基于全科醫(yī)生的年齡相關(guān)性聽力損失管理指標(biāo)體系構(gòu)建研究

葛劍力，耿莎莎，陳昕，朱英倩，孫曉明，江華*

老齡化是二十世紀(jì)后期以來我國(guó)最為突出的人口變化趨勢(shì)之一。2016年一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)四省份聽力障礙流行現(xiàn)況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，≥60歲老年人聽力損失患病率為64.7%，聽力障礙患病率達(dá)34.1%。2018年世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，約1/3的≥65歲老年人存在中度及以上的聽力損失［1-4］。年齡相關(guān)性聽力損失是一個(gè)緩慢而漸進(jìn)的過程，未經(jīng)治療的聽力損失和諸多不良健康事件的發(fā)生密切相關(guān)，如情緒障礙、失能、阿爾茨海默病等，甚至?xí)黾永夏耆巳蛩劳鲲L(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致其醫(yī)療保健成本和利用率增加［5-8］。年齡相關(guān)性聽力損失常被認(rèn)為是自然現(xiàn)象，加之老年人平均收入不高，而相關(guān)的治療設(shè)備（如助聽器、人工耳蝸）雖已逐步得到認(rèn)可和推廣［9］，但價(jià)格仍偏高，上述因素導(dǎo)致年齡相關(guān)性聽力損失患者積極尋求醫(yī)療幫助的意愿較低［8，10］?，F(xiàn)有證據(jù)表明，年齡相關(guān)性聽力損失患者從發(fā)現(xiàn)聽力損失到尋求聽力干預(yù)平均延遲 8～9 年［11］。

隨著我國(guó)分級(jí)診療制度的不斷推進(jìn)，全科醫(yī)生逐漸成為社區(qū)居民健康的首診人。老年人群是社區(qū)健康管理和慢性病管理的重點(diǎn)人群。年齡相關(guān)性聽力損失作為一種常見慢性病，其定期篩查、早期識(shí)別、及時(shí)干預(yù)和隨訪管理尚未在基層得到廣泛開展并受到全科醫(yī)生的充分重視［12-13］，且大多數(shù)年齡相關(guān)性聽力損失患者仍首選至綜合醫(yī)院耳鼻喉專科接受診治和隨訪。WALLHAGEN等［14］的研究結(jié)果顯示，多達(dá)85%的老年患者報(bào)告未從全科醫(yī)生處得到有關(guān)聽力損失管理的建議。澳大利亞一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，至全科醫(yī)生處就診的年齡相關(guān)性聽力損失患者中，只有不到半數(shù)的人被轉(zhuǎn)診并接受了進(jìn)一步治療［12］。造成這種狀況的原因可能包括：全科醫(yī)生數(shù)量較少且日常工作負(fù)荷較重、對(duì)全科醫(yī)生開展聽力篩查和干預(yù)培訓(xùn)的力度不足及全科醫(yī)生多關(guān)注對(duì)居民生命健康造成嚴(yán)重威脅的健康問題等［15-16］。目前，國(guó)內(nèi)部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已嘗試開展耳和聽力保健模式建設(shè)，為轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病患者及接受健康體檢的居民提供耳部疾病篩查、建檔、初步治療或轉(zhuǎn)診服務(wù)［17］，相關(guān)工作取得了一定成效。但縱觀國(guó)內(nèi)，對(duì)于年齡相關(guān)性聽力損失尚缺乏行之有效、同質(zhì)化的管理指標(biāo)體系及完善的轉(zhuǎn)診模式與制度［18］?？紤]到管理指標(biāo)體系的構(gòu)建將有助于保障基層年齡相關(guān)性聽力損失管理工作的規(guī)范化開展，并實(shí)現(xiàn)考核工作的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，本研究通過構(gòu)建基于全科醫(yī)生的年齡相關(guān)性聽力損失管理指標(biāo)體系，旨在為基層全科醫(yī)生早期識(shí)別、規(guī)范化管理年齡相關(guān)性聽力損失患者提供參考，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)耳和聽力保健模式的順利開展奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 形成基于全科醫(yī)生的年齡相關(guān)性聽力損失管理指標(biāo)體系初稿 于2021年4月，以“年齡相關(guān)性聽力損失”“老年性耳聾”“聽力篩查”為中文檢索詞，以“age-related hearing loss”“presbycusis”“hearing screening”為英文檢索詞，計(jì)算機(jī)檢索萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)，獲取有關(guān)年齡相關(guān)性聽力損失的研究。檢索時(shí)限均為2000-01-01至2020-12-31。分析年齡相關(guān)性聽力損失相關(guān)文獻(xiàn)特征，匯總年齡相關(guān)性聽力損失篩查方法及其優(yōu)缺點(diǎn)，整理年齡相關(guān)性聽力損失篩查和管理要點(diǎn)。于2021年4—6月，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生、相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行半結(jié)構(gòu)化深度訪談。訪談樣本量以受訪者資料重復(fù)出現(xiàn)、資料分析不再出現(xiàn)新主題為原則，最終納入12例社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生、5例行政管理/公共衛(wèi)生管理領(lǐng)域?qū)＜摇Ｔ谖墨I(xiàn)回顧及課題組討論的基礎(chǔ)上，形成訪談提綱。針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的訪談提綱圍繞年齡相關(guān)性聽力損失相關(guān)知識(shí)、篩查管理重要性等5個(gè)主題制定；針對(duì)行政管理/公共衛(wèi)生管理領(lǐng)域?qū)＜业脑L談提綱圍繞年齡相關(guān)性聽力損失篩查與管理的效益評(píng)價(jià)、適宜性評(píng)價(jià)、模式及瓶頸4個(gè)主題制定。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)化為文本資料，并對(duì)訪談結(jié)果進(jìn)行提煉、歸納與總結(jié)?；谖墨I(xiàn)回顧［12-16，19-20］和半結(jié)構(gòu)化訪談結(jié)果，初步形成基于全科醫(yī)生的年齡相關(guān)性聽力損失管理指標(biāo)體系初稿。

