單側(cè)雙通道內(nèi)鏡腰椎融合術(shù)治療Ⅰ度腰椎滑脫的初步研究*

宋 鑫 鎬英杰 任志楠 于 磊 朱廣鐸 周威威

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，鄭州 450052)

腰椎滑脫癥是相鄰兩椎體間發(fā)生相對滑移，主要指上位椎體向前滑移。伴有慢性持續(xù)性腰痛、下肢痛或間歇性跛行者需要行減壓融合手術(shù)，通過椎管減壓、滑脫椎體復(fù)位和椎間融合內(nèi)固定，改善癥狀并恢復(fù)脊柱骨盆力線。腰椎滑脫的常規(guī)手術(shù)為開放式椎板切除和融合術(shù)，對肌肉組織破壞多，需要廣泛切除椎板，進(jìn)行椎管減壓并處理神經(jīng)和椎間盤組織，會增加術(shù)后慢性腰痛及肌肉萎縮的風(fēng)險[1]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，目前僅在嚴(yán)重腰椎滑脫時關(guān)節(jié)突間和椎體后方韌帶間張力較大復(fù)位困難時使用[2]。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)因軟組織損傷小、失血少及術(shù)后恢復(fù)快而廣泛應(yīng)用于低度腰椎滑脫的治療[3]，但同樣需要暴露椎旁肌和椎板，對椎旁肌及椎板的破壞仍較大[3,4]。1996年De Antoni等[5]報(bào)道單側(cè)雙入路內(nèi)鏡技術(shù)，2017年Heo等[6]將此技術(shù)命名為單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)(unilateral biportal endoscopic technique，UBE技術(shù))并使用此技術(shù)完成鏡下腰椎融合，取得良好結(jié)果。UBE技術(shù)在椎體一側(cè)建立觀察通道和操作通道，通過椎板間入路完成椎管減壓及椎間融合，具有鏡下視野寬闊、器械使用靈活等獨(dú)特優(yōu)勢[1]。我院2015年開始行MIS-TLIF，2018年開始行單側(cè)雙通道內(nèi)鏡腰椎融合術(shù)(unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion，ULIF)。本研究回顧性分析2019年5月～2021年3月56例Ⅰ度腰椎滑脫資料，其中ULIF和MIS-TLIF各28例，隨訪時間1年以上，評估2種方法治療Ⅰ度腰椎滑脫的療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男18例，女38例。年齡48～79歲，(55.5±10.7)歲。無下肢癥狀3例；單側(cè)下肢疼痛、麻木26例，單側(cè)下肢間歇性跛行8例；雙側(cè)下肢疼痛、麻木10例，雙側(cè)下肢間歇性跛行9例。直腿抬高試驗(yàn)單側(cè)陽性22例，雙側(cè)陽性8例。均行腰椎MRI、CT、腰椎正側(cè)位及動力位X線檢查，確定腰部及下肢疼痛由責(zé)任節(jié)段引起，L3/4節(jié)段2例，L4/5節(jié)段42例，L5/S1節(jié)段12例，均為Ⅰ度腰椎滑脫。伴腰椎間盤突出21例，中央型5例，旁中央型14例，椎間孔型2例；伴椎管狹窄25例，中央椎管狹窄19例，側(cè)隱窩狹窄6例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段腰椎滑脫，影像學(xué)與癥狀、體征相符合，保守治療3個月無效；②Meyerding分級[7]為Ⅰ度滑脫(移位小于下位椎體長度的25%)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腰椎手術(shù)史。

術(shù)前對患者講解2種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，由患者選擇術(shù)式，行ULIF和MIS-TLIF各28例。2組性別、年齡、手術(shù)節(jié)段及滑脫類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較(n=28)

