老年髖臼后壁骨折一期全髖關(guān)節(jié)置換1例并文獻(xiàn)回顧

邱 越，夏天衛(wèi)，劉金柱，環(huán)大維，沈計(jì)榮

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

髖臼骨折是極為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面損傷，其損傷機(jī)制決定了骨折的類型和移位方式多樣，對(duì)髖臼關(guān)節(jié)面不同程度的破壞導(dǎo)致治療極其復(fù)雜困難。目前，主要的治療方案有保守牽引、切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)和全髖關(guān)節(jié)置換(THA)。選擇何種治療方案是目前研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。年輕患者選擇ORIF術(shù)后的優(yōu)良率達(dá)到較滿意水平，而老年患者由于其特殊的病理生理特點(diǎn)，保守治療及ORIF術(shù)后存在諸多問(wèn)題，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。隨著人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的不斷成熟發(fā)展，其不僅可作為保守治療和ORIF術(shù)后的補(bǔ)救措施，也可作為髖臼骨折的急性期治療方式，許多髖臼骨折患者THA后取得了良好的療效。目前，針對(duì)髖臼骨折一期THA情況的文獻(xiàn)報(bào)道較少見(jiàn)，本院收治了老年髖臼后壁骨折合并股骨頭后脫位一期THA患者 1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，70歲。因低能量損傷20 d，出現(xiàn)左髖疼痛10 d，未予正規(guī)治療疼痛加重于2020年10月到本院就診。查體：左側(cè)大轉(zhuǎn)子處觸及壓痛，腹股溝中點(diǎn)壓痛(+)，骨盆分離擠壓試驗(yàn)(+)，縱軸叩擊痛(+)，左髖關(guān)節(jié)僵直，屈曲外展均受限。X線檢查示左髖臼骨折合并股骨頭脫位，CT檢查及三維重建見(jiàn)圖1。雙能X線骨密度檢查示T<-2.5，提示骨折危險(xiǎn)性高。三大常規(guī)、生化功能檢查未見(jiàn)明顯異常。雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查示下肢深靜脈血栓形成。術(shù)前診斷為髖臼后壁骨折合并股骨頭后脫位，AO分型為A1.2.α3。根據(jù)患者術(shù)前影像檢查資料及查體情況，患者目前疼痛加重，長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成，在行下腔靜脈濾器置入術(shù)后應(yīng)考慮手術(shù)治療，讓患者早期康復(fù)鍛煉，考慮患者身體功能下降、骨骼質(zhì)量差及患者家屬意愿準(zhǔn)備了2種方案行一期THA：(1)不行骨折內(nèi)固定的THA，將髖臼假體直接固定于未受累骨上，查看假體穩(wěn)定性，若髖臼后壁不能提供支撐穩(wěn)定，加用髖臼加強(qiáng)環(huán)，將股骨頭用于髖臼后壁和加強(qiáng)環(huán)接觸處充分植骨，安裝骨水泥杯確保髖臼側(cè)穩(wěn)定性。