單側雙通道內鏡腰椎融合術治療Ⅰ度腰椎滑脫的初步研究*

宋 鑫 鎬英杰 任志楠 于 磊 朱廣鐸 周威威

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科，鄭州 450052)

腰椎滑脫癥是相鄰兩椎體間發(fā)生相對滑移，主要指上位椎體向前滑移。伴有慢性持續(xù)性腰痛、下肢痛或間歇性跛行者需要行減壓融合手術，通過椎管減壓、滑脫椎體復位和椎間融合內固定，改善癥狀并恢復脊柱骨盆力線。腰椎滑脫的常規(guī)手術為開放式椎板切除和融合術，對肌肉組織破壞多，需要廣泛切除椎板，進行椎管減壓并處理神經和椎間盤組織，會增加術后慢性腰痛及肌肉萎縮的風險[1]，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，目前僅在嚴重腰椎滑脫時關節(jié)突間和椎體后方韌帶間張力較大復位困難時使用[2]。微創(chuàng)經椎間孔入路腰椎融合術(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)因軟組織損傷小、失血少及術后恢復快而廣泛應用于低度腰椎滑脫的治療[3]，但同樣需要暴露椎旁肌和椎板，對椎旁肌及椎板的破壞仍較大[3,4]。1996年De Antoni等[5]報道單側雙入路內鏡技術，2017年Heo等[6]將此技術命名為單側雙通道內鏡技術(unilateral biportal endoscopic technique，UBE技術)并使用此技術完成鏡下腰椎融合，取得良好結果。UBE技術在椎體一側建立觀察通道和操作通道，通過椎板間入路完成椎管減壓及椎間融合，具有鏡下視野寬闊、器械使用靈活等獨特優(yōu)勢[1]。我院2015年開始行MIS-TLIF，2018年開始行單側雙通道內鏡腰椎融合術(unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion，ULIF)。本研究回顧性分析2019年5月～2021年3月56例Ⅰ度腰椎滑脫資料，其中ULIF和MIS-TLIF各28例，隨訪時間1年以上，評估2種方法治療Ⅰ度腰椎滑脫的療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男18例，女38例。年齡48～79歲，(55.5±10.7)歲。無下肢癥狀3例；單側下肢疼痛、麻木26例，單側下肢間歇性跛行8例；雙側下肢疼痛、麻木10例，雙側下肢間歇性跛行9例。直腿抬高試驗單側陽性22例，雙側陽性8例。均行腰椎MRI、CT、腰椎正側位及動力位X線檢查，確定腰部及下肢疼痛由責任節(jié)段引起，L3/4節(jié)段2例，L4/5節(jié)段42例，L5/S1節(jié)段12例，均為Ⅰ度腰椎滑脫。伴腰椎間盤突出21例，中央型5例，旁中央型14例，椎間孔型2例；伴椎管狹窄25例，中央椎管狹窄19例，側隱窩狹窄6例。

納入標準：①單節(jié)段腰椎滑脫，影像學與癥狀、體征相符合，保守治療3個月無效；②Meyerding分級[7]為Ⅰ度滑脫(移位小于下位椎體長度的25%)。

排除標準：既往有腰椎手術史。

術前對患者講解2種術式的優(yōu)缺點及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，由患者選擇術式，行ULIF和MIS-TLIF各28例。2組性別、年齡、手術節(jié)段及滑脫類型差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較(n=28)

1.2 手術方法

2組手術均由同一術者完成。

ULIF組：全麻，俯臥位，兩側胸腹部墊空使腹部懸空，C臂機透視定位手術間隙及雙側椎弓根，并于體表標記。常規(guī)消毒，以切口為中心鋪單為“U”形，保證灌洗液順利流出術區(qū)。于各椎弓根內置入導絲(圖1A)，癥狀較重側上下椎弓根投影處向外做橫切口，術者左側為觀察通道，右側為操作通道(圖1B)，切口長度分別為1 cm和2 cm。分層切開皮膚、皮下、深筋膜，使用剝離器鈍性分離棘突及椎板表面的肌肉組織。連接內鏡系統(tǒng)(德國KARL STORZ公司，IMAGE1 S攝像系統(tǒng))后使用射頻刀頭進一步暴露，使用骨刀去除部分椎板、下關節(jié)突及上關節(jié)突內側部(圖1C、D)，使用髓核鉗徹底取出髓核組織，鉸刀鉸除椎間組織(圖1E)，刮除軟骨終板，于椎間植入自體骨粒及同種異體骨條，置入融合器(上海銳植醫(yī)療器械有限公司雙平面可撐開融合器，國械注準20173464726)(圖1F)。置入椎弓根螺釘，安裝連接棒及頂絲，擰緊尾端頂絲，提拉上位椎體復位并擰緊頭端頂絲固定。再次探查硬膜及雙側神經根無明顯受壓，透視釘棒及融合器位置滿意。留置引流管，消毒并縫合切口。