1.2 手術(shù)方法

2組手術(shù)均由同一術(shù)者完成。

ULIF組：全麻，俯臥位，兩側(cè)胸腹部墊空使腹部懸空，C臂機(jī)透視定位手術(shù)間隙及雙側(cè)椎弓根，并于體表標(biāo)記。常規(guī)消毒，以切口為中心鋪單為“U”形，保證灌洗液順利流出術(shù)區(qū)。于各椎弓根內(nèi)置入導(dǎo)絲(圖1A)，癥狀較重側(cè)上下椎弓根投影處向外做橫切口，術(shù)者左側(cè)為觀察通道，右側(cè)為操作通道(圖1B)，切口長度分別為1 cm和2 cm。分層切開皮膚、皮下、深筋膜，使用剝離器鈍性分離棘突及椎板表面的肌肉組織。連接內(nèi)鏡系統(tǒng)(德國KARL STORZ公司，IMAGE1 S攝像系統(tǒng))后使用射頻刀頭進(jìn)一步暴露，使用骨刀去除部分椎板、下關(guān)節(jié)突及上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部(圖1C、D)，使用髓核鉗徹底取出髓核組織，鉸刀鉸除椎間組織(圖1E)，刮除軟骨終板，于椎間植入自體骨粒及同種異體骨條，置入融合器(上海銳植醫(yī)療器械有限公司雙平面可撐開融合器，國械注準(zhǔn)20173464726)(圖1F)。置入椎弓根螺釘，安裝連接棒及頂絲，擰緊尾端頂絲，提拉上位椎體復(fù)位并擰緊頭端頂絲固定。再次探查硬膜及雙側(cè)神經(jīng)根無明顯受壓，透視釘棒及融合器位置滿意。留置引流管，消毒并縫合切口。

圖1 ULIF術(shù)中操作：A.透視定位手術(shù)間隙及雙側(cè)椎弓根后經(jīng)皮預(yù)置釘?shù)?；B.放置內(nèi)鏡及等離子射頻；C.骨刀去除下關(guān)節(jié)突及部分椎板下緣；D.骨刀去除上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部；E.鉸除髓核組織；F.置入融合器 圖2 ULIF術(shù)后3天影像學(xué)資料：A.軸位骨窗CT提示椎管減壓充分，局部骨質(zhì)缺損；B、C.正側(cè)位X線提示滑脫復(fù)位，內(nèi)固定位置良好

MIS-TLIF組：麻醉和體位同ULIF組。腰背部手術(shù)節(jié)段癥狀較重側(cè)旁正中切口長約3 cm，分層切開皮膚、皮下、深筋膜，用手指鈍性分離多裂肌間隙直至觸及關(guān)節(jié)突。于各椎弓根內(nèi)置入導(dǎo)絲，減壓側(cè)逐級放置Quadrant通道系統(tǒng)(美國美敦力公司)，切除部分椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及黃韌帶，充分暴露并保護(hù)硬膜及神經(jīng)根。減壓及置入融合器、釘棒同ULIF組，器械均為脊柱外科常規(guī)器械。

1.3 術(shù)后處理和觀察指標(biāo)

術(shù)后2天根據(jù)引流量情況拔除引流管(<50 ml/24 h)，佩戴腰部支具下地活動。術(shù)后3～5天復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片及腰椎CT(圖2)，術(shù)后3個月、半年及1年復(fù)查腰椎X線片。

圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間，術(shù)中出血量(用吸引量、沖洗量、灌洗量計(jì)算)，并發(fā)癥。

療效指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后3個月及末次隨訪時腰痛、腿痛的視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)，末次隨訪時改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)療效評價。

