2014—2020年上海市浦東新區(qū)家庭醫(yī)生信心指數(shù)變化調(diào)查研究

唐慧蕓，方佳良，沙婧婧，吳曉飛

1997年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確指出要“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、培養(yǎng)全科醫(yī)生”，并陸續(xù)出臺了一系列的政策和文件［1］。相關(guān)政策的頒布與實(shí)施為我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展?fàn)I造了適宜的政策環(huán)境，使全科醫(yī)生的培養(yǎng)進(jìn)入了規(guī)范化階段，也標(biāo)志著我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)入一個新時(shí)期［1］。到2020年，我國將初步建立起充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度［2］。

上海市自2011年4月起，就將建立家庭醫(yī)生制度作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的五大基礎(chǔ)性工程之一，浦東新區(qū)則是率先啟動家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)的10個區(qū)之一。多年來，上海市穩(wěn)步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)；通過打造社區(qū)衛(wèi)生綜合管理平臺和分級診療支持平臺，出臺人才培養(yǎng)及團(tuán)隊(duì)建設(shè)制度、收入分配與績效考核/激勵制度，加強(qiáng)信息互聯(lián)互通等舉措，不斷夯實(shí)基層醫(yī)療服務(wù)“網(wǎng)底”，推進(jìn)家庭醫(yī)生制度的完善［3］。家庭醫(yī)生信心指數(shù)反映了家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)信心的強(qiáng)弱和從業(yè)的主觀感受，其亦是用于評估家庭醫(yī)生行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢的重要指標(biāo)。研究者于2014、2017年發(fā)起了對上海市浦東新區(qū)9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生的信心指數(shù)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生信心指數(shù)呈上升趨勢，2017年已接近中立水平，但調(diào)查結(jié)果仍反映出家庭醫(yī)生行業(yè)存在諸多問題［4-6］。2020年既是我國全科醫(yī)生制度建設(shè)的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)，也是上海市家庭醫(yī)生制度建設(shè)1.0版收官之年。在此背景下，了解家庭醫(yī)生信心指數(shù)及其未來的執(zhí)業(yè)信心水平，對于完善家庭醫(yī)生制度設(shè)計(jì)與體系建設(shè)（家庭醫(yī)生制度2.0版建設(shè)）、讓全科醫(yī)生“下得去、留得住、用得好”、持續(xù)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。研究者于2020年12月，繼續(xù)對上述9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生展開調(diào)查，以期了解家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)的主要影響因素、執(zhí)業(yè)信心指數(shù)的變化趨勢及其對執(zhí)業(yè)狀況的預(yù)期，進(jìn)而為家庭醫(yī)生制度建設(shