宋 鑫 鎬英杰 任志楠 于 磊 朱廣鐸 周威威
(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,鄭州 450052)
腰椎滑脫癥是相鄰兩椎體間發(fā)生相對(duì)滑移,主要指上位椎體向前滑移。伴有慢性持續(xù)性腰痛、下肢痛或間歇性跛行者需要行減壓融合手術(shù),通過椎管減壓、滑脫椎體復(fù)位和椎間融合內(nèi)固定,改善癥狀并恢復(fù)脊柱骨盆力線。腰椎滑脫的常規(guī)手術(shù)為開放式椎板切除和融合術(shù),對(duì)肌肉組織破壞多,需要廣泛切除椎板,進(jìn)行椎管減壓并處理神經(jīng)和椎間盤組織,會(huì)增加術(shù)后慢性腰痛及肌肉萎縮的風(fēng)險(xiǎn)[1],術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,目前僅在嚴(yán)重腰椎滑脫時(shí)關(guān)節(jié)突間和椎體后方韌帶間張力較大復(fù)位困難時(shí)使用[2]。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)因軟組織損傷小、失血少及術(shù)后恢復(fù)快而廣泛應(yīng)用于低度腰椎滑脫的治療[3],但同樣需要暴露椎旁肌和椎板,對(duì)椎旁肌及椎板的破壞仍較大[3,4]。1996年De Antoni等[5]報(bào)道單側(cè)雙入路內(nèi)鏡技術(shù),2017年Heo等[6]將此技術(shù)命名為單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)(unilateral biportal endoscopic technique,UBE技術(shù))并使用此技術(shù)完成鏡下腰椎融合,取得良好結(jié)果。UBE技術(shù)在椎體一側(cè)建立觀察通道和操作通道,通過椎板間入路完成椎管減壓及椎間融合,具有鏡下視野寬闊、器械使用靈活等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[1]。我院2015年開始行MIS-TLIF,2018年開始行單側(cè)雙通道內(nèi)鏡腰椎融合術(shù)(unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion,ULIF)。本研究回顧性分析2019年5月~2021年3月56例Ⅰ度腰椎滑脫資料,其中ULIF和MIS-TLIF各28例,隨訪時(shí)間1年以上,評(píng)估2種方法治療Ⅰ度腰椎滑脫的療效。
本組56例,男18例,女38例。年齡48~79歲,(55.5±10.7)歲。無下肢癥狀3例;單側(cè)下肢疼痛、麻木26例,單側(cè)下肢間歇性跛行8例;雙側(cè)下肢疼痛、麻木10例,雙側(cè)下肢間歇性跛行9例。直腿抬高試驗(yàn)單側(cè)陽性22例,雙側(cè)陽性8例。均行腰椎MRI、CT、腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線檢查,確定腰部及下肢疼痛由責(zé)任節(jié)段引起,L3/4節(jié)段2例,L4/5節(jié)段42例,L5/S1節(jié)段12例,均為Ⅰ度腰椎滑脫。伴腰椎間盤突出21例,中央型5例,旁中央型14例,椎間孔型2例;伴椎管狹窄25例,中央椎管狹窄19例,側(cè)隱窩狹窄6例。
納入標(biāo)準(zhǔn):①單節(jié)段腰椎滑脫,影像學(xué)與癥狀、體征相符合,保守治療3個(gè)月無效;②Meyerding分級(jí)[7]為Ⅰ度滑脫(移位小于下位椎體長度的25%)。
排除標(biāo)準(zhǔn):既往有腰椎手術(shù)史。
術(shù)前對(duì)患者講解2種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,由患者選擇術(shù)式,行ULIF和MIS-TLIF各28例。2組性別、年齡、手術(shù)節(jié)段及滑脫類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1,有可比性。
表1 2組一般資料比較(n=28)
2組手術(shù)均由同一術(shù)者完成。