(2)行骨折內(nèi)固定聯(lián)合THA，術(shù)中探明是否存在其他損傷，通過(guò)經(jīng)皮質(zhì)螺釘或鋼板固定，重建穩(wěn)定性骨架支撐，再行THA，螺釘固定臼杯于未受累骨，充分植骨。同時(shí)進(jìn)行術(shù)前人工智能(AI)設(shè)計(jì)假體型號(hào)，通過(guò)3D建模。見(jiàn)圖2。選擇常規(guī)后外側(cè)入路，保護(hù)坐骨神經(jīng)，先暴露股骨頭，股骨頸截骨，取頭器取出股骨頭，增加手術(shù)空間。術(shù)中可見(jiàn)股骨頭骨折導(dǎo)致股骨頭畸形，失去圓潤(rùn)外形。目測(cè)髖關(guān)節(jié)中散在破損的股骨頭軟骨碎片，股骨頭關(guān)節(jié)面基本消失，呈現(xiàn)骨質(zhì)硬化表現(xiàn)。見(jiàn)髖臼后壁骨折線，先復(fù)位后用克氏針予以臨時(shí)固定。拔出克氏針時(shí)髖臼后壁骨折塊游離，隨即予以充分清除髖臼壁內(nèi)面肉芽組織。在決定予患者行THA時(shí)使用磨鉆打磨髖臼壁內(nèi)面。髖臼銼打磨髖臼，注意根據(jù)髖臼橫韌帶控制髖臼前傾角。由于髖臼后壁骨折，骨折塊游離，操作過(guò)程中適當(dāng)增加前傾角。術(shù)中發(fā)現(xiàn)髖臼后壁存在臺(tái)階，為避免翹剝過(guò)程中再次造成髖臼骨塊游離不連接，以及潛在的骨不連、缺血壞死等風(fēng)險(xiǎn)，依次使用髖臼銼加深髖臼、47號(hào)髖臼銼磨髖臼后，髖臼底部均勻滲血。使用磨鉆對(duì)凸出的髖臼硬化骨進(jìn)行打磨，也使其均勻滲血。安裝48號(hào)試模后發(fā)現(xiàn)，由于缺少髖臼后壁的支撐，假體處于不穩(wěn)定狀態(tài)，稍施加應(yīng)力即出現(xiàn)松動(dòng)。Cage(Contour加強(qiáng)環(huán))最小型號(hào)為50號(hào)，再次用49號(hào)髖臼銼磨髖臼，髖臼前壁仍保留薄層骨量。將處理好的游離髖臼壁骨復(fù)位于髖臼后壁缺損處，上Cage，使用大力士鉗預(yù)彎假體金屬翼。見(jiàn)圖3。使其3個(gè)翼分別處于髖臼1：00、2：00、7：00點(diǎn)鐘方向。依次于1：00、7：00、2：00點(diǎn)鐘方向金屬翼上螺釘。1：00點(diǎn)鐘方向金屬翼上4顆螺釘向髂骨翼方向，7：00點(diǎn)鐘方向金屬翼上2顆螺釘向恥骨支方向，2：00點(diǎn)鐘方向金屬翼上2顆螺釘向坐骨支方向。先開髓，用開髓處的松質(zhì)骨和縱行剖開股骨頭中獲得的松質(zhì)骨，從Cage孔洞中填塞打壓植骨，尤其是著重照顧C(jī)age與髖臼后壁間的打壓植骨，直到完全填塞滿空隙，減少骨水泥滲入。安裝骨水泥杯(未見(jiàn)骨水泥從Cage中滲出)及內(nèi)襯，股骨干假體。縫合臀中肌，依次關(guān)閉切口。術(shù)后給予抗生素48 h預(yù)防感染，給予地舒單抗聯(lián)合鈣劑抗骨松治療，術(shù)后14 d取出下腔靜脈濾過(guò)器，出院后繼續(xù)服用14 d抗凝藥。術(shù)后X線和CT示假體關(guān)節(jié)穩(wěn)定牢固，見(jiàn)圖4。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線正側(cè)位片示假體牢固，髖臼側(cè)植骨處良好。見(jiàn)圖5。

