居家化療肺結(jié)核患者用藥依從性相關(guān)研究進(jìn)展*

吳梅青 綜述，李 君 審校

(湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 湘潭 411102)

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的、國家重點(diǎn)防控的慢性呼吸道傳染病，而新型冠狀病毒肺炎疫情再次敲響了呼吸道傳染病的防控來不得半點(diǎn)僥幸的警鐘。結(jié)核病治療面臨的主要挑戰(zhàn)是抗結(jié)核藥物治療方案療程長、需要多種藥物聯(lián)合使用，這會(huì)導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)增加、治療依從性降低[1]。“十三五”期間我國共發(fā)現(xiàn)和治療370萬例結(jié)核病患者，治療成功率保持在90%以上。肺結(jié)核化療的基本原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合等，完成6個(gè)月以上的全程規(guī)律服藥是治療成功的關(guān)鍵。如用藥依從性不好容易導(dǎo)致治療失敗，甚至發(fā)生耐藥肺結(jié)核。由于肺結(jié)核治療的療程較長，大部分肺結(jié)核患者選擇居家治療，用藥依從性由于受多種因素影響而導(dǎo)致服藥依從性下降?，F(xiàn)回顧近10年來國內(nèi)外文獻(xiàn)，總結(jié)居家化療肺結(jié)核患者用藥依從性的意義、測(cè)評(píng)方法、影響因素和干預(yù)措施，旨在為提高居家化療肺結(jié)核患者用藥依從性提供參考。

1 用藥依從性及對(duì)結(jié)核患者的意義

用藥依從性通常是指肺結(jié)核患者執(zhí)行醫(yī)囑堅(jiān)持服藥的程度，具體是指能否按醫(yī)師要求按量、次數(shù)、時(shí)間堅(jiān)持服藥，以及是否出現(xiàn)擅自增加或減少品種的現(xiàn)象[2]。肺結(jié)核患者如不按時(shí)、規(guī)則服藥或間斷服藥均會(huì)導(dǎo)致耐藥性增加，從而影響患者健康，并增加治療成本[3]。由于肺結(jié)核治療的療程在6個(gè)月以上，大部分肺結(jié)核患者選擇居家治療，因此，用藥依從性好與不好將影響患者的療效，如用藥依從性不高有可能導(dǎo)致治療失敗，甚至產(chǎn)生耐藥性。而居家化療患者用藥治療依從性受較多因素的影響，因此，提高用藥依從性對(duì)居家化療肺結(jié)核患者的治療意義較大。

2 肺結(jié)核患者用藥依從性的測(cè)評(píng)方法

近年來，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道肺結(jié)核患者用藥依從性評(píng)價(jià)方法主要有Morisky服藥依從性量表(MMAS-8)和治療依從性評(píng)分(ARS)量表等。MMAS-8在4條目量表基礎(chǔ)上發(fā)展得到8條目，其信效度更高，其特異性和敏感性也得到了完善[4]。周玲[5]研究進(jìn)一步證實(shí)，MMAS-8對(duì)肺結(jié)核患者服藥依從性的測(cè)量具有良好的敏感性及內(nèi)在信度，并建議采取督導(dǎo)措施，提高患者服藥依從性。ARS量表由7個(gè)問題組成依從性評(píng)分量表，該量表評(píng)分顯示的依從性與實(shí)際調(diào)查的相關(guān)性較好，治療前利用ARS量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分能預(yù)估患者治療依從性[6]。

3 肺結(jié)核患者用藥依從性的影響因素

3.1社會(huì)人口學(xué)特征因素 與居家化療肺結(jié)核患者用藥依從性相關(guān)的社會(huì)人口學(xué)特征因素主要包括患者年齡、受教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等。王子珍等[7]通過調(diào)查分析指出，≥60歲患者依從性差比例(占41.4%)明顯高于60歲以下者(占18.3%)，原因可能是年齡大的患者記憶力衰退，經(jīng)常忘記服藥，而中青年人群更易接受病情，能科學(xué)面對(duì)治療。受教育程度也與肺結(jié)核患者用藥依從性密切相關(guān)，一般是居家化療肺結(jié)核患者受教育程度越高，會(huì)全面了解按時(shí)按量用藥的必要性和重要性，也能更好地理解醫(yī)囑的重要性[8]，用藥依從性較高。家庭經(jīng)濟(jì)情況對(duì)用藥依從性也有較大的影響，家庭經(jīng)濟(jì)情況不好的患者不能或不愿負(fù)擔(dān)往返醫(yī)院的交通費(fèi)用、輔助治療檢查的費(fèi)用和護(hù)肝藥物的費(fèi)用等而影響用藥依從性。崔伊萌等[9]運(yùn)用MMAS-8，采用分層整群抽樣法對(duì)山東省居家化療肺結(jié)核患者服藥依從性相關(guān)因素進(jìn)行了調(diào)查分析，結(jié)果顯示，家庭經(jīng)濟(jì)好和疾病負(fù)擔(dān)輕的患者服藥依從性明顯好于家庭經(jīng)濟(jì)較差和疾病負(fù)擔(dān)較重的患者。但肺結(jié)核患者年齡、教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等因素?zé)o法改變，只能作為影響用藥依從性潛在的篩查條目而不能作為干預(yù)手段[10]。