影像學(xué)指標(biāo)：采用站立位腰椎X線片。①測量腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)、滑脫角(slip angle，SA)、滑脫率(slip percentage，SP)、L1椎體軸到S1椎體的距離(L1axis and S1distance，LASD)[8]。對于LASD，L1鉛垂線位于S1椎體后角前方時數(shù)值為正，反之為負(fù)。對于LL和SA，前凸時數(shù)值為正，反之為負(fù)。②末次隨訪時椎間隙融合情況以Bridwell椎間融合分級標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行分級，Ⅰ、Ⅱ級為融合，無法確定時做腰椎CT評估融合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2組圍術(shù)期指標(biāo)比較見表2，ULIF組手術(shù)時間長，但術(shù)中出血少(P<0.001)。ULIF組1例術(shù)后右下肢力量輕微下降(右側(cè)股四頭肌肌力4級)，給予營養(yǎng)神經(jīng)治療及直腿抬高鍛煉，術(shù)后15天恢復(fù)正常。MIS-TLIF組1例術(shù)后右下肢一過性麻木，無明顯活動障礙，保守治療1個月后明顯好轉(zhuǎn)。2組均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 2組療效指標(biāo)比較

2組隨訪結(jié)果比較見表2。末次隨訪MacNab標(biāo)準(zhǔn)：ULIF組優(yōu)21例，良5例，可2例；MIS-TLIF組優(yōu)19例，良5例，可4例。2組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪Bridwell椎間融合分級：ULIF組Ⅰ級10例，Ⅱ級15例，Ⅲ級3例；MIS-TLIF組Ⅰ級13例，Ⅱ級13例，Ⅲ級2例。2組融合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)和隨訪結(jié)果比較(n=28)

2組VAS評分和ODI比較見表3。2組腰痛、腿痛VAS評分和ODI術(shù)后均顯著下降(均P<0.001)，ULIF組腰痛VAS評分和ODI較MIS-TLIF組下降更多(P<0.05)。

表3 2組VAS評分和ODI比較(n=28)

2.3 2組影像學(xué)指標(biāo)比較

2組影像學(xué)指標(biāo)比較見表4，2組SP和LASD術(shù)后顯著下降(均P<0.001)，LL和SA術(shù)后顯著升高(均P<0.001)。2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 2組影像學(xué)參數(shù)比較(n=28)

3 討論

近年興起的ULIF技術(shù)在多種脊柱外科疾病中應(yīng)用，尤其對合并嚴(yán)重椎管狹窄或需要進(jìn)行雙側(cè)減壓者具有獨(dú)特優(yōu)勢。本研究中，ULIF和MIS-TLIF治療Ⅰ度腰椎滑脫，圍手術(shù)期均無血腫、神經(jīng)根損傷、血管損傷或感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后腿痛和腰痛癥狀均較術(shù)前得到明顯緩解，改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率和椎間融合率2組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明ULIF技術(shù)安全有效。而ULIF組在術(shù)中出血量、腰痛VAS評分和ODI方面明顯優(yōu)于MIS-TLIF組，表明ULIF具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢。

SP和LASD是評估不同融合技術(shù)對于滑脫復(fù)位的理想指標(biāo)。LASD通常作為脊柱矢狀位平衡參數(shù)，代表脊柱負(fù)重軸。LASD異常增高者易發(fā)生腰椎滑脫或滑脫程度加重，術(shù)后殘余LASD較高者常伴有嚴(yán)重的腰痛[10]。有效的滑脫復(fù)位可以改善脊柱矢狀位平衡，同時矯正椎管、側(cè)隱窩及椎間孔狹窄，達(dá)到間接減壓神經(jīng)根的目的，從而改善腰腿痛癥狀[11]。本研究中，2組術(shù)后SP及LASD均較術(shù)前減少，2組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明ULIF可有效矯正滑脫，降低滑脫進(jìn)展的風(fēng)險，恢復(fù)脊柱矢狀位平衡。

LL和SA與術(shù)后腰痛及恢復(fù)快慢有關(guān)。LL與患者恢復(fù)快慢呈正相關(guān)[10]?；謴?fù)LL可降低腰腿痛和鄰椎病的發(fā)生率[12]。植入前高后低的融合器可恢復(fù)融合節(jié)段前凸角，從而恢復(fù)腰椎前凸角。本研究中，2組術(shù)后LL及SA均較術(shù)前增加，2組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明ULIF可有效恢復(fù)LL和SA，預(yù)防滑脫進(jìn)展及鄰椎病發(fā)生。