A、B.術(shù)前影像學(xué)檢查；C、D.術(shù)前三維重建。左側(cè)髖臼骨折伴左側(cè)股骨頭脫位，CT和三維重建顯示骨折移位情況。

A、B.AI設(shè)計(jì)三維重建下髖臼后壁骨折缺損且存在臺(tái)階；C.AI設(shè)計(jì)假體型號(hào)，假體設(shè)計(jì)使用46號(hào)髖臼杯和10號(hào)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)領(lǐng)股骨柄。

A.大力士鉗預(yù)彎Cage；B.髖臼處安放Cage。

A.術(shù)后骨盆正位片；B.術(shù)后CT軸位片。假體關(guān)節(jié)穩(wěn)定牢固。

A.術(shù)后6個(gè)月骨盆正位片；B.術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)側(cè)位片。假體牢固，髖臼側(cè)植骨處良好。

2 討 論

目前，對(duì)髖臼后壁骨折合并股骨頭脫位患者沒(méi)有明確的治療共識(shí)，大多數(shù)專家傾向于保守治療和ORIF，是否行一期THA是目前研究的熱點(diǎn)方向。

本例患者在初始時(shí)欲采取保守治療，有學(xué)者認(rèn)為，采取保守治療應(yīng)從骨折類型和患者因素出發(fā)：(1)移位最小、本質(zhì)穩(wěn)定的損傷類型(如橫型或前柱骨折)；(2)髖關(guān)節(jié)繼發(fā)愈合的骨折，常見(jiàn)于雙柱損傷；(3)嚴(yán)重的內(nèi)科合并疾病；(4)傷前活動(dòng)能力有限[1]。本例患者為高齡女性，選擇保守治療實(shí)際上是不恰當(dāng)?shù)?，患者損傷10 d后疼痛加重及下肢不活動(dòng)引起的深靜脈血栓等問(wèn)題。保守治療應(yīng)僅在預(yù)期能獲得良好的功能結(jié)果并恢復(fù)至接近損傷前活動(dòng)水平時(shí)才能進(jìn)行，而不是因?yàn)闆](méi)有其他選擇。此時(shí)給予手術(shù)治療是最好的方案，以解決患者疼痛問(wèn)題和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。JOHNSON等[2]對(duì)207例損傷后21～120 d內(nèi)接受延遲重建髖臼骨折的患者進(jìn)行了回顧性研究，超過(guò)3周未治療的髖臼骨折面臨著骨折復(fù)位不足的嚴(yán)重問(wèn)題，骨折產(chǎn)生的壓力導(dǎo)致股骨頭損傷，骨痂形成導(dǎo)致的骨折復(fù)位困難，其次還有長(zhǎng)期臥床所帶來(lái)的壓瘡和深靜脈血栓問(wèn)題?；颊卟扇”Ｊ刂委熀笤傩惺中g(shù)，增加了手術(shù)難度，往往患者采取ORIF術(shù)預(yù)后不佳。本例患者已出現(xiàn)深靜脈血栓并發(fā)癥，須行下腔靜脈濾器置入術(shù)防止肺栓塞，考慮到患者創(chuàng)傷已超過(guò)21 d，屬于“被忽視的髖臼骨折患者”，骨折碎片的畸形愈合，從受傷至復(fù)位的時(shí)間越長(zhǎng)獲得良好復(fù)位的可能性越小，再行ORIF術(shù)長(zhǎng)期效果不佳[3]。一項(xiàng)對(duì)55歲以上患者進(jìn)行的大規(guī)模系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，55歲以上患者ORIF有45.3%的患者實(shí)現(xiàn)了解剖復(fù)位，23.1%的患者后期接受THA術(shù)，年輕患者解剖復(fù)位率為75.0%，THA率為8.0%[4]。MATTA[5]對(duì)259例在損傷后21 d內(nèi)行ORIF的髖臼骨折患者隨訪發(fā)現(xiàn)，185髖(71.4%)被評(píng)為解剖學(xué)復(fù)位，解剖復(fù)位率隨骨折復(fù)雜程度、患者年齡、損傷與復(fù)位間隔時(shí)間增加而降低。

一期THA適應(yīng)證主要為粉碎性骨折、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面受累、預(yù)期復(fù)位固定效果差，以及年齡大于65歲、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、傷前存在骨性關(guān)節(jié)炎的人群[6-8]。已有文獻(xiàn)報(bào)道，預(yù)測(cè)ORIF失敗因素有髖關(guān)節(jié)脫位、后壁粉碎性骨折、股骨頭損傷、超過(guò)內(nèi)側(cè)穹頂或后壁嵌塞等。KREDER等[9]建議，超過(guò)50歲且髖臼后壁粉碎骨折和邊緣嵌塞者有立即行一期THA的必要。本例患者術(shù)前CT和三維重建見(jiàn)髖臼后壁骨折片超過(guò)3塊，且髖關(guān)節(jié)脫位，考慮有合并股骨頭損傷，以及骨質(zhì)疏松骨復(fù)位的困難性，解剖復(fù)位已不能恢復(fù)正常的髖關(guān)節(jié)功能。仔細(xì)評(píng)估術(shù)前CT檢查和三維重建結(jié)果，對(duì)骨折類型進(jìn)行充分評(píng)估，以及各種器械的可用性和可能的植入物作為后備是手術(shù)成功的關(guān)鍵。HAKKARINEN等[10]的研究中CT掃描漏掉了多達(dá)20%的隱匿性骨折，這些骨折隨后經(jīng)磁共振成像檢查被發(fā)現(xiàn)，表明CT掃描檢查陰性不足以排除髖臼骨折的診斷。評(píng)估患者是否需要聯(lián)合ORIF，還是可以行單獨(dú)的THA仍然需要2種方案的同時(shí)計(jì)劃，有時(shí)復(fù)雜的髖臼損傷，術(shù)中需探明是否有其他聯(lián)合損傷，有無(wú)行ORIF聯(lián)合THA必要。CHAKRAVARTY等[11]在一項(xiàng)19例中位年齡77歲患者行ORIF+THA的隨訪中發(fā)現(xiàn)，低能量損傷患者平均生存時(shí)間為(2.5±0.6)年，高能量患者為(4.0±1.4)年，低能量患者往往是身體質(zhì)量指數(shù)低下的老年患者，其病死率較高?？紤]本例患者長(zhǎng)期骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)量差，低能量損傷就導(dǎo)致其髖臼骨折合并股骨頭脫位，如無(wú)必要可采取不聯(lián)合ORIF的THA手術(shù)。MEARS等[6]認(rèn)為，髖臼承重部明顯骨折患者，單獨(dú)骨折分型重視可以減少，在對(duì)57例髖臼骨折患者行一期THA時(shí)均使用了非骨水泥髖臼假體，平均隨訪8年，術(shù)后面臨的問(wèn)題是2例患者假體脫位，1例患者髖臼翻修，6例患者髖臼杯過(guò)度內(nèi)陷。

一期全髖置換處理髖臼骨折的最大挑戰(zhàn)是處理髖臼側(cè)的骨折復(fù)位與固定，獲得穩(wěn)定的髖臼側(cè)從而得到穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)。首要考慮因素是獲得穩(wěn)定的骨和可供螺釘固定的骨量，骨質(zhì)疏松患者的螺釘固定十分具有挑戰(zhàn)性，螺釘安放的安全位置很少，錯(cuò)誤的安放會(huì)導(dǎo)致發(fā)生危及生命的并發(fā)癥。術(shù)中使用透視檢查螺釘位置。不同于ORIF，THA解剖復(fù)位骨折碎片要求較低，術(shù)中不嘗試處理骨折碎片，正確定位植入穩(wěn)定的髖臼假體是首要目標(biāo)，髂前下棘下的軟骨下骨和髖臼后內(nèi)側(cè)的坐骨是髖臼假體穩(wěn)定的最重要區(qū)域，計(jì)劃將髖臼假體楔入這2個(gè)區(qū)域之間[12]。不同于其他類型的髖臼骨折，后壁骨折常見(jiàn)髂前下棘和坐骨關(guān)系破壞較小，對(duì)髖臼杯穩(wěn)定性影響較小，在THA前需要行ORIF可能性不大[13]。大的骨折間隙通過(guò)固定，小的間隙通過(guò)植骨填補(bǔ)，骨的不穩(wěn)定性，由植骨后骨愈合的穩(wěn)定性彌補(bǔ)。用加強(qiáng)環(huán)加骨水泥杯是提供髖臼側(cè)穩(wěn)定性最好的方法。當(dāng)關(guān)節(jié)置換術(shù)中遇到骨不連或嚴(yán)重的骨不連續(xù)時(shí)堅(jiān)固內(nèi)固定加植骨是必不可少的。

多孔嵌入式髖臼杯可用作半球形鋼板，為骨折不愈合提供至關(guān)重要的額外堅(jiān)固固定[14]。其他方法是對(duì)于內(nèi)側(cè)壁或周圍壁缺損，用金屬網(wǎng)固定，然后植入骨片。本例患者使用折彎的金屬翼相當(dāng)于為髖臼骨折上了固定鋼板，用自體股骨頭松質(zhì)骨打壓，確保具有良好的骨誘導(dǎo)性，為髖臼壁骨折提供了遠(yuǎn)期骨性支撐。患者可緩解疼痛和早期下地活動(dòng)。對(duì)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者術(shù)中探查骨缺損嚴(yán)重或骨折固定不牢固考慮髖臼側(cè)骨量丟失過(guò)多，選擇骨水泥髖臼假體，獲得更好的穩(wěn)定性。術(shù)后需注意的是假體脫位問(wèn)題，告知患者嚴(yán)禁高危險(xiǎn)性脫位動(dòng)作。盡管髖臼骨折后通過(guò)翻修的技術(shù)去實(shí)施一期THA已取得一定的進(jìn)展，但相比于普通的THA效果仍差得多。TIDERMARK等[15]長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，一期THA中使用髖臼加強(qiáng)環(huán)和髖臼植骨是治療老年骨質(zhì)疏松性骨折移位髖臼骨折的一種有前途的治療方法，患者的高年齡和低功能需求決定了全髖翻修的可能性不大。Cage的使用確保了旋轉(zhuǎn)中心的正確位置及初始的穩(wěn)定性，患者可早期下地負(fù)重，同時(shí)大量自身骨的植入保證了骨愈合性，降低了假體移位可能性。CHANA-RODRIGUEZ 等[16]使用翻修技術(shù)對(duì)6例髖臼骨折患者使用杯籠結(jié)構(gòu)，重建穩(wěn)定的髖臼，達(dá)到了理想的旋轉(zhuǎn)中心，患者術(shù)后早期負(fù)重，有助于患者康復(fù)效果，彌補(bǔ)了術(shù)后老年人應(yīng)對(duì)負(fù)重限制的局限性。本例患者6個(gè)月后影像學(xué)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)環(huán)不穩(wěn)定或假體松動(dòng)的跡象，植骨已作為實(shí)心骨完全結(jié)合在髖臼中，患者恢復(fù)至術(shù)前步態(tài)，獲得了良好的髖關(guān)節(jié)。

髖臼骨折伴脫位患者要探查是否有坐骨神經(jīng)損傷。采用后方入路時(shí)應(yīng)常規(guī)辨認(rèn)坐骨神經(jīng)，仔細(xì)保護(hù)坐骨神經(jīng)。在髖關(guān)節(jié)半脫位或脫位的情況下經(jīng)常會(huì)遇到結(jié)構(gòu)性的邊緣缺陷，通常是后方坐骨神經(jīng)損傷的概率較大。常忽視的一個(gè)術(shù)后并發(fā)癥是異位骨化(HO)。CHEMALY等[17]隨訪了損傷后2個(gè)月內(nèi)行THA和ORIF聯(lián)合治療的患者20例，以及保守治療或手術(shù)治療后1年內(nèi)接受THA治療的創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎患者20例，對(duì)比發(fā)現(xiàn)，髖臼骨折后2～8周行早期THA，15例患者發(fā)生了HO，其中9例為3級(jí)HO，無(wú)4級(jí)HO患者，HO發(fā)生率以損傷后2～8周最高，5例患者中發(fā)生HO 4例。髖臼骨折術(shù)后給予非甾體消炎藥服用1周是預(yù)防HO的有效措施之一[18]。

術(shù)前進(jìn)行AI使醫(yī)師能更直觀地了解髖臼損傷類型，充分制定術(shù)前計(jì)劃和評(píng)估術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，假體型號(hào)的匹配可以縮短術(shù)中試模時(shí)間，減少手術(shù)時(shí)間和發(fā)生術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)。本例患者術(shù)前設(shè)計(jì)髖臼杯為46號(hào)，但國(guó)內(nèi)使用Cage最小為50號(hào)，也是目前Cup-Cage技術(shù)中無(wú)法很好完成的原因之一，建議生產(chǎn)更小的Cage，減少研磨擴(kuò)大髖臼造成的不必要的骨丟失，聯(lián)合AI設(shè)計(jì)在復(fù)雜的THA中扮演著越來(lái)越重要的角色。

髖臼骨折行一期THA實(shí)際上包括髖臼骨折的手術(shù)穩(wěn)定和THA術(shù)聯(lián)合手術(shù)。這一手術(shù)的基本原理是對(duì)于預(yù)后不佳且很有可能在以后需要進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年髖臼骨折可以進(jìn)行一次手術(shù)。一開始就選擇最適合的方法，是外科醫(yī)師追求完美的第一步。ORIF是年輕患者髖臼骨折的首選治療方法?？紤]到內(nèi)固定術(shù)后往往會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎和高發(fā)生率的骨壞死，THA術(shù)或與內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合應(yīng)用成為可行性選擇，患者要降低期望值，以恢復(fù)日常行走、緩解關(guān)節(jié)疼痛為康復(fù)目標(biāo)，醫(yī)師和患者共同確定手術(shù)計(jì)劃。正確選擇患者的THA將為復(fù)雜的髖臼骨折損傷提供另一種實(shí)用的解決方案。