包塊型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床特點(diǎn)分析

張紅霞 張 坤

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指受精卵著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是少見(jiàn)的異位妊娠。包塊型CSP是Ⅲ型CSP的一種特殊類(lèi)型，聲像圖特點(diǎn)是子宮下段瘢痕處可見(jiàn)混合回聲包塊，多為CSP流產(chǎn)后瘢痕處妊娠物殘留并出血所致[1]。CSP殘留妊娠組織長(zhǎng)期反復(fù)出血、組織機(jī)化，與子宮峽部肌層分界不清，且剖宮產(chǎn)瘢痕部位肌層薄弱，再次手術(shù)難度增加。關(guān)于包塊型CSP診治的報(bào)道較少。本文回顧性分析我院2010年1月～2020年12月28例包塊型CSP的臨床資料，探討包塊型CSP的臨床特點(diǎn)及治療方法，為臨床處理提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，年齡22～45歲，(33.1±5.3)歲。孕次2～7次，(3.9±1.7)次；流產(chǎn)次數(shù)1～3次，(2.3±1.2)次。剖宮產(chǎn)1次22例，2次5例，3次1例；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間7個(gè)月～17年，中位數(shù)5年，其中哺乳期3例。

初次診治情況：停經(jīng)35～84 d，中位數(shù)46 d。術(shù)前診斷宮內(nèi)早孕17例，外院人流或清宮14例，藥流3例，均訴見(jiàn)絨毛；術(shù)前診斷CSP行清宮11例(我院5例)，均見(jiàn)絨毛。

本次就診情況：流產(chǎn)或清宮術(shù)后因陰道出血多于月經(jīng)量就診9例(其中3例失血性休克，血紅蛋白最低50 g/L)，反復(fù)少量陰道出血12例，術(shù)后血hCG下降緩慢或下降后又升高7例。急診就診6例，平診22例。入院時(shí)距上次手術(shù)時(shí)間1～120 d，中位數(shù)21 d，其中<2周6例。

28例均行經(jīng)陰道婦科超聲檢查；除2例因陰道出血多行急診手術(shù)外，其余26例行盆腔MRI。超聲及MRI診斷包塊型CSP[1,2]，包塊直徑14～66 mm，(35.3±14.7)mm，其中18例(64.3%)>30 mm；包塊與膀胱之間子宮肌層厚度(以盆腔MRI測(cè)量為準(zhǔn)，未做MRI者根據(jù)超聲測(cè)量)1～5 mm，(1.7±1.0)mm，其中17例(60.7%)<2 mm。彩色多普勒超聲提示包塊周?chē)餍盘?hào)豐富14例(4例伴血竇，其中1例伴子宮動(dòng)靜脈瘺)，較豐富8例，不豐富4例，無(wú)血流信號(hào)2例。

血β-hCG 0.47～150 930 mIU/ml(正常值<3.1 mIU/ml)，中位數(shù)3290 mIU/ml，其中2例正常，18例>1000 mIU/ml。貧血12例，其中輕度9例，中度2例，重度1例。血常規(guī)白細(xì)胞升高7例，其中1例發(fā)熱，最高體溫38.2 ℃，余患者白細(xì)胞及體溫正常。

1.2 方法

包塊型CSP診斷依據(jù)2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組制定的《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專(zhuān)家共識(shí)》[1]，治療方案選擇參考CSP治療及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。本組均手術(shù)治療，依據(jù)病情采用聯(lián)合治療，方案如下。

1.2.1 手術(shù)方法 ①宮腔鏡檢查+CSP病灶電切術(shù)10例，為包塊小(約30 mm以下)、包塊與膀胱間子宮肌層厚的患者(本組包塊直徑18～49 mm，平均28.1 mm，包塊與膀胱間肌層1～5 mm，平均2.4 mm)。其中1例(包塊直徑49 mm，包塊與膀胱間子宮肌層1 mm)術(shù)前1.5 h采用明膠海綿顆粒行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)預(yù)處理；3例手術(shù)結(jié)束時(shí)宮腔鏡下見(jiàn)創(chuàng)面少許滲血，予宮腔留置球囊壓迫止血，球囊注入生理鹽水10～15 ml，分別于術(shù)后4 h、12 h、19 h取出。②宮、腹腔鏡檢查+CSP病灶清除9例，為包塊大(約30 mm以上)、包塊與膀胱間子宮肌層菲薄的患者(本組包塊直徑14～64.7 mm，平均36.9 mm，包塊與膀胱間子宮肌層1～3 mm，平均1.4 mm)。其中1例甲氨蝶呤預(yù)處理期間因陰道出血多采用明膠海綿顆粒行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，2.5 h行宮、腹腔鏡手術(shù)。3例因病灶周?chē)餍盘?hào)豐富(其中2例伴血竇)術(shù)中雙極電凝雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支行子宮動(dòng)脈上行支阻斷，5例術(shù)中探查見(jiàn)瘢痕部位局部肌層菲薄、幾乎穿透漿膜層，同時(shí)行子宮下段瘢痕修補(bǔ)術(shù)，切開(kāi)局部薄弱區(qū)域，修剪上下切緣去除薄弱肌層，用可吸收線連續(xù)全層縫合一層，外包埋縫合一層。③腹腔鏡檢查+CSP病灶清除+瘢痕修補(bǔ)術(shù)4例，為包塊外突明顯者(包塊直徑15～49.6 mm，平均33.2 mm，2例包塊與膀胱間子宮肌層連續(xù)性中斷，1例僅剩漿膜層，1例漿膜層顯示不清)。其中1例因包塊內(nèi)探及血竇術(shù)中行雙側(cè)動(dòng)脈上行阻斷術(shù)，考慮宮腔鏡手術(shù)子宮穿孔機(jī)率高，故直接行腹腔鏡下病灶清除+瘢痕修補(bǔ)術(shù)。④開(kāi)腹探查+CSP病灶清除+瘢痕修補(bǔ)4例，為包塊大且包塊外突明顯的患者(包塊直徑34.5～66 mm，平均50 mm，包塊與膀胱間子宮肌層厚度1～1.5 mm，平均1.1 mm)，包括3例失血性休克者。⑤腹腔鏡全子宮雙側(cè)輸卵管切除術(shù)1例，患者44歲，半年前剖宮產(chǎn)，1周前因CSP宮腔鏡手術(shù)治療，短期內(nèi)多次宮腔操作史，且患者無(wú)生育要求，故行此手術(shù)。

手術(shù)具體操作方法見(jiàn)我院婦科團(tuán)隊(duì)既往發(fā)表文章[3]。

1.2.2 聯(lián)合藥物治療 3例因血β-hCG高(2186、4438、15 067 mIU/ml)術(shù)前3 d使用甲氨蝶呤預(yù)處理，根據(jù)50 mg/m2體表面積計(jì)算，分別取75 mg、80 mg、80 mg單次肌內(nèi)注射；1例考慮術(shù)后有少許組織殘留可能，術(shù)后當(dāng)日予甲氨蝶呤80 mg單次肌內(nèi)注射，同時(shí)口服米非司酮50 mg一天2次，共3天輔助治療。

2 結(jié)果

28例手術(shù)均順利完成，術(shù)中、術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)指標(biāo)見(jiàn)表1。5例輸懸浮紅細(xì)胞，術(shù)中3例，術(shù)后2例，輸血量均為400 ml。術(shù)后病理除1例提示可疑胎盤(pán)結(jié)節(jié)，余均見(jiàn)退變或壞死的絨毛組織。

表1 28例包塊型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)的術(shù)式和手術(shù)指標(biāo)

26例術(shù)前血β-hCG升高者術(shù)后每周復(fù)查，術(shù)后18～52 d(中位數(shù)26 d)降至正常范圍。除全子宮切除術(shù)患者外，余27例術(shù)后21～54 d月經(jīng)復(fù)潮；22例無(wú)再生育要求，5例有再生育計(jì)劃，工具避孕中(均已超過(guò)術(shù)后建議避孕3～12個(gè)月)，其中1例術(shù)后2年意外妊娠，宮內(nèi)早孕行人工流產(chǎn)。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)率居高不下及全面二孩政策的開(kāi)放，近年來(lái)CSP的發(fā)生率明顯升高。包塊型CSP是CSP流產(chǎn)或手術(shù)后妊娠組織物殘留，2016年中國(guó)《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專(zhuān)家共識(shí)》將其歸為Ⅲ型的一個(gè)特殊類(lèi)型，既有CSP妊娠部位特殊這一特點(diǎn)，又有妊娠組織物殘留的臨床及病理生理特點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。

本組60.7%(17/28)患者第一次治療錯(cuò)誤診斷為宮內(nèi)早孕。CSP位于剖宮產(chǎn)切口憩室處，非直視下手術(shù)易發(fā)生組織殘留。Xiao等[4]報(bào)道103例CSP，手術(shù)組(包括清宮、宮腔鏡、腹腔鏡)妊娠組織殘留發(fā)生率高達(dá)21.4%(9/42)，而甲氨蝶呤+手術(shù)組為0(0/26)，子宮動(dòng)脈栓塞+手術(shù)組為2.9%(1/35)，因此建議對(duì)于既往有剖宮產(chǎn)史者，再次妊娠時(shí)應(yīng)首先排除CSP的可能，若診斷為CSP，應(yīng)選擇合適的治療方式，避免妊娠組織殘留發(fā)生。

本組主要臨床癥狀是陰道出血，且出血時(shí)間長(zhǎng)，貧血發(fā)生率高達(dá)42.9%(12/28)，其中3例發(fā)生失血性休克，此3例均于外院誤診宮內(nèi)早孕行藥物流產(chǎn)，藥流失敗行清宮術(shù)，因?yàn)槲丛\斷CSP，非超聲監(jiān)測(cè)或?qū)m腔鏡直視下清宮，導(dǎo)致CSP組織殘留。第一次治療后3例均持續(xù)少量出血，最長(zhǎng)者持續(xù)30 d，未及時(shí)行影像學(xué)檢查確診，從而導(dǎo)致病情進(jìn)展。陰道出血量增多具有突發(fā)性和不可預(yù)測(cè)性，即使第一次治療后β-hCG下降至較低水平(其中1例226 mIU/ml)仍有發(fā)生失血性休克可能，因此建議人流或CSP治療后出現(xiàn)陰道異常出血者，無(wú)論β-hCG下降是否滿(mǎn)意，均應(yīng)積極行超聲檢查，除外CSP組織殘留，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早治療。

因?yàn)樵摬∪狈Φ湫图疤禺惖呐R床表現(xiàn)，因此輔助檢查是診斷的關(guān)鍵。經(jīng)陰道彩超是診斷的首選方法[1,5]。本組陰道超聲特征是殘留組織呈不均質(zhì)中等回聲，64.3%(18/28)包塊直徑>30 mm，最大者達(dá)66 mm。妊娠終止后，殘留的絨毛組織表現(xiàn)為多血管化及血管管壁纖維化加重，超聲表現(xiàn)為局部高回聲團(tuán)塊或高血流信號(hào)。妊娠殘留組織侵及子宮肌層，可使子宮肌層血管重建，表現(xiàn)為肌層血流信號(hào)增強(qiáng)，殘留組織與肌層界限不清或消失，因此血流信號(hào)是妊娠組織殘留超聲診斷的要點(diǎn)，且血流信號(hào)越豐富，需要手術(shù)治療的機(jī)率越高[6]。Kamaya等[7]觀察到超聲下殘留組織物的血管分級(jí)程度與其病理所見(jiàn)絨毛血管形成程度成正比。包塊型CSP亦存在類(lèi)似情況，本組78.6%(22/28)彩色多普勒超聲提示殘留組織血流信號(hào)豐富或較豐富，其中4例伴血竇(包括1例伴子宮動(dòng)靜脈瘺)，提示術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)極高，因此4例中1例術(shù)前行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，2例行腹腔鏡下雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支阻斷，1例因包塊小(20 mm)，術(shù)前血β-hCG低(88.32 mIU/ml)，宮腔鏡下完成手術(shù)，術(shù)前做好應(yīng)對(duì)出血多的充足準(zhǔn)備，如隨時(shí)輸血及中轉(zhuǎn)腹腔鏡等，4例術(shù)中出血20～100 ml。

