特殊人群結(jié)腸鏡檢查前飲食準備研究現(xiàn)狀

陳慧康 綜述，古 賽 審校

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400042)

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的一類腫瘤，早期難以發(fā)現(xiàn)，而當腫瘤發(fā)展至晚期時治療手段有限，治療成本高昂，患者普遍生存率較低，對個人及社會負擔巨大。有研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)散發(fā)性結(jié)直腸癌由癌前病變緩慢進展而來，一般需要5～10年[1]，結(jié)直腸癌的早期篩查理論便基于此。結(jié)直腸癌篩查是指在無腫瘤和癌前病變?nèi)巳褐邪l(fā)現(xiàn)早期結(jié)直腸癌和癌前病變的過程。有研究表明，結(jié)直腸癌的早期篩查可降低56%的發(fā)病風險和57%的死亡風險[2]。因此，盡早發(fā)現(xiàn)并治療是降低結(jié)直腸癌發(fā)病率及提高生存率的最重要手段，除常規(guī)糞便潛血試驗外，結(jié)腸鏡檢查由于能直觀地觀察腸道內(nèi)部情況，并且可獲得活檢組織等優(yōu)點成為結(jié)直腸癌早期篩查及后期治療最重要、精準的手段[3]。結(jié)腸鏡檢查前首先需要做好腸道清潔準備，一次良好的腸道準備意味著腸道清潔度高，內(nèi)鏡檢查時能為內(nèi)鏡醫(yī)師提供更良好的視野，不易造成漏、誤診。因此，腸道準備是整個結(jié)直腸癌篩查過程中至關(guān)重要的一環(huán)，然而完成一次良好的腸道準備并非那么簡單，包括許多重要環(huán)節(jié)，如結(jié)腸鏡檢查前1 d的飲食準備、結(jié)腸鏡檢查當天的禁飲及禁食、瀉藥的服用等。過去對結(jié)腸鏡檢查前腸道準備的研究主要集中在瀉藥的服用環(huán)節(jié)，包括瀉藥的種類，服藥與結(jié)腸鏡檢查的間隔時間，服藥的時間、頻次等[4-7]，而針對結(jié)腸鏡檢查前飲食準備的研究卻很少見。目前，主流的結(jié)腸鏡檢查前飲食準備方案一般有2種：(1)流質(zhì)飲食，即流質(zhì)液體食物，包括水、牛奶、豆?jié){及各種湯等；(2)低纖維飲食，即含膳食纖維少的飲食，規(guī)定每天纖維攝入總量小于10 g[8]。根據(jù)不同地區(qū)，國外通常采用乳酪制品、意大利面、冰淇淋等食物，而國內(nèi)則多采用米粥、面條、饅頭等易消化食物。有研究表明，年齡大于70歲、糖尿病、便秘、肥胖、帕金森病、使用三環(huán)類抗抑郁藥等是腸道準備不充分的獨立危險因素[9]。因此，針對上述特殊人群結(jié)腸鏡檢查前飲食準備不應該是千篇一律的，而應根據(jù)不同人群特點制定個性化飲食準備方案，為此，有必要從飲食準備方面進行研究，尋找腸道準備效果不遜色于傳統(tǒng)流質(zhì)飲食或低纖維方案，同時又能有效提高受檢者滿意度的飲食準備方案，鑒于此，現(xiàn)將上述部分特殊人群結(jié)腸鏡檢查前飲食準備研究進展綜述如下，旨在為進一步研究奠定基礎。

1 老年人群飲食準備

老年人群隨年齡增長常易合并多器官系統(tǒng)疾病，體質(zhì)、營養(yǎng)吸收能力等各方面均較弱，因結(jié)腸鏡檢查前的飲食準備常需限制飲食種類、數(shù)量，故與青壯年比較，老年人群在飲食準備過程中更容易發(fā)生惡心、嘔吐、饑餓、低血糖等不良反應，對飲食準備方案的耐受性及滿意度也更差。有研究表明，國內(nèi)老年患者腸道準備不足發(fā)生率高達34.6%[10]。因此，在傳統(tǒng)方案基礎上還需探尋適合老年人群的飲食準備方案。

國外學者RAMPRASAD等[11]進行的一項對老年患者結(jié)腸鏡檢查前以低纖維飲食為飲食準備方案的研究以660例老年患者作為研究對象，平均年齡超過64歲，均以低纖維飲食作為飲食準備方案，以每節(jié)段波士頓評分[12]超過2分定義為腸道準備充分，結(jié)果顯示，腸道準備效果充分的比例為94%，通過結(jié)腸鏡檢查前的問卷調(diào)查，85%的老年患者愿意在下一次仍接受同樣的飲食準備，84%的老年患者完全能接受飲食準備方案，由此其認為，低纖維飲食方案在老年人群中結(jié)腸鏡檢查前腸道準備效果、耐受性、滿意度均較高。