1.2 基于全科醫(yī)生的年齡相關(guān)性聽力損失管理指標(biāo)體系的專家函詢

1.2.1 函詢專家遴選 于2021年8—11月，采用目的抽樣法，邀請(qǐng)來自上海市高等院校、綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的耳鼻喉?？?、全科醫(yī)學(xué)、行政管理、公共衛(wèi)生管理領(lǐng)域?qū)＜夜?5例作為函詢專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有本科及以上學(xué)歷、中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職稱；（2）實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，從事相關(guān)領(lǐng)域工作≥5年；（3）對(duì)年齡相關(guān)性聽力損失或慢性病管理有深入了解；（4）對(duì)于參與本研究有較高積極性，愿意配合完成多輪專家函詢。

1.2.2 擬定專家函詢問卷 函詢問卷內(nèi)容包括3部分。（1）專家基本情況調(diào)查表：調(diào)查內(nèi)容包括姓名、年齡、最高學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱、工作單位、專業(yè)領(lǐng)域和專業(yè)工作年限等。（2）專家權(quán)威程度自我評(píng)價(jià)表：由專家熟悉程度和判斷依據(jù)兩部分組成。專家的熟悉程度分為非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉5個(gè)等級(jí)，分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2；專家判斷依據(jù)分為4方面，判斷依據(jù)對(duì)其的影響程度分為大、中、小3個(gè)等級(jí)，分別賦予不同的量化值，即實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)0.5、0.4、0.3，理論分析0.3、0.2、0.1，對(duì)國(guó)內(nèi)外同行的了解0.1、0.1、0.1，主觀判斷0.1、0.1、0.1。（3）基于全科醫(yī)生的年齡相關(guān)性聽力損失管理指標(biāo)體系條目：各級(jí)指標(biāo)的重要性/可及性采用Likert 10級(jí)評(píng)分法，1分表示非常不重要/非常難獲得，10分表示非常重要/非常容易獲得。每個(gè)條目下設(shè)有開放式“專家意見欄”，專家可闡述其對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的不同看法及修改意見。函詢問卷的Cronbach's α系數(shù)為 0.908，KMO 值 =0.817，Bartlett's球形檢驗(yàn)χ2=326.603、P＜0.001。