圖1 ULIF術中操作：A.透視定位手術間隙及雙側椎弓根后經皮預置釘?shù)?；B.放置內鏡及等離子射頻；C.骨刀去除下關節(jié)突及部分椎板下緣；D.骨刀去除上關節(jié)突內側部；E.鉸除髓核組織；F.置入融合器 圖2 ULIF術后3天影像學資料：A.軸位骨窗CT提示椎管減壓充分，局部骨質缺損；B、C.正側位X線提示滑脫復位，內固定位置良好

MIS-TLIF組：麻醉和體位同ULIF組。腰背部手術節(jié)段癥狀較重側旁正中切口長約3 cm，分層切開皮膚、皮下、深筋膜，用手指鈍性分離多裂肌間隙直至觸及關節(jié)突。于各椎弓根內置入導絲，減壓側逐級放置Quadrant通道系統(tǒng)(美國美敦力公司)，切除部分椎板、關節(jié)突關節(jié)及黃韌帶，充分暴露并保護硬膜及神經根。減壓及置入融合器、釘棒同ULIF組，器械均為脊柱外科常規(guī)器械。

1.3 術后處理和觀察指標

術后2天根據(jù)引流量情況拔除引流管(<50 ml/24 h)，佩戴腰部支具下地活動。術后3～5天復查腰椎正側位X線片及腰椎CT(圖2)，術后3個月、半年及1年復查腰椎X線片。

圍術期指標：手術時間，術中出血量(用吸引量、沖洗量、灌洗量計算)，并發(fā)癥。

療效指標：術前、術后2周、術后3個月及末次隨訪時腰痛、腿痛的視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)，末次隨訪時改良MacNab標準療效評價。

影像學指標：采用站立位腰椎X線片。①測量腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)、滑脫角(slip angle，SA)、滑脫率(slip percentage，SP)、L1椎體軸到S1椎體的距離(L1axis and S1distance，LASD)[8]。對于LASD，L1鉛垂線位于S1椎體后角前方時數(shù)值為正，反之為負。對于LL和SA，前凸時數(shù)值為正，反之為負。②末次隨訪時椎間隙融合情況以Bridwell椎間融合分級標準[9]進行分級，Ⅰ、Ⅱ級為融合，無法確定時做腰椎CT評估融合情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組圍術期指標比較

2組圍術期指標比較見表2，ULIF組手術時間長，但術中出血少(P<0.001)。ULIF組1例術后右下肢力量輕微下降(右側股四頭肌肌力4級)，給予營養(yǎng)神經治療及直腿抬高鍛煉，術后15天恢復正常。MIS-TLIF組1例術后右下肢一過性麻木，無明顯活動障礙，保守治療1個月后明顯好轉。2組均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 2組療效指標比較

2組隨訪結果比較見表2。末次隨訪MacNab標準：ULIF組優(yōu)21例，良5例，可2例；MIS-TLIF組優(yōu)19例，良5例，可4例。2組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪Bridwell椎間融合分級：ULIF組Ⅰ級10例，Ⅱ級15例，Ⅲ級3例；MIS-TLIF組Ⅰ級13例，Ⅱ級13例，Ⅲ級2例。2組融合率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 2組圍術期指標和隨訪結果比較(n=28)

2組VAS評分和ODI比較見表3。2組腰痛、腿痛VAS評分和ODI術后均顯著下降(均P<0.001)，ULIF組腰痛VAS評分和ODI較MIS-TLIF組下降更多(P<0.05)。

表3 2組VAS評分和ODI比較(n=28)

2.3 2組影像學指標比較

2組影像學指標比較見表4，2組SP和LASD術后顯著下降(均P<0.001)，LL和SA術后顯著升高(均P<0.001)。2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 2組影像學參數(shù)比較(n=28)

3 討論

近年興起的ULIF技術在多種脊柱外科疾病中應用，尤其對合并嚴重椎管狹窄或需要進行雙側減壓者具有獨特優(yōu)勢。本研究中，ULIF和MIS-TLIF治療Ⅰ度腰椎滑脫，圍手術期均無血腫、神經根損傷、血管損傷或感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術后腿痛和腰痛癥狀均較術前得到明顯緩解，改良MacNab標準優(yōu)良率和椎間融合率2組差異均無統(tǒng)計學意義，表明ULIF技術安全有效。而ULIF組在術中出血量、腰痛VAS評分和ODI方面明顯優(yōu)于MIS-TLIF組，表明ULIF具有手術創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢。