傳統(tǒng)開放手術(shù)是治療腰椎滑脫的有效方法，但手術(shù)造成的肌肉和韌帶損傷會導(dǎo)致術(shù)后慢性腰痛及腰背肌功能恢復(fù)差。肌肉去神經(jīng)支配和萎縮可引起術(shù)后慢性腰痛[13]，術(shù)中減少肌肉損傷對術(shù)后康復(fù)極為重要。MIS-TLIF技術(shù)可有效減少對后部肌肉韌帶結(jié)構(gòu)的損傷[14]。我們開展的MIS-TLIF手術(shù)通過Quadrant通道系統(tǒng)進(jìn)行，可在通道輔助下直視完成手術(shù)；缺點(diǎn)是通道過深且撐開器葉片無法隔開所有組織，影響手術(shù)視野，而且過度牽拉時容易導(dǎo)致局部肌肉缺血而影響術(shù)后恢復(fù)[15]。ULIF技術(shù)是一項(xiàng)改良的微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，在腰背部一側(cè)建立觀察通道和操作通道，通過椎板間入路完成椎管減壓及椎間融合，2個通道互不干擾，操作靈活性高，視野寬闊，聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡的術(shù)野放大功能，可有效提高手術(shù)安全性；鏡下可使用脊柱外科常規(guī)手術(shù)器械，相較于常規(guī)內(nèi)鏡手術(shù)可提高手術(shù)效率[16,17]。相較于MIS-TLIF技術(shù)，ULIF技術(shù)切口小，保留的椎旁肌多[18]，在水壓灌洗下出血更少[19]。此外，術(shù)中可用射頻刀對軟組織進(jìn)行止血，同時，因鏡下視野寬闊，可減少對上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)的破壞，這也解釋了ULIF組術(shù)中出血和術(shù)后腰痛VAS評分優(yōu)于MIS-TLIF組的原因。

然而，與MIS-TLIF相比，ULIF也有一定的局限性。首先，對于多節(jié)段脊柱滑脫或滑脫鄰近節(jié)段伴有腰椎間盤突出、椎管狹窄者，鏡下多次尋找手術(shù)標(biāo)志點(diǎn)會耗費(fèi)大量手術(shù)時間，從而增加手術(shù)風(fēng)險，因此并不適用。其次，ULIF的手術(shù)時間明顯長于MIS-TLIF，主要由于術(shù)中控制出血和調(diào)整術(shù)野的清晰度會增加手術(shù)時間。Chen等[20]的學(xué)習(xí)曲線研究顯示，對于具有豐富脊柱內(nèi)鏡手術(shù)及開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，約24例手術(shù)后可度過學(xué)習(xí)曲線，達(dá)到穩(wěn)定的手術(shù)水平，并顯著縮短手術(shù)時間。對于早期開展UBE技術(shù)的醫(yī)生，可選擇單側(cè)癥狀、退變輕的病例。ULIF可減少組織損傷，但需熟練應(yīng)用UBE技術(shù)以避免手術(shù)時間過長造成的不良影響[21]。

本研究存在一定的局限性，本研究主要評估ULIF和MIS-TLIF的手術(shù)創(chuàng)傷、脊柱參數(shù)恢復(fù)情況及近期臨床結(jié)果，缺乏中長期隨訪數(shù)據(jù)綜合評判該技術(shù)的安全性及有效性。

本研究結(jié)果顯示，ULIF是治療Ⅰ度腰椎滑脫的有效術(shù)式，可獲得與MIS-TLIF相似的臨床結(jié)果，同時術(shù)中出血更少，術(shù)后恢復(fù)更快，最大程度保留脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)，是傳統(tǒng)顯微手術(shù)的替代方案。