1.2.3 專家函詢及指標(biāo)篩選 2021年8—11月，采用專家函詢法進(jìn)行兩輪專家函詢，通過電子郵件發(fā)放函詢表。于2021年8月發(fā)放第一輪問卷。問卷收回后，根據(jù)專家的意見，計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)、變異系數(shù)（CV）和滿分比。采用界值法篩選指標(biāo)，以重要性賦值均數(shù)≥8.0分、CV≤0.250、滿分比≥30.0%為界值［19-20］。對(duì)于不符合標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)，根據(jù)專家意見進(jìn)行修改或刪除；對(duì)于符合標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)，針對(duì)專家提出的建議，經(jīng)課題組集體討論后，決定是否修改。在進(jìn)行第二輪函詢時(shí)，將上一輪的函詢結(jié)果及指標(biāo)修改意見反饋給專家，同時(shí)邀請(qǐng)專家對(duì)修改后的指標(biāo)體系進(jìn)行重新評(píng)分。以所有指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)、CV、滿分比均符合界值且專家意見趨于統(tǒng)一，作為指標(biāo)篩選完成的判斷依據(jù)。兩輪問卷均于1周內(nèi)完成發(fā)放和回收，相鄰2輪問卷發(fā)放的時(shí)間間隔為2個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家的積極程度（系數(shù)）通過有效問卷回收率反映。專家權(quán)威程度采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，Cr為專家判斷系數(shù)（Ca）和專家熟悉程度系數(shù)（Cs）的算數(shù)平均值，取值范圍為0～1.000，Cr越大說明專家的權(quán)威程度越高。專家意見的集中程度采用指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)、滿分比來進(jìn)行評(píng)價(jià)，重要性賦值均數(shù)越大，說明該項(xiàng)指標(biāo)越重要；滿分比=給出評(píng)分為10分的專家人數(shù)/專家總數(shù)×100%。專家意見協(xié)調(diào)程度用CV和Kendall's W系數(shù)表示。CV＜0.250表明專家意見具有較好的一致性；Kendall's W系數(shù)＞0.300，說明專家意見的協(xié)調(diào)程度較高，顯著性檢驗(yàn)的P＜0.05，說明專家意見非偶然趨于一致［21-23］。采用層次分析法確定各級(jí)指標(biāo)權(quán)重、檢驗(yàn)各級(jí)指標(biāo)邏輯一致性，各層級(jí)指標(biāo)的一致性比率（CR值）＜0.100 0時(shí)，說明判斷矩陣的一致性可以接受。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 半結(jié)構(gòu)化訪談結(jié)果 （1）對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生的訪談結(jié)果。7例（58.3%）全科醫(yī)生對(duì)年齡相關(guān)性聽力損失的定義有基本了解，但對(duì)于其發(fā)病率不甚了解。對(duì)于年齡相關(guān)性聽力損失的高危因素及其引起的不良后果，沒有全科醫(yī)生能給出完整答案。6例（50.0%）全科醫(yī)生知曉老年人聽力障礙篩查量表、純音測(cè)聽，但尚無具體實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。全科醫(yī)生推薦的年齡相關(guān)性聽力損失干預(yù)治療方法包括佩戴助聽器、佩戴人工耳蝸、高壓氧治療和心理治療等。5例（41.7%）全科醫(yī)生認(rèn)為，老年居民對(duì)年齡相關(guān)性聽力損失有認(rèn)知，會(huì)主動(dòng)就診或?qū)で筢t(yī)務(wù)人員幫助。6例（50.0%）全科醫(yī)生在門診接診過程中，更多地關(guān)注心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常見慢性?。?例（33.3%）全科醫(yī)生表示，如果患者表示自身存在聽力問題，會(huì)給予其安慰，但不會(huì)考慮轉(zhuǎn)診；5例（41.7%）全科醫(yī)生支持由社區(qū)定期組織實(shí)施老年人聽力篩查；6例（50.0%）全科醫(yī)生表示，其需要接受亞?？婆嘤?xùn)方可開展老年人聽力篩查工作，且實(shí)施聽力篩查可能會(huì)耗費(fèi)大量的時(shí)間和精力，其對(duì)參與聽力篩查的積極性不高，建議將年齡相關(guān)性聽力損失患者直接轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院耳鼻喉?？??？傮w來說，基層全科醫(yī)生對(duì)年齡相關(guān)性聽力損失的診斷和治療有基本了解，并能給出初步建議。大部分全科醫(yī)生認(rèn)同定期聽力篩查與健康體檢、健康檔案管理有助于實(shí)現(xiàn)年齡相關(guān)性聽力損失的早期干預(yù)，但對(duì)于基層定期實(shí)施聽力篩查，全科醫(yī)生的認(rèn)可度和重視度不足，且缺乏參與的積極性和主動(dòng)性。（2）對(duì)行政管理/公共衛(wèi)生管理領(lǐng)域?qū)＜业脑L談結(jié)果。受訪專家均認(rèn)同老年人聽力篩查的必要性及適宜性。首先，許多基層全科醫(yī)生已接受過規(guī)范化培訓(xùn)或轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，具有一定的診療能力和知識(shí)儲(chǔ)備。其次，由基層全科醫(yī)生對(duì)年齡相關(guān)性聽力損失患者進(jìn)行篩查和管理，并開展年齡相關(guān)性聽力損失二級(jí)預(yù)防工作，在一定程度上可遏制聽力損失帶來的醫(yī)療成本增加，提升患者的臨床獲益。而推進(jìn)聽力損失管理的關(guān)鍵點(diǎn)，對(duì)于老年人在于提高其篩查意愿，對(duì)于流程在于簡(jiǎn)化過程、使管理模式可重復(fù)/可持續(xù)，對(duì)于全科醫(yī)生在于提高其對(duì)聽力損失的早期識(shí)別與篩查能力。篩查和管理實(shí)施的“瓶頸”在于轉(zhuǎn)診通道不暢、疑診患者無法得到及時(shí)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)診患者信息無法得到及時(shí)反饋、尚未形成閉環(huán)管理。突破“瓶頸”并落實(shí)關(guān)鍵點(diǎn)可助力全科醫(yī)生主動(dòng)積極應(yīng)對(duì)聽力篩查與管理工作。

