肌少癥診斷研究進(jìn)展

王勁松 綜述，胡 鵬 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科，重慶 400010)

肌少癥最初的定義是與年齡相關(guān)的肌肉量減少，可影響患者運(yùn)動(dòng)能力、營養(yǎng)狀況和獨(dú)立生活能力[1]。經(jīng)多年的研究發(fā)現(xiàn)，肌肉大小沒有肌肉力量重要，因?yàn)榱α勘却笮「茴A(yù)測不良后果[2]。所以，2018年歐洲老年人肌肉減少問題工作組(EWGSOP)定義肌少癥時(shí)將低肌肉力量作為肌少癥的主要參數(shù)，認(rèn)為肌肉力量是目前最可靠的肌肉功能測量指標(biāo)而不是肌肉大小，并用體能表現(xiàn)作為肌少癥嚴(yán)重程度的分類標(biāo)準(zhǔn)[2]。在亞洲，肌少癥患病率為7.3%～12.0%[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥與手術(shù)患者預(yù)后密切相關(guān)(如食管癌手術(shù)、非小細(xì)胞肺癌手術(shù)、胃癌手術(shù)等)[4]。此外，肌少癥患者接受放、化療時(shí)更需要放療間隔時(shí)間和更容易出現(xiàn)化療毒性[5]。部分研究還發(fā)現(xiàn)，骨骼肌減少增加了摔倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn);損害了患者日常生活活動(dòng)能力；與心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病和認(rèn)知障礙有關(guān)，從而極大地降低了患者生活質(zhì)量[6]。目前，肌少癥并沒有統(tǒng)一公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通常來說，肌少癥的診斷需綜合骨骼肌大小、骨骼肌力量和體能表現(xiàn)[7]。但由于上述指標(biāo)尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化截?cái)嘀?，所以，在臨床實(shí)踐中對(duì)肌少癥的診斷難以統(tǒng)一[8]。盡管亞洲工作組(AWGS)和國際肌少癥工作組均提出了相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3，9]，但被接納最廣泛的是EWGSOP在2018年提出的診斷流程：(1)尋找疑似病例；(2)評(píng)估骨骼肌力量；(3)評(píng)估骨骼肌肉量；(4)評(píng)估患者體能[2]。

1 尋找疑似病例

在臨床實(shí)踐中當(dāng)患者出現(xiàn)跌倒、感到虛弱、步行速度緩慢、從椅子上難以站起來或體重減輕(肌肉萎縮)時(shí)就應(yīng)當(dāng)進(jìn)行肌少癥的篩查[2]。此外，國際肌少癥工作組還推薦以下情況也進(jìn)行篩查：(1)年齡65歲以上老年人應(yīng)該做到1年至少篩查1次；(2)在發(fā)生重大健康事件后的老年人也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行篩查[3]。肌少癥篩查試驗(yàn)需要快速、簡便，所以，目前常用的篩查手段包含以下幾種。

1.1肌少癥五條目(SARC-F)問卷 其包含5項(xiàng)指標(biāo)，即力量、行走能力、從椅子上站起來、爬樓梯和跌倒次數(shù)。得分范圍為0～10分，每項(xiàng)得分0～2分。得分大于或等于4分是預(yù)測骨骼肌減少和不良結(jié)果[10]。SARC-F問卷能很好地在任何臨床環(huán)境中開展實(shí)施，甚至患者可在家中自測。其具有中度的靈敏度和中-高度的特異度[11]。且在中國人群中SARC-F問卷已明確證實(shí)與肌少癥相關(guān)不良結(jié)局獨(dú)立相關(guān)[12]。因此，SARC-F問卷可作為篩查可疑肌少癥病例的良好方法，也是目前使用最廣泛的肌少癥篩查方法[13]。

1.2小腿圍(CC) 其指用非彈性卷尺測得的小腿最粗位置的長度，這個(gè)指標(biāo)對(duì)預(yù)測肌少癥具有中-高程度的靈敏度與特異度。因年齡、性別、種族、環(huán)境而有所不同，使得很難確定標(biāo)準(zhǔn)值。因此，對(duì)CC的預(yù)測準(zhǔn)確性還存在爭議[14]；但AWGS 2019版指南建議，男性患者CC<34 cm、女性患者CC<33 cm時(shí)即為陽性結(jié)果[9]。測量CC是一個(gè)簡單和非侵入性的評(píng)估方法，很容易在社區(qū)和基層醫(yī)院開展。世界衛(wèi)生組織也建議，使用CC作為老年人肌肉質(zhì)量的標(biāo)志。

1.3Ishii篩選試驗(yàn) 其是根據(jù)患者年齡、握力、CC 3個(gè)變量用方程式推導(dǎo)得分估計(jì)骨骼肌減少的一種方法[15]；但目前應(yīng)用較少，需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證其有效性。