ULIF組:全麻,俯臥位,兩側(cè)胸腹部墊空使腹部懸空,C臂機(jī)透視定位手術(shù)間隙及雙側(cè)椎弓根,并于體表標(biāo)記。常規(guī)消毒,以切口為中心鋪單為“U”形,保證灌洗液順利流出術(shù)區(qū)。于各椎弓根內(nèi)置入導(dǎo)絲(圖1A),癥狀較重側(cè)上下椎弓根投影處向外做橫切口,術(shù)者左側(cè)為觀察通道,右側(cè)為操作通道(圖1B),切口長度分別為1 cm和2 cm。分層切開皮膚、皮下、深筋膜,使用剝離器鈍性分離棘突及椎板表面的肌肉組織。連接內(nèi)鏡系統(tǒng)(德國KARL STORZ公司,IMAGE1 S攝像系統(tǒng))后使用射頻刀頭進(jìn)一步暴露,使用骨刀去除部分椎板、下關(guān)節(jié)突及上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部(圖1C、D),使用髓核鉗徹底取出髓核組織,鉸刀鉸除椎間組織(圖1E),刮除軟骨終板,于椎間植入自體骨粒及同種異體骨條,置入融合器(上海銳植醫(yī)療器械有限公司雙平面可撐開融合器,國械注準(zhǔn)20173464726)(圖1F)。置入椎弓根螺釘,安裝連接棒及頂絲,擰緊尾端頂絲,提拉上位椎體復(fù)位并擰緊頭端頂絲固定。再次探查硬膜及雙側(cè)神經(jīng)根無明顯受壓,透視釘棒及融合器位置滿意。留置引流管,消毒并縫合切口。
圖1 ULIF術(shù)中操作:A.透視定位手術(shù)間隙及雙側(cè)椎弓根后經(jīng)皮預(yù)置釘?shù)?;B.放置內(nèi)鏡及等離子射頻;C.骨刀去除下關(guān)節(jié)突及部分椎板下緣;D.骨刀去除上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部;E.鉸除髓核組織;F.置入融合器 圖2 ULIF術(shù)后3天影像學(xué)資料:A.軸位骨窗CT提示椎管減壓充分,局部骨質(zhì)缺損;B、C.正側(cè)位X線提示滑脫復(fù)位,內(nèi)固定位置良好
MIS-TLIF組:麻醉和體位同ULIF組。腰背部手術(shù)節(jié)段癥狀較重側(cè)旁正中切口長約3 cm,分層切開皮膚、皮下、深筋膜,用手指鈍性分離多裂肌間隙直至觸及關(guān)節(jié)突。于各椎弓根內(nèi)置入導(dǎo)絲,減壓側(cè)逐級(jí)放置Quadrant通道系統(tǒng)(美國美敦力公司),切除部分椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及黃韌帶,充分暴露并保護(hù)硬膜及神經(jīng)根。減壓及置入融合器、釘棒同ULIF組,器械均為脊柱外科常規(guī)器械。
術(shù)后2天根據(jù)引流量情況拔除引流管(<50 ml/24 h),佩戴腰部支具下地活動(dòng)。術(shù)后3~5天復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片及腰椎CT(圖2),術(shù)后3個(gè)月、半年及1年復(fù)查腰椎X線片。
圍術(shù)期指標(biāo):手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量(用吸引量、沖洗量、灌洗量計(jì)算),并發(fā)癥。
療效指標(biāo):術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)腰痛、腿痛的視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI),末次隨訪時(shí)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)價(jià)。
影像學(xué)指標(biāo):采用站立位腰椎X線片。①測(cè)量腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、滑脫角(slip angle,SA)、滑脫率(slip percentage,SP)、L1椎體軸到S1椎體的距離(L1axis and S1distance,LASD)[8]。對(duì)于LASD,L1鉛垂線位于S1椎體后角前方時(shí)數(shù)值為正,反之為負(fù)。對(duì)于LL和SA,前凸時(shí)數(shù)值為正,反之為負(fù)。②末次隨訪時(shí)椎間隙融合情況以Bridwell椎間融合分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行分級(jí),Ⅰ、Ⅱ級(jí)為融合,無法確定時(shí)做腰椎CT評(píng)估融合情況。
2組圍術(shù)期指標(biāo)比較見表2,ULIF組手術(shù)時(shí)間長,但術(shù)中出血少(P<0.001)。ULIF組1例術(shù)后右下肢力量輕微下降(右側(cè)股四頭肌肌力4級(jí)),給予營養(yǎng)神經(jīng)治療及直腿抬高鍛煉,術(shù)后15天恢復(fù)正常。MIS-TLIF組1例術(shù)后右下肢一過性麻木,無明顯活動(dòng)障礙,保守治療1個(gè)月后明顯好轉(zhuǎn)。2組均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。
2組隨訪結(jié)果比較見表2。末次隨訪MacNab標(biāo)準(zhǔn):ULIF組優(yōu)21例,良5例,可2例;MIS-TLIF組優(yōu)19例,良5例,可4例。2組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪Bridwell椎間融合分級(jí):ULIF組Ⅰ級(jí)10例,Ⅱ級(jí)15例,Ⅲ級(jí)3例;MIS-TLIF組Ⅰ級(jí)13例,Ⅱ級(jí)13例,Ⅲ級(jí)2例。2組融合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)和隨訪結(jié)果比較(n=28)
2組VAS評(píng)分和ODI比較見表3。2組腰痛、腿痛VAS評(píng)分和ODI術(shù)后均顯著下降(均P<0.001),ULIF組腰痛VAS評(píng)分和ODI較MIS-TLIF組下降更多(P<0.05)。
表3 2組VAS評(píng)分和ODI比較(n=28)
2組影像學(xué)指標(biāo)比較見表4,2組SP和LASD術(shù)后顯著下降(均P<0.001),LL和SA術(shù)后顯著升高(均P<0.001)。2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表4 2組影像學(xué)參數(shù)比較(n=28)
近年興起的ULIF技術(shù)在多種脊柱外科疾病中應(yīng)用,尤其對(duì)合并嚴(yán)重椎管狹窄或需要進(jìn)行雙側(cè)減壓者具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究中,ULIF和MIS-TLIF治療Ⅰ度腰椎滑脫,圍手術(shù)期均無血腫、神經(jīng)根損傷、血管損傷或感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后腿痛和腰痛癥狀均較術(shù)前得到明顯緩解,改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率和椎間融合率2組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明ULIF技術(shù)安全有效。而ULIF組在術(shù)中出血量、腰痛VAS評(píng)分和ODI方面明顯優(yōu)于MIS-TLIF組,表明ULIF具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。
SP和LASD是評(píng)估不同融合技術(shù)對(duì)于滑脫復(fù)位的理想指標(biāo)。LASD通常作為脊柱矢狀位平衡參數(shù),代表脊柱負(fù)重軸。LASD異常增高者易發(fā)生腰椎滑脫或滑脫程度加重,術(shù)后殘余LASD較高者常伴有嚴(yán)重的腰痛[10]。有效的滑脫復(fù)位可以改善脊柱矢狀位平衡,同時(shí)矯正椎管、側(cè)隱窩及椎間孔狹窄,達(dá)到間接減壓神經(jīng)根的目的,從而改善腰腿痛癥狀[11]。本研究中,2組術(shù)后SP及LASD均較術(shù)前減少,2組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明ULIF可有效矯正滑脫,降低滑脫進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn),恢復(fù)脊柱矢狀位平衡。