包塊型CSP的治療包括藥物治療和手術(shù)治療。單純藥物保守治療，治療時(shí)間長(zhǎng)，有治療失敗的可能[8,9]，且治療期間隨時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重的子宮出血，因此單純藥物治療不作為CSP的首選方案[10]。本組1例甲氨蝶呤預(yù)處理過(guò)程中發(fā)生陰道大出血行緊急子宮動(dòng)脈栓塞及手術(shù)治療。因此，我們亦不推薦單純藥物治療包塊型CSP。藥物聯(lián)合手術(shù)治療不僅能提高成功率，而且能降低并發(fā)癥發(fā)生率[11]。Pan等[12]建議當(dāng)妊娠囊與膀胱肌層之間肌層厚度>3 mm時(shí)，宮腔鏡下妊娠組織清除作為首選治療方案。本組10例雖然包塊與膀胱之間子宮肌層平均厚度2.4 mm(其中2例1 mm，4例2 mm)，但均宮腔鏡下成功完成病灶清除。我們認(rèn)為，除關(guān)注包塊與膀胱之間子宮肌層厚度外，還需結(jié)合包塊的大小，雖然子宮前壁肌層薄，但包塊較小時(shí)，也可嘗試行宮腔鏡下病灶清除。此外，宮腔鏡術(shù)中技巧亦需關(guān)注。我們?cè)趯m腔鏡定位病灶后，利用電切環(huán)推刮妊娠組織，清除CSP殘留病灶，避免電切導(dǎo)致的熱損傷；若病灶向膀胱方向生長(zhǎng)并浸潤(rùn)至肌層，再采用電切環(huán)電切；出血點(diǎn)根據(jù)子宮瘢痕處肌層的厚度選擇宮腔鏡下電凝止血或Folly尿管水囊注入生理鹽水壓迫止血，亦避免熱損傷導(dǎo)致的并發(fā)癥。對(duì)于生命體征平穩(wěn)、病灶未穿透子宮漿膜層的CSP，我們[3]建議采用腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合宮腔鏡妊娠病灶清除術(shù)，腹腔鏡直視下阻斷子宮動(dòng)脈，宮腔鏡環(huán)狀電極鈍性清除病灶，避免盲目刮宮引起的局部組織損傷，對(duì)于出血進(jìn)行電凝止血，一旦發(fā)生子宮穿孔，可及時(shí)在腹腔鏡下進(jìn)行縫合修補(bǔ)。此方案亦適用于包塊型CSP，但若高度懷疑病灶侵及漿膜層或穿透漿膜層，宮腔鏡下病灶清除穿孔率高，可直接腹腔鏡下病灶清除，并同行進(jìn)行瘢痕修補(bǔ)。對(duì)于生命體征不穩(wěn)定者，開(kāi)腹探查便于及時(shí)止血。本組4例經(jīng)腹手術(shù)中，3例有失血性休克，另1例因包塊與膀胱之間肌層僅剩漿膜層，包塊大(44 mm)且向右外方凸出。

總之，包塊型CSP病情復(fù)雜，我們主要根據(jù)殘留組織與膀胱之間的肌層厚度和殘留組織大小選擇治療方案。因本組殘留組織與膀胱之間的肌層厚度薄(平均1.7 mm)，且包塊大(平均直徑35.3 mm)，故治療方案多選用聯(lián)合方案，如藥物或者子宮動(dòng)脈栓塞、子宮動(dòng)脈上行支阻斷聯(lián)合手術(shù)，或者宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)等，均手術(shù)順利，未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。