國內(nèi)學者滕玉芳等[13]進行的另外一項針對老年患者腸道準備飲食方案的研究共納入180例老年患者，研究組檢查前2 d采用成品勻漿膳食(59%碳水化合物、17%蛋白質(zhì)、24%脂肪)為飲食準備方案，對照組檢查前2 d采用低渣或無渣飲食為飲食準備方案，對比發(fā)現(xiàn)，成品勻漿膳食飲食準備組比常規(guī)低渣或無渣飲食準備組不但可顯著提高患者腸道準備的清潔度，而且可降低腸道準備不良反應發(fā)生率。因此，其指出成品勻漿膳食可根據(jù)老年人群體質(zhì)、營養(yǎng)吸收情況，以及可能合并的基礎疾病不同調(diào)配各種營養(yǎng)物質(zhì)的比例，制定個性化飲食方案，減少腸道內(nèi)容物的生成，提高腸道準備清潔度；同時，保證飲食準備過程中充足的營養(yǎng)供給，并且成品勻漿膳食具有良好的口感，食用方便，不至于引起惡心、嘔吐、饑餓等不良反應，也能提高老年人群對飲食準備過程的耐受性及滿意度。另外，成品勻漿膳食價格也經(jīng)濟、實惠，不會明顯增加患者負擔。因此，推薦用于老年患者結(jié)腸鏡前腸道準備飲食方案。

2 兒童飲食準備

多年來國內(nèi)兒童消化內(nèi)鏡醫(yī)師仍以成人及國外兒童腸道準備指南推薦的飲食準備方案作為參考，但受限于兒童與成人的生長、發(fā)育、生理結(jié)構(gòu)的差異，國內(nèi)外兒童人種、生長、發(fā)育的差異，國內(nèi)外內(nèi)鏡檢查技術(shù)發(fā)展水平差異等因素，針對兒童這一特殊人群還需要更多的研究來尋找適合國內(nèi)兒童的結(jié)腸鏡檢查前飲食準備方案。

目前，對兒童飲食準備方案的主流選擇與成人相同，為流質(zhì)飲食或低纖維飲食，近年來的一項隨機對照試驗中納入184名年齡6～18歲兒童，平均年齡15歲，對照組結(jié)腸鏡檢查前1 d采用流質(zhì)飲食為飲食準備方案，研究組結(jié)腸鏡檢查前1 d采用低纖維飲食為飲食準備方案，對比發(fā)現(xiàn)，2組兒童腸道準備評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，不良反應發(fā)生率也相當[14]。因此，其認為對兒童而言，流質(zhì)飲食與低纖維飲食相比能提供相似的腸道準備效果，與成人的同類型研究結(jié)論相同。

另外一項研究發(fā)現(xiàn)，腸道營養(yǎng)粉劑作為一種高能量、低纖維飲食現(xiàn)已被廣泛用于臨床，選用整蛋白/短肽作為兒童腸道準備聯(lián)合方案中的飲食準備方案，腸道清潔效果和鏡檢成功率較常規(guī)飲食均顯著提高[15]。但由于該類腸道營養(yǎng)粉劑的成本較高，故臨床使用需要綜合考慮成本與效益。還有一項綜述提到了一種新型的飲食準備方案，即預包裝飲食[16]，這是一種由專業(yè)臨床營養(yǎng)師針對結(jié)腸鏡檢查所調(diào)配的代餐包，可滿足飲食準備期間患者所需的能量，具有營養(yǎng)均衡、方便等優(yōu)點。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)飲食比較，預包裝飲食患者腸道準備清潔效果更好，且患者依從性更高[17-18]。雖然由于現(xiàn)有相關(guān)預包裝飲食研究不多見且成本較高，尚未在臨床全面推廣普及，但對腸道飲食準備依從性普遍不高的兒童來說也不失為一種很好的選擇。

3 糖尿病患者飲食準備

有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病成為腸道準備不充分的獨立危險因素很大的可能與糖尿病患者常存在胃排空延遲及腸道蠕動變慢有關(guān)[19]。并且由于飲食數(shù)量及種類限制，糖尿病患者在飲食準備過程中容易出現(xiàn)血糖波動情況，常會出現(xiàn)頭暈、乏力、出冷汗、暈厥等低血糖癥狀，不僅會給患者腸道準備過程中帶來一定的風險，還會影響腸道清潔度，導致結(jié)腸鏡檢查時可能遺漏掉腫瘤或癌前病變、手術(shù)時間延長、發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的不良事件的風險更大[20-23]。