LL和SA與術(shù)后腰痛及恢復(fù)快慢有關(guān)。LL與患者恢復(fù)快慢呈正相關(guān)[10]?;謴?fù)LL可降低腰腿痛和鄰椎病的發(fā)生率[12]。植入前高后低的融合器可恢復(fù)融合節(jié)段前凸角,從而恢復(fù)腰椎前凸角。本研究中,2組術(shù)后LL及SA均較術(shù)前增加,2組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明ULIF可有效恢復(fù)LL和SA,預(yù)防滑脫進(jìn)展及鄰椎病發(fā)生。
傳統(tǒng)開放手術(shù)是治療腰椎滑脫的有效方法,但手術(shù)造成的肌肉和韌帶損傷會(huì)導(dǎo)致術(shù)后慢性腰痛及腰背肌功能恢復(fù)差。肌肉去神經(jīng)支配和萎縮可引起術(shù)后慢性腰痛[13],術(shù)中減少肌肉損傷對(duì)術(shù)后康復(fù)極為重要。MIS-TLIF技術(shù)可有效減少對(duì)后部肌肉韌帶結(jié)構(gòu)的損傷[14]。我們開展的MIS-TLIF手術(shù)通過Quadrant通道系統(tǒng)進(jìn)行,可在通道輔助下直視完成手術(shù);缺點(diǎn)是通道過深且撐開器葉片無法隔開所有組織,影響手術(shù)視野,而且過度牽拉時(shí)容易導(dǎo)致局部肌肉缺血而影響術(shù)后恢復(fù)[15]。ULIF技術(shù)是一項(xiàng)改良的微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù),在腰背部一側(cè)建立觀察通道和操作通道,通過椎板間入路完成椎管減壓及椎間融合,2個(gè)通道互不干擾,操作靈活性高,視野寬闊,聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡的術(shù)野放大功能,可有效提高手術(shù)安全性;鏡下可使用脊柱外科常規(guī)手術(shù)器械,相較于常規(guī)內(nèi)鏡手術(shù)可提高手術(shù)效率[16,17]。相較于MIS-TLIF技術(shù),ULIF技術(shù)切口小,保留的椎旁肌多[18],在水壓灌洗下出血更少[19]。此外,術(shù)中可用射頻刀對(duì)軟組織進(jìn)行止血,同時(shí),因鏡下視野寬闊,可減少對(duì)上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)的破壞,這也解釋了ULIF組術(shù)中出血和術(shù)后腰痛VAS評(píng)分優(yōu)于MIS-TLIF組的原因。
然而,與MIS-TLIF相比,ULIF也有一定的局限性。首先,對(duì)于多節(jié)段脊柱滑脫或滑脫鄰近節(jié)段伴有腰椎間盤突出、椎管狹窄者,鏡下多次尋找手術(shù)標(biāo)志點(diǎn)會(huì)耗費(fèi)大量手術(shù)時(shí)間,從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),因此并不適用。其次,ULIF的手術(shù)時(shí)間明顯長于MIS-TLIF,主要由于術(shù)中控制出血和調(diào)整術(shù)野的清晰度會(huì)增加手術(shù)時(shí)間。Chen等[20]的學(xué)習(xí)曲線研究顯示,對(duì)于具有豐富脊柱內(nèi)鏡手術(shù)及開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生,約24例手術(shù)后可度過學(xué)習(xí)曲線,達(dá)到穩(wěn)定的手術(shù)水平,并顯著縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)于早期開展UBE技術(shù)的醫(yī)生,可選擇單側(cè)癥狀、退變輕的病例。ULIF可減少組織損傷,但需熟練應(yīng)用UBE技術(shù)以避免手術(shù)時(shí)間過長造成的不良影響[21]。
本研究存在一定的局限性,本研究主要評(píng)估ULIF和MIS-TLIF的手術(shù)創(chuàng)傷、脊柱參數(shù)恢復(fù)情況及近期臨床結(jié)果,缺乏中長期隨訪數(shù)據(jù)綜合評(píng)判該技術(shù)的安全性及有效性。
本研究結(jié)果顯示,ULIF是治療Ⅰ度腰椎滑脫的有效術(shù)式,可獲得與MIS-TLIF相似的臨床結(jié)果,同時(shí)術(shù)中出血更少,術(shù)后恢復(fù)更快,最大程度保留脊柱正常解剖結(jié)構(gòu),是傳統(tǒng)顯微手術(shù)的替代方案。