2 評(píng)估骨骼肌力量

通過疑似病例篩選的患者需進(jìn)一步評(píng)估肌肉力量，如肌肉力量不達(dá)標(biāo)則可診斷為可疑肌少癥患者，如達(dá)標(biāo)可暫時(shí)排除肌少癥[2，7，9]。盡管這一步陽性仍不能完全診斷，但EWGSOP推薦仍然可疑開始尋找病因并開始給予干預(yù)[2]。

2.1握力 其是一種公認(rèn)的簡便、有效的評(píng)估肌肉力量的方法，更重要的是握力低是患者住院時(shí)間延長、功能障礙、死亡等不良預(yù)后的強(qiáng)有力的預(yù)測因素。其次，握力具有較好的代表性，握力與其他身體部位的力量具有良好的相關(guān)性，因此，可作為更復(fù)雜的手臂和腿部力量測量的可靠替代品[16]。而且握力測定因其簡便性，能較好地在各個(gè)級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展，包括社區(qū)醫(yī)院。握力的截?cái)嘀翟诓煌朔N中有細(xì)微的差別，AWGS建議，在亞洲人群中男性握力小于28 kg或女性握力小于18 kg時(shí)認(rèn)為患者肌肉力量較差[9]。然而，當(dāng)由于手部疾病(如關(guān)節(jié)炎或腦卒中等)而無法測量握力時(shí)可使用等長扭矩法測量下肢力量[17]。

2.2椅子站立試驗(yàn) 椅子站立試驗(yàn)可通過股四頭肌的力量評(píng)估患者下肢肌肉力量，其是指患者在不用手臂的情況下從坐姿上升指定次數(shù)所需要的時(shí)間或在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成規(guī)定動(dòng)作的次數(shù)，如5次坐立測試、20 s坐立測試、30 s坐立測試，以及單椅升高評(píng)估[18]。但衰弱的個(gè)體難以實(shí)現(xiàn)椅子站立試驗(yàn)，其需要更多的時(shí)間完成一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定動(dòng)作[19]。完成規(guī)定動(dòng)作所需時(shí)間與平衡能力差、多種感覺運(yùn)動(dòng)和心理過程、疼痛、害怕跌倒和殘疾等因素密切相關(guān)并受其影響[20]。

3 評(píng)估肌肉量

目前，有很多方法可評(píng)估患者肌肉量，如雙能X線吸收法(DXA)、生物電阻抗法(BIA)、磁共振成像(MRI)、CT等。雖然現(xiàn)在的趨勢是更看重肌肉的質(zhì)量而非單純肌肉大小，但目前用于診斷肌少癥使用最廣泛的指標(biāo)仍然是評(píng)估患者肌肉大小，即肌肉量。

3.1DXA 其是一種最常用的非侵入性測定肌肉量和脂肪的放射學(xué)工具。經(jīng)多年的爭論后認(rèn)為在診斷肌少癥時(shí)DXA應(yīng)被推薦作為確定低肌肉量的一種方法。但不同DXA儀器品牌并不能給出一致的結(jié)果[21]。而且因?yàn)镈XA測量的是瘦體質(zhì)量(骨骼肌、內(nèi)臟及骨骼)，而不是直接測量肌肉質(zhì)量本身，故容易受到水分及纖維含量的影響，因此，也具有一定的局限性，但在臨床實(shí)踐中由于DXA優(yōu)勢超過了其局限性，故被廣泛使用。此外，肌肉量與體格大小相關(guān)，即身體大小越大的個(gè)體通常擁有更大的肌肉量。因此，在量化肌肉量時(shí)可用不同的方法校正，即用身高的平方、體重或體重指數(shù)[22]。關(guān)于首選的校正方法和這些校正方法是否用于所有人種至今仍存在爭論。盡管如此，對(duì)DXA的結(jié)果，AWGS推薦男性小于7.0 kg/m2或女性小于5.4 kg/m2可診斷為肌肉量減少[9]。

3.2BIA 其已被用于估算全身骨骼肌質(zhì)量。BIA儀器并不直接測量肌肉質(zhì)量，而是根據(jù)全身電導(dǎo)率估算肌肉質(zhì)量[23]。BIA設(shè)備便宜且易攜帶，但與DXA一樣，不同品牌BIA設(shè)備的參考值不同，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化。此外，BIA測量也會(huì)受患者水腫狀態(tài)的影響?？紤]到BIA的價(jià)格及便攜性，基于BIA的肌肉質(zhì)量測定可能比DXA更好，但需更多的研究驗(yàn)證針對(duì)特定人群的預(yù)測公式[24]。對(duì)BIA的檢測結(jié)果，AWGS推薦當(dāng)男性小于7.0 kg/m2或女性小于5.7 kg/m2可診斷為肌肉量減少[9]。