3.2心理因素 肺結(jié)核起病緩且病程長，而且具有傳染性，需要采取家庭消毒與隔離，一部分肺結(jié)核患者對(duì)病變了解不多，會(huì)產(chǎn)生焦慮、緊張、抑郁，甚至自卑等不良心理反應(yīng)，加上居家治療需要花費(fèi)一定的費(fèi)用，擔(dān)心增加家庭負(fù)擔(dān)而影響用藥依從性[11]，使病情加重，不利于治療和康復(fù)。魏萱等[12]通過對(duì)722例居家治療肺結(jié)核患者進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，心理健康狀況差者占33.66%，并指出居家治療肺結(jié)核患者心理健康狀況不容樂觀，而影響心理健康狀況的主要因素為性別、經(jīng)濟(jì)狀況、生活滿意度、病情嚴(yán)重程度等，其中男性患者心理健康狀況優(yōu)于女性，經(jīng)濟(jì)狀況好的肺結(jié)核患者比經(jīng)濟(jì)狀況差的患者心理更健康，生活滿意度越高的肺結(jié)核患者心理健康狀況越好，病情越重的患者心理健康狀況越差。結(jié)核病患者的心理健康問題也受到了社會(huì)的重視，可考慮將肺結(jié)核患者的心理評(píng)估作為結(jié)核科醫(yī)師的常規(guī)診療項(xiàng)目，這樣能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問題并進(jìn)行有針對(duì)性的心理干預(yù)和改善患者的心理健康狀態(tài)，這樣才有利于提高患者心理健康水平和結(jié)核病的臨床治愈率[13]。

3.3藥物因素 治療肺結(jié)核一般是聯(lián)合用藥，由于患者年齡、劑量和合并用藥等因素，各類抗結(jié)核藥均會(huì)有不同程度的藥物不良反應(yīng)，如異煙肼、利福平、對(duì)氨基水楊酸等均具有一定的肝毒性，異煙肼還可引起四肢麻木、燒灼感及針刺樣疼痛，大劑量異煙肼對(duì)中樞有興奮作用，乙胺丁醇可引起球后視神經(jīng)炎。肺結(jié)核患者在服藥期間可能會(huì)因抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)出現(xiàn)食欲減退、腹脹、疲乏、惡心、嘔吐、四肢麻木、失眠、周圍神經(jīng)炎、視覺模糊等而自行減量，甚至停藥，導(dǎo)致用藥依從性不佳。結(jié)核病藥物的不良反應(yīng)是結(jié)核病患者不能規(guī)則服藥的客觀原因[14]。張夢(mèng)等[15]對(duì)寧夏回族自治區(qū)海原縣217例肺結(jié)核患者應(yīng)用直接面視下短程督導(dǎo)化療策略治療依從性的影響因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，治療依從性差者占21.7%(47/217)，其中結(jié)核病患者漏服藥或中斷治療的主要原因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)。抗肺結(jié)核藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)會(huì)降低患者的用藥依從性，造成治療失敗或復(fù)發(fā)。因此，藥物因素對(duì)用藥依從性的影響應(yīng)引起足夠重視。

4 用藥依從性的干預(yù)對(duì)策

由于居家化療肺結(jié)核患者用藥依從性的影響因素較多，加上肺結(jié)核患者個(gè)體差異大，因此，單一的干預(yù)措施一般不能達(dá)到提高肺結(jié)核患者用藥依從性的目的。目前的干預(yù)對(duì)策主要有健康教育干預(yù)、社區(qū)管理干預(yù)、家庭關(guān)懷干預(yù)、用藥督導(dǎo)干預(yù)、心理干預(yù)等。