近年來，有學者提出了糖尿病特定準備方案的概念[24]，這是一個結(jié)合了教育干預、飲食干預、準備過程中的血糖控制為一體的多方位策略的方案，其中飲食干預方案為低纖維飲食，與常規(guī)腸道準備方案比較，其腸道準備不充分的比例明顯減少，且在耐受性方面無明顯差異。國內(nèi)學者進行的一項研究對糖尿病患者結(jié)腸鏡檢查前飲食準備過程中易出現(xiàn)低血糖反應進行了一個大膽的嘗試，共納入200例擬接受結(jié)腸鏡檢查的糖尿病患者，對照組檢查前3 d采用低纖維飲食方案，研究組檢查前3 d采用不限制飲食、檢查前1 h服用腸內(nèi)營養(yǎng)粉作為腸道準備的方案，分別比較了2組患者結(jié)腸鏡檢查滿意度，檢查的配合程度，饑餓、低血糖發(fā)生率等情況，結(jié)果顯示，與對照組比較，研究組患者結(jié)腸鏡檢查滿意度、檢查的配合程度均明顯更高，且饑餓、低血糖發(fā)生率也明顯更低[21]。認為造成這一差異的原因在于研究組患者檢查前1 h給予了腸內(nèi)營養(yǎng)粉，其是新一代口腔腸內(nèi)營養(yǎng)配方，含有碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪酸，以及各種電解質(zhì)，可在腸道中適當補充及平衡由腹瀉帶來的電解質(zhì)的丟失，在胃腸道內(nèi)完全吸收，味道好，患者普遍接受度高，可及時補充腸道準備及檢查過程中所需要的能量和丟失的電解質(zhì)，穩(wěn)定人體內(nèi)環(huán)境，降低低血糖事件發(fā)生率，從而提高患者對結(jié)腸鏡檢查的耐受性，提升患者對腸道準備過程的滿意度。

也有研究表明，長期的糖尿病及長時間血糖控制不佳是糖尿病患者腸道準備效果較差可能的原因[25]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中腸道準備效果不佳者空腹血糖普遍較高，且二者顯著相關(guān)[26]。因此，糖尿病作為一個復雜的代謝性疾病，其腸道準備的難度較健康者更困難，而目前主要的飲食準備方案為低纖維飲食，但對糖尿病患者而言，血糖永遠是一個不可回避的話題。因此，將血糖控制與糖尿病患者結(jié)腸鏡檢查前飲食準備相結(jié)合的改良方案值得進一步研究。

4 其他特殊人群的飲食準備

對其他如肥胖、便秘、帕金森病、使用特殊藥物等人群結(jié)腸鏡檢查前飲食準備的研究目前還不是很深入，有研究表明，針對便秘人群，尤其是有腸道準備欠佳史者適當延長飲食準備方案時間可得到更好的腸道準備效果[27]。因此，針對此類可能會影響腸道準備效果的特殊人群，或許也可仿照該研究適當延長其飲食準備方案時間以得到更好的腸道準備效果，未來可從這些人群入手，深入研究更適合其飲食準備方案。

5 小 結(jié)

目前，結(jié)腸鏡檢查已成為早期發(fā)現(xiàn)并治療腸道惡性腫瘤最簡單、直觀及成熟的常用手段。隨著檢查技術(shù)與治療方法的不斷更新發(fā)展，越來越多研究開始探討提高腸道準備效果的相關(guān)問題。在進行結(jié)腸鏡檢查時，不僅要保證檢查結(jié)果的準確性，還需顧及受檢者飲食準備過程中的耐受性及滿意度?，F(xiàn)有研究表明，流質(zhì)飲食和低纖維飲食仍是現(xiàn)階段最主流的2個飲食準備方案，二者的腸道準備效果均不錯，但仍有不足之處，如對某些特殊人群上述方案并不能提供很好的腸道準備效果，準備過程中容易發(fā)生不良反應，受檢者耐受性及滿意度均不高。因此，越來越多的學者在尋求更好的飲食方案，特別是針對特殊人群的飲食方案，在不影響腸道準備效果的前提下提高受檢者腸道準備過程中的滿意度、降低不良反應發(fā)生率是現(xiàn)在乃至未來均值得研究的熱點問題。