SP和LASD是評估不同融合技術對于滑脫復位的理想指標。LASD通常作為脊柱矢狀位平衡參數(shù)，代表脊柱負重軸。LASD異常增高者易發(fā)生腰椎滑脫或滑脫程度加重，術后殘余LASD較高者常伴有嚴重的腰痛[10]。有效的滑脫復位可以改善脊柱矢狀位平衡，同時矯正椎管、側隱窩及椎間孔狹窄，達到間接減壓神經根的目的，從而改善腰腿痛癥狀[11]。本研究中，2組術后SP及LASD均較術前減少，2組間差異均無統(tǒng)計學意義，表明ULIF可有效矯正滑脫，降低滑脫進展的風險，恢復脊柱矢狀位平衡。

LL和SA與術后腰痛及恢復快慢有關。LL與患者恢復快慢呈正相關[10]?；謴蚅L可降低腰腿痛和鄰椎病的發(fā)生率[12]。植入前高后低的融合器可恢復融合節(jié)段前凸角，從而恢復腰椎前凸角。本研究中，2組術后LL及SA均較術前增加，2組間差異均無統(tǒng)計學意義，表明ULIF可有效恢復LL和SA，預防滑脫進展及鄰椎病發(fā)生。

傳統(tǒng)開放手術是治療腰椎滑脫的有效方法，但手術造成的肌肉和韌帶損傷會導致術后慢性腰痛及腰背肌功能恢復差。肌肉去神經支配和萎縮可引起術后慢性腰痛[13]，術中減少肌肉損傷對術后康復極為重要。MIS-TLIF技術可有效減少對后部肌肉韌帶結構的損傷[14]。我們開展的MIS-TLIF手術通過Quadrant通道系統(tǒng)進行，可在通道輔助下直視完成手術；缺點是通道過深且撐開器葉片無法隔開所有組織，影響手術視野，而且過度牽拉時容易導致局部肌肉缺血而影響術后恢復[15]。ULIF技術是一項改良的微創(chuàng)脊柱內鏡技術，在腰背部一側建立觀察通道和操作通道，通過椎板間入路完成椎管減壓及椎間融合，2個通道互不干擾，操作靈活性高，視野寬闊，聯(lián)合關節(jié)鏡的術野放大功能，可有效提高手術安全性；鏡下可使用脊柱外科常規(guī)手術器械，相較于常規(guī)內鏡手術可提高手術效率[16,17]。相較于MIS-TLIF技術，ULIF技術切口小，保留的椎旁肌多[18]，在水壓灌洗下出血更少[19]。此外，術中可用射頻刀對軟組織進行止血，同時，因鏡下視野寬闊，可減少對上關節(jié)突骨質的破壞，這也解釋了ULIF組術中出血和術后腰痛VAS評分優(yōu)于MIS-TLIF組的原因。

然而，與MIS-TLIF相比，ULIF也有一定的局限性。首先，對于多節(jié)段脊柱滑脫或滑脫鄰近節(jié)段伴有腰椎間盤突出、椎管狹窄者，鏡下多次尋找手術標志點會耗費大量手術時間，從而增加手術風險，因此并不適用。其次，ULIF的手術時間明顯長于MIS-TLIF，主要由于術中控制出血和調整術野的清晰度會增加手術時間。Chen等[20]的學習曲線研究顯示，對于具有豐富脊柱內鏡手術及開放手術經驗的醫(yī)生，約24例手術后可度過學習曲線，達到穩(wěn)定的手術水平，并顯著縮短手術時間。對于早期開展UBE技術的醫(yī)生，可選擇單側癥狀、退變輕的病例。ULIF可減少組織損傷，但需熟練應用UBE技術以避免手術時間過長造成的不良影響[21]。

本研究存在一定的局限性，本研究主要評估ULIF和MIS-TLIF的手術創(chuàng)傷、脊柱參數(shù)恢復情況及近期臨床結果，缺乏中長期隨訪數(shù)據(jù)綜合評判該技術的安全性及有效性。

本研究結果顯示，ULIF是治療Ⅰ度腰椎滑脫的有效術式，可獲得與MIS-TLIF相似的臨床結果，同時術中出血更少，術后恢復更快，最大程度保留脊柱正常解剖結構，是傳統(tǒng)顯微手術的替代方案。