3.3MRI/CT 其被認(rèn)為是無創(chuàng)性評(píng)估肌肉量的“金標(biāo)準(zhǔn)”。因MRI/CT的單個(gè)層面與全身脂肪組織、骨骼肌分布密切相關(guān)，所以，從一個(gè)單一橫截面切片獲得的測量結(jié)果可高度精確地估計(jì)身體成分[25]。雖然在肌少癥的一些研究中使用了大腿MRI/CT，但通常首選腹部MRI/CT，且通常選取第三或第四腰椎水平。肌肉的橫截面積一般不單獨(dú)使用，而是以身高的平方進(jìn)行校正，以獲得骨骼肌指數(shù)。最近一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，在CT上用于肌肉腫塊評(píng)估的最常見的骨骼肌指數(shù)截?cái)喾秶鸀槟行?2～55 cm2/m2，女性39～41 cm2/m2[26]。然而，這些工具在初級(jí)保健中并不普遍使用，因設(shè)備成本較高、缺乏便攜性，以及需要專業(yè)的人員使用這些設(shè)備。此外，低肌肉量的截?cái)嘀颠€沒有很好地被界定[27]。因此，MRI/CT主要用于研究，以及在跟蹤癌癥患者的肌肉量變化時(shí)使用。

3.4超聲 超聲波已被提議作為臨床實(shí)踐中測量肌肉量的一種簡單的替代方法，其測量的肌肉橫截面積已被證實(shí)與MRI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[10]。因超聲可在很短時(shí)間內(nèi)評(píng)估肌肉橫截面積或厚度是否減少，因此，提示超聲可用于臨床實(shí)踐，包括在社區(qū)中使用。同時(shí)，與脂肪變性相關(guān)的非收縮組織可出現(xiàn)高回聲，借此可間接反映肌肉質(zhì)量。作為可同時(shí)評(píng)估肌肉大小和質(zhì)量的工具，盡管超聲被廣泛用于許多肌肉骨骼疾病，且具有低成本、高可用性等優(yōu)點(diǎn)，但因目前超聲還沒有標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估肌肉量減少的截?cái)嘀?，所以，超聲在肌少癥的實(shí)際應(yīng)用中具有很大限制[28]。

3.5肌酸稀釋試驗(yàn) 肌酸既可在肝、腎中生成，也可在富含肉類的食物中被攝取，一部分肌酸被肌肉細(xì)胞吸收利用；另一部分肌酸被代謝為肌酐，隨尿液排出。肌酸稀釋試驗(yàn)是讓受試者口服被氘標(biāo)記的肌酸，然后一段時(shí)間后利用液相色譜和串聯(lián)質(zhì)譜法測定尿液中標(biāo)記和未標(biāo)記的肌酸和肌酐，并據(jù)此計(jì)算全身肌肉質(zhì)量。肌酸稀釋試驗(yàn)結(jié)果與MRI測量的肌肉量具有很好的相關(guān)性[29]。雖然肌酸稀釋試驗(yàn)是一個(gè)很有應(yīng)用前景的檢測手段，但目前主要用于研究，因此，還需要進(jìn)一步改進(jìn)以使這種方法適用于臨床應(yīng)用。

4 評(píng)估患者體能

體能是指為了在日常生活中獨(dú)立運(yùn)作而完成體能任務(wù)的能力。涉及整個(gè)身體的功能，而不是單一器官的功能，不僅依賴骨骼肌，還依賴與中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)相連的完整的肌肉骨骼系統(tǒng)，以及一系列其他身體系統(tǒng)的參與[7]。EWGSOP認(rèn)為，體能應(yīng)作為判斷肌少癥嚴(yán)重程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)，若患者體能差可能預(yù)示更差的預(yù)后，所以，將體能差的肌少癥患者診斷為嚴(yán)重肌少癥[2]。步態(tài)速度被認(rèn)為是檢測肌少癥的一種快速、安全且可靠的方法，在臨床實(shí)踐中得到了廣泛應(yīng)用。步態(tài)速度已被證明可預(yù)測患者認(rèn)知障礙、跌倒和死亡率等不良后果[30]。常用的步態(tài)速度測試稱為4 m常規(guī)步行速度測試，以測量步態(tài)時(shí)間。EWGSOP建議，將步態(tài)速度小于或等于0.8 m/s作為嚴(yán)重肌少癥的指標(biāo)。另外，還有400 m步行測試、起立行走試驗(yàn)等。

綜上所述，目前，肌少癥已越來越多地進(jìn)入臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師視野，而且探索出了多種檢查手段。但許多肌少癥仍存在漏診的情況，這依賴于社區(qū)與基層醫(yī)院的相關(guān)篩查的開展。此外，由于診斷方法多種多樣且不同人種之間沒有良好的截?cái)嘀?，所以，仍需要多中心、大樣本量的臨床研究來探索一套合適的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以便于為肌少癥患者提供有效的干預(yù)及治療。