2.2 初步構(gòu)建基于全科醫(yī)生的年齡相關(guān)性聽力損失管理指標(biāo)體系 基于文獻(xiàn)回顧并結(jié)合半結(jié)構(gòu)化訪談結(jié)果，初步確立由6個(gè)一級(jí)指標(biāo)和15個(gè)二級(jí)指標(biāo)組成的基于全科醫(yī)生的年齡相關(guān)性聽力損失管理指標(biāo)體系。其中6個(gè)一級(jí)指標(biāo)分別為：年齡相關(guān)性聽力損失理論知識(shí)、年齡相關(guān)性聽力損失篩查技能、年齡相關(guān)性聽力損失轉(zhuǎn)診能力、耳科疾病的診治能力、年齡相關(guān)性聽力損失不良事件管理能力、醫(yī)患溝通能力。

2.3 專家函詢結(jié)果

2.3.1 15例函詢專家基本情況 15例函詢專家中，女8例（53.3%）；平均年齡（49.9±6.3）歲，10例（66.7%）年齡為45～54歲；9例（60.0%）最高學(xué)歷為碩士研究生；11例（73.3%）專業(yè)技術(shù)職稱為副高級(jí)；11例（73.3%）工作單位為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；6例（40.0%）專業(yè)領(lǐng)域?yàn)槿漆t(yī)學(xué)，5例（33.3%）為耳鼻喉專科；平均專業(yè)工作年限為（24.9±5.3）年，11例（73.3%）專業(yè)工作年限為20～29年。15例函詢專家基本情況見表1。