4.1健康教育干預(yù) 健康教育干預(yù)是利用信息傳播或通過行為干預(yù)讓患者學(xué)習(xí)如何恢復(fù)健康，養(yǎng)成健康的態(tài)度及行為，使患者達(dá)到最佳健康狀態(tài)[16]。對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行健康教育能增強(qiáng)公眾預(yù)防意識(shí)，提高防治知識(shí)水平[17]，進(jìn)而提高其用藥依從性。健康教育的對(duì)象包括對(duì)結(jié)核病患者自身的健康教育、結(jié)核病患者的密切接觸者的健康教育和大眾的健康教育等[18]。結(jié)核病健康教育的有效實(shí)施可提高患者的疾病知識(shí)掌握度與治療依從性，對(duì)疾病傳染控制具有積極效果[19]。不同地區(qū)和年齡人群接受結(jié)核病防治健康教育途徑可采取電視、廣播、傳單/折頁/宣傳、網(wǎng)站/微博/微信、張貼畫、宣傳欄、板報(bào)、展板、墻體標(biāo)語等形式進(jìn)行[20]。張燕南[21]觀察并分析了個(gè)性化護(hù)理對(duì)流動(dòng)人口肺結(jié)核患者結(jié)核病防治知識(shí)知曉率提升的作用，結(jié)果顯示，防治知識(shí)和知曉率能有效保證肺結(jié)核患者本身的療效，如為流動(dòng)人口肺結(jié)核患者配合個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施，能更好地提高肺結(jié)核患者相關(guān)防治知識(shí)的知曉率，從而提高肺結(jié)核患者的治療依從性和有效率。成君等[22]認(rèn)為，對(duì)社區(qū)結(jié)核病患者采用面對(duì)面方式開展健康教育，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持規(guī)范、全療程治療可提高其治療依從性。崔伊萌等[9]指出，平時(shí)多關(guān)注健康類節(jié)目的肺結(jié)核患者服藥依從性相對(duì)較高，因?yàn)橥ㄟ^主動(dòng)獲取健康知識(shí)并擁有較多的健康知識(shí)與較好的健康意識(shí)的肺結(jié)核患者用藥依從性較好。目前，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)已深入每個(gè)人的生活，智能手機(jī)普及已經(jīng)大眾化，手機(jī)短信、微信已成為對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行健康教育的手段。黃敏瑩等[23]發(fā)現(xiàn)，手機(jī)短信可加強(qiáng)肺結(jié)核患者健康教育效果，且89.30%的患者對(duì)接收健康教育短信表示滿意。方雪暉等[24]通過分層整群抽樣方法抽取安徽省6個(gè)縣(區(qū))的肺結(jié)核患者，并隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，干預(yù)組采用手機(jī)短信方式進(jìn)行結(jié)核病相關(guān)核心知識(shí)宣教，對(duì)照組采用常規(guī)模式進(jìn)行健康教育，結(jié)果顯示，手機(jī)短信健康教育模式可有效提高患者對(duì)結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的知曉率，提高患者治療依從性。方蘭君等[25]指出，依托學(xué)校為健康教育主體，通過微信開展健康教育效果對(duì)提高學(xué)生結(jié)核病防治核心知識(shí)知曉率、促進(jìn)正確的信念與行為、養(yǎng)成良好生活習(xí)慣具有重要作用。李佳等[26]應(yīng)用思維導(dǎo)圖對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行健康教育，利用關(guān)鍵詞、線條、色彩、圖形、層次及關(guān)聯(lián)結(jié)構(gòu)等將繁多復(fù)雜的信息予以簡練清晰的展示，能增強(qiáng)健康宣教的良性互動(dòng)，患者能依從醫(yī)療要求進(jìn)行自我管理和堅(jiān)持全程化療，有利于促進(jìn)肺結(jié)核患者對(duì)疾病的認(rèn)知度和提高用藥的依從性。

4.2社區(qū)管理干預(yù) 國家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳2015年頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的通知》中已將結(jié)核病患者健康管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)，并要求各負(fù)責(zé)單位嚴(yán)格按要求對(duì)患者進(jìn)行隨訪和全程督導(dǎo)[27]。王前等[28]認(rèn)為，鄉(xiāng)村醫(yī)師和基層社區(qū)關(guān)懷人員等為結(jié)核病患者創(chuàng)造支持性的環(huán)境和提供持續(xù)、及時(shí)的支持與關(guān)懷，幫助患者對(duì)疾病本身正確的認(rèn)識(shí)，彌補(bǔ)患者結(jié)核病知識(shí)上的不足，并使其充分理解遵醫(yī)囑服藥，保證服藥依從性的重要性。許雪冉等[29]指出，完善的社區(qū)管理可直接影響耐藥肺結(jié)核患者的服藥依從情況，依從性較好的患者接受服藥督導(dǎo)和社區(qū)隨訪比例均較高，原因主要是由于出院后肺結(jié)核患者受距離和時(shí)間的影響，中斷治療時(shí)有發(fā)生，而完善的社區(qū)管理可為患者提供出院后必要的管理和服務(wù)，給予患者及家屬更多的支持，從而提高了用藥依從性。王冬霞[30]對(duì)社區(qū)80例肺結(jié)核患者采取統(tǒng)一的調(diào)查問卷和登門面對(duì)面調(diào)查的形式進(jìn)行了隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示，社區(qū)多次隨訪后肺結(jié)核患者防治知識(shí)的知曉程度與遵醫(yī)行為的改善程度均有顯著提高。楊凌花等[31]認(rèn)為，社區(qū)督導(dǎo)員督導(dǎo)管理和訪視可提高非住院肺結(jié)核患者的健康素養(yǎng)，改善其心理狀態(tài)，提高居家肺結(jié)核患者的服藥依從性。

