)第二醫(yī)院)；曾春(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)；張晉(北京積水潭醫(yī)院)