表1 15例函詢專家基本情況Table 1 Basic information of experts attending the two-round e-mail-based Delphi survey

2.3.2 專家積極程度 第一輪發(fā)放問卷15份，回收有效問卷15份，有效問卷回收率（專家積極系數(shù)）為100.0%。第二輪發(fā)放問卷15份，回收有效問卷15份，有效問卷回收率（專家積極系數(shù)）為100.0%。

2.3.3 專家權(quán)威程度 第一輪專家函詢結(jié)果顯示：Cs=0.827，Ca=0.927，Cr=0.877。第二輪專家函詢結(jié)果顯示：Cs=0.907，Ca=0.933，Cr=0.920。

2.3.4 專家協(xié)調(diào)程度 第一輪、第二輪專家函詢的 Kendall's W系 數(shù) 分 別 為 0.428（χ2=89.821，P＜0.001）、0.307（χ2=87.387，P＜0.001）。

2.3.5 指標(biāo)篩選過程

2.3.5.1 第一輪專家函詢結(jié)果 一級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為 9.9～10.0分，CV為 0～0.036，滿分比為86.7～100.0%；二級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為8.8～10.0分，CV為0～0.091，滿分比為0～100.0%。3個(gè)二級(jí)指標(biāo)滿分比＜30.0%，分別為“耳道鏡技能掌握”（滿分比為6.7%）、“外耳道疾病診治”（滿分比為0）、“中耳炎診斷與治療”（滿分比為0）。7例（46.7%）專家共提出9條修改建議。根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家函詢及研究小組討論結(jié)果，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充和修改。（1）一級(jí)指標(biāo)“年齡相關(guān)性聽力損失理論知識(shí)”下增設(shè)二級(jí)指標(biāo)“不良后果及并發(fā)癥”；（2）一級(jí)指標(biāo)“年齡相關(guān)性聽力損失不良事件管理能力”下增設(shè)二級(jí)指標(biāo)“其他不良事件的預(yù)防指導(dǎo)”“患者家庭成員的照護(hù)指導(dǎo)”“老年人群聽力隨訪指導(dǎo)”；（3）一級(jí)指標(biāo)“醫(yī)患溝通能力”下增設(shè)二級(jí)指標(biāo)“改善聽力損失對(duì)醫(yī)患溝通造成的影響”；（4）將一級(jí)指標(biāo)“耳科疾病的診治能力”修改為“耳科常見疾病的診治能力”；（5）將二級(jí)指標(biāo)“耳道鏡技能掌握”修改為“常規(guī)耳道鏡檢查”；（6）將二級(jí)指標(biāo)“外耳道疾病診治”修改為“外耳道疾病基本判斷及診治”；（7）將二級(jí)指標(biāo)“中耳炎診斷與治療”修改為“中耳炎基本判斷及診治”。

2.3.5.2 第二輪專家函詢結(jié)果 一級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為 9.9～10.0分，CV為 0～0.026，滿分比為93.3%～100.0%；二級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為9.3～10.0分，CV為0～0.068，滿分比為33.3%～100.0%。“常規(guī)耳道鏡檢查”“外耳道疾病基本判斷及診治”“中耳炎基本判斷及診治”3個(gè)二級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)、CV、滿分比分別為：9.5分、0.055、46.7%，9.3分、0.052、33.3%，9.4分、0.054、40.0%，滿足納入標(biāo)準(zhǔn)。第二輪函詢中，沒有專家提出修改建議。

2.4 確立基于全科醫(yī)生的年齡相關(guān)性聽力損失管理指標(biāo)體系 經(jīng)過兩輪專家函詢，最終構(gòu)建基于全科醫(yī)生的年齡相關(guān)性聽力損失管理指標(biāo)體系。該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系由6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、20個(gè)二級(jí)指標(biāo)構(gòu)成。6個(gè)一級(jí)指標(biāo)分別為年齡相關(guān)性聽力損失理論知識(shí)、年齡相關(guān)性聽力損失篩查技能、年齡相關(guān)性聽力損失轉(zhuǎn)診能力、耳科常見疾病的診治能力、年齡相關(guān)性聽力損失不良事件管理能力、醫(yī)患溝通能力，其權(quán)重依次為0.082、0.082、0.082、0.077、0.077、0.077。通過層次分析法計(jì)算各層級(jí)指標(biāo)權(quán)重及組合權(quán)重，各層級(jí)指標(biāo)的CR值分別為0.063 5、0.043 2，均＜0.100 0，說明指標(biāo)權(quán)重設(shè)置合理，見表2。

表2 基于全科醫(yī)生的年齡相關(guān)性聽力損失管理指標(biāo)體系及權(quán)重結(jié)果Table 2 Indicators and corresponding weights of the General Practitioner Management of Age-related Hearing Loss System

3 討論

3.1 全科醫(yī)生在年齡相關(guān)性聽力損失管理中的定位年齡相關(guān)性聽力損失初期表現(xiàn)為雙耳對(duì)稱性高頻聽力下降，部分可伴有耳鳴，可導(dǎo)致言語(yǔ)識(shí)別能力下降。在早期，年齡相關(guān)性聽力損失患者主觀感覺言語(yǔ)識(shí)別能力能夠滿足日常交流，但其具有隱匿性，容易被忽視，故也被稱之為“不易察覺的殘疾”。實(shí)施針對(duì)老年人聽力損失的篩查已被證明可以提高其檢出率［24-25］和聽力損失補(bǔ)償治療（包括佩戴助聽器）接受率［26］。荷蘭一項(xiàng)聽力篩查計(jì)劃發(fā)現(xiàn)，57%的全科門診就診患者被篩查出存在聽力損失［27］；在奧地利的一項(xiàng)篩查計(jì)劃中，15%的全科門診就診患者出現(xiàn)聽力損失，其中23%是新發(fā)病例，且全體聽力損失患者被轉(zhuǎn)診至?？平邮苓M(jìn)一步的聽力評(píng)估［28］；澳大利亞政府通過醫(yī)療保險(xiǎn)資助鼓勵(lì)≥75歲老年人常規(guī)接受聽力評(píng)估，并在其健康檢查項(xiàng)目中增加了相關(guān)內(nèi)容［29］。

基層是篩查和管理慢性病的“主陣地”。年齡相關(guān)性聽力損失管理中，基層全科醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)并轉(zhuǎn)診高危人群/患者是關(guān)鍵步驟之一。聽力篩查方法包括直接詢問、問卷調(diào)查（如老年人聽力障礙量表篩查版）［30］、手指摩擦測(cè)試、耳語(yǔ)測(cè)試、純音測(cè)聽等［31-33］。目前相關(guān)檢測(cè)費(fèi)用已納入醫(yī)保報(bào)銷的范疇，檢測(cè)設(shè)備也以輕便型及手持型為主。而“全覆蓋式”的全科醫(yī)生規(guī)范化/繼續(xù)教育培訓(xùn)為將年齡相關(guān)性聽力損失篩查納入全科醫(yī)生日常工作范疇提供了理論與技術(shù)支撐；基層全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的逐漸成熟也為年齡相關(guān)性聽力損失的篩查及管理工作的順利開展提供了人力保障。全科醫(yī)生在基層承擔(dān)著常見病與多發(fā)病的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)和健康教育等一體化服務(wù)，年齡相關(guān)性聽力損失的篩查及管理亦是其應(yīng)承擔(dān)的工作責(zé)任。但目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年齡相關(guān)性聽力損失管理工作處于相對(duì)空白狀態(tài)。構(gòu)建基于全科醫(yī)生的年齡相關(guān)性聽力損失管理指標(biāo)體系，有助于：提高全科醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)知度、識(shí)別率，提高患者轉(zhuǎn)診率，提升健康教育覆蓋率，使聽力損失篩查及管理工作有制可依、有規(guī)可守、有序可循，實(shí)現(xiàn)從“綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生等候患者”到“基層全科醫(yī)生主動(dòng)篩查疑診患者”的轉(zhuǎn)換，積極落實(shí)年齡相關(guān)性聽力損失的二級(jí)預(yù)防，推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理“關(guān)口”前移。3.2 基于全科醫(yī)生的年齡相關(guān)性聽力損失管理指標(biāo)體系的可靠性 本研究通過分析匯總國(guó)內(nèi)外相關(guān)理論文獻(xiàn)、對(duì)基層全科醫(yī)生及領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行深度訪談，充分評(píng)估了現(xiàn)有聽力篩查模式，以及社區(qū)老年人聽力損失發(fā)生情況、管理需求、管理工作開展現(xiàn)狀，初步搭建基于全科醫(yī)生的年齡相關(guān)性聽力損失管理指標(biāo)體系架構(gòu)。采用專家函詢法對(duì)管理指標(biāo)進(jìn)行遴選，并利用層次分析法確定各級(jí)指標(biāo)權(quán)重、檢驗(yàn)各級(jí)指標(biāo)邏輯一致性，實(shí)現(xiàn)了將定性研究方法與定量研究方法相結(jié)合，有助于提升管理指標(biāo)體系的可量化性、可檢測(cè)性、客觀性［34］。