4.3家庭關(guān)懷干預(yù) 影響患者服藥信念和服藥依從性的一個(gè)重要因素是家庭支持和家庭關(guān)懷[32]。居家化療肺結(jié)核患者在治療疾病過程中得到家庭成員的支持能克服患者的心理障礙及用藥積極性，從而提高結(jié)核病患者的用藥依從性[33]。譚少清等[34]進(jìn)行的問卷調(diào)查研究結(jié)果顯示，家庭關(guān)懷度總分及家庭關(guān)懷度中的適應(yīng)度、親密度均影響患者的服藥依從性，是肺結(jié)核患者服藥依從性的主要影響因素，肺結(jié)核患者家庭關(guān)懷度總分越高、家庭關(guān)懷度中的適應(yīng)度和親密度越好其服藥依從性越高。

4.4用藥督導(dǎo)方式干預(yù) 肺結(jié)核患者用藥督導(dǎo)方式包括醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)和家庭成員督導(dǎo)。醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)用藥是指醫(yī)務(wù)人員在患者服藥日對(duì)其進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥，并至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；而家庭成員督導(dǎo)是指患者每次服藥要在其家屬的面視下進(jìn)行[27]。家庭成員督導(dǎo)下的用藥依從性優(yōu)于醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)下的用藥依從性優(yōu)于無人督導(dǎo)[35-36]?；ヂ?lián)網(wǎng)+和人工智能技術(shù)的應(yīng)用為居家化療肺結(jié)核患者管理帶來了幫助，能有效提升患者的用藥依從性。楊潔[37]指出，微信視頻服藥督導(dǎo)及隨訪干預(yù)用于初治菌陽肺結(jié)核患者能提高其結(jié)核病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知率，進(jìn)而顯著增強(qiáng)患者治療依從性。景睿等[38]進(jìn)行的電子藥盒和手機(jī)微信APP對(duì)肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥管理的應(yīng)用研究顯示，智能化電子藥盒和手機(jī)微信APP能提醒患者按時(shí)服藥、取藥和隨訪，方便實(shí)施監(jiān)控，降低漏服發(fā)生率。

4.5心理干預(yù) 由于肺結(jié)核是一種慢性呼吸道傳染病且居家化療時(shí)間較長，部分居家肺結(jié)核患者伴有心理健康問題而影響用藥依從性導(dǎo)致療效不佳，故應(yīng)立足居家肺結(jié)核患者心理健康狀況的影響因素強(qiáng)化延續(xù)護(hù)理干預(yù)，給予有效心理支持[39]。唐甜等[40]對(duì)肺結(jié)核穩(wěn)定期患者采用程序式居家護(hù)理，觀察了患者的軀體化、焦慮、抑郁、偏執(zhí)評(píng)分及生理和社會(huì)關(guān)系評(píng)分，結(jié)果顯示，程序式居家護(hù)理干預(yù)可改善肺結(jié)核穩(wěn)定期患者心理狀況和生存質(zhì)量，進(jìn)而提高患者的用藥依從性。

5 小 結(jié)

用藥依從性對(duì)所有肺結(jié)核患者的治療均至關(guān)重要，肺結(jié)核治療的療程在6個(gè)月以上，患者必須按藥物治療方案所定的療程堅(jiān)持治療。很多學(xué)者在提高居家肺結(jié)核患者用藥依從性方面展開了大量的研究，并且取得了較好的成就。影響居家化療用藥依從性的自身因素復(fù)雜且多樣，主要集中在人口學(xué)因素、心理學(xué)因素和藥物因素3個(gè)方面；而提高用藥依從性的干預(yù)對(duì)策主要有健康教育干預(yù)、社區(qū)管理干預(yù)、家庭關(guān)懷干預(yù)、用藥督導(dǎo)干預(yù)、心理干預(yù)等。在后續(xù)的研究中可從居家化療肺結(jié)核患者的特殊性和個(gè)體差異，結(jié)合智能手機(jī)、移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)新技術(shù)等干預(yù)對(duì)策，改善和提高居家化療肺結(jié)核患者的治療依從性。另外，提高肺結(jié)核患者用藥依從性還須全社會(huì)共同參與，通過多種形式加強(qiáng)結(jié)核病防治知識(shí)的宣傳和健康教育。提高肺結(jié)核患者的用藥依從性有助于肺結(jié)核控制策略的實(shí)施，從而逐步達(dá)到終止結(jié)核病流行的目標(biāo)。