專家的選擇是專家函詢法的關(guān)鍵步驟之一，專家人數(shù)的適宜規(guī)模為10～15人［35-36］。本研究采用目的抽樣法，共選取專家15例，來自耳鼻喉?？啤⑷漆t(yī)學(xué)、行政管理、公共衛(wèi)生管理四大領(lǐng)域。臨床醫(yī)務(wù)工作者占73.3%，專家更能從臨床一線的角度對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行評(píng)價(jià)；碩士及以上學(xué)歷者占73.3%，職稱為副高級(jí)及以上者占86.7%，專家具備一定的學(xué)術(shù)水準(zhǔn)。有效專家函詢問卷回收率大于70%，提示專家積極性較高［37］。本研究?jī)奢唽＜液冇行柧砘厥章示鶠?00%，有7例（46.7%）專家提出了修改意見，表明專家對(duì)該研究參與度及認(rèn)可度高。專家權(quán)威程度對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性有重大影響，Cr＞0.700，則提示專家在該領(lǐng)域具有較高的權(quán)威［38］。本研究中，兩輪專家函詢Cr分別為0.877、0.920，提示專家對(duì)主題的熟悉度高，函詢結(jié)果具備較高的權(quán)威性。函詢問卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.908，KMO值=0.817，Bartlett's球形檢驗(yàn) χ2=326.603、P＜0.001，提示問卷信效度良好，有助于確保函詢結(jié)果的可信度和有效性［23］。第二輪專家函詢的Kendall's W系數(shù)為0.307，說明函詢專家的協(xié)調(diào)程度尚可，符合方法學(xué)要求［39］。本研究通過整理、分析專家意見，并結(jié)合專家意見對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整和完善，最終形成了具有共識(shí)性的管理指標(biāo)體系。

3.3 基于全科醫(yī)生的年齡相關(guān)性聽力損失管理指標(biāo)體系具有合理性和科學(xué)性 6個(gè)一級(jí)指標(biāo)覆蓋了包括篩查、診斷、治療、轉(zhuǎn)診、隨訪、健康宣教等在內(nèi)的疾病管理的重要環(huán)節(jié)，指標(biāo)內(nèi)容與全科醫(yī)生崗位勝任力模型的要素相契合，體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)性、可及性、協(xié)調(diào)性、綜合性的特點(diǎn)。權(quán)重排在前3位的一級(jí)指標(biāo)依次為“年齡相關(guān)性聽力損失理論知識(shí)”（權(quán)重為0.082）、“年齡相關(guān)性聽力損失篩查技能”（權(quán)重為0.082）、“年齡相關(guān)性聽力損失轉(zhuǎn)診能力”（權(quán)重為0.082），符合目前基層全科醫(yī)生對(duì)年齡相關(guān)性聽力損失知曉率低，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年齡相關(guān)性聽力損失篩查率低、控制率低這一客觀實(shí)際。第一輪專家函詢中，3個(gè)二級(jí)指標(biāo)“耳道鏡技能掌握”“外耳道疾病診治”“中耳炎診斷與治療”的滿分比＜30.0%。根據(jù)專家意見及研究小組討論結(jié)果，分別將其調(diào)整為“常規(guī)耳道鏡檢查”“耳科常見疾病的診治能力”“外耳道疾病基本判斷及診治”。調(diào)整后的指標(biāo)更能反映全科醫(yī)生在年齡相關(guān)性聽力損失及耳相關(guān)疾病管理中扮演的“守門人”“把關(guān)者”角色。依據(jù)第一輪函詢結(jié)果，共增設(shè)5個(gè)二級(jí)指標(biāo)，分別為“不良后果及并發(fā)癥”“其他不良事件的預(yù)防指導(dǎo)”“患者家庭成員的照護(hù)指導(dǎo)”“老年人群聽力隨訪指導(dǎo)”“改善聽力損失對(duì)醫(yī)患溝通造成的影響”，強(qiáng)調(diào)了全科醫(yī)生在疾病預(yù)防、康復(fù)、隨訪、家庭支持、心理支持中的重要作用。

3.4 展望 全科醫(yī)生在年齡相關(guān)性聽力損失預(yù)防控制中發(fā)揮的作用是多方面的，包括篩查、診斷與干預(yù)、轉(zhuǎn)診、持續(xù)性健康管理與教育。對(duì)于有聽力損失的老年人，全科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其聽覺功能的動(dòng)態(tài)評(píng)估，鼓勵(lì)患者正視聽力問題，幫助患者克服社會(huì)心理障礙，積極向其宣傳聽力康復(fù)理念，做好患者的閉環(huán)管理工作，進(jìn)而提高老年人聽力損失知曉率、治療率、控制率。依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并借助全科醫(yī)生力量有效組織開展轄區(qū)內(nèi)年齡相關(guān)性聽力損失篩查工作具有可行性，在臨床實(shí)踐中相關(guān)工作仍有待加強(qiáng)完善［40］。下一步應(yīng)著力提升全科醫(yī)生開展聽力篩查和管理工作的積極性和對(duì)相關(guān)工作的認(rèn)可度。一方面，須加快、完善績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系及激勵(lì)制度建設(shè)，可將聽力篩查及聽力損失管理項(xiàng)目納入家庭醫(yī)生簽約“個(gè)性化服務(wù)包”，或把聽力篩查納入社區(qū)標(biāo)化工作量范疇。另一方面，須暢通“全科-?？啤彪p向轉(zhuǎn)診通道，可通過完善城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分工協(xié)作機(jī)制，落實(shí)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，健全雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診流程，進(jìn)而打通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診綠色通道。同時(shí)對(duì)落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診的耳鼻喉?？漆t(yī)生或基層全科醫(yī)生按人頭給予獎(jiǎng)勵(lì)亦有助于提升全科醫(yī)生在聽力損失管理中的參與度。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心耳與聽力保健模式建設(shè)尚處于起步階段，工作流程及規(guī)范尚未成熟。本研究是對(duì)建立聽力篩查模式及管理規(guī)范的一次探索性嘗試，構(gòu)建的管理指標(biāo)體系缺乏三級(jí)指標(biāo)，這可能會(huì)影響年齡相關(guān)性聽力損失管理工作的效果。研究者將進(jìn)一步在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心驗(yàn)證管理指標(biāo)體系，同時(shí)對(duì)三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行完善，以使管理指標(biāo)體系更加切合初級(jí)衛(wèi)生保健工作實(shí)際。

作者貢獻(xiàn)：葛劍力負(fù)責(zé)結(jié)論分析、論文撰寫；耿莎莎負(fù)責(zé)研究的可行性分析及研究方案實(shí)施；陳昕負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集及整理；朱英倩負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；孫曉明負(fù)責(zé)論文構(gòu)思、設(shè)計(jì)與修訂；江華負(fù)責(zé)論文的督導(dǎo)與審核。

本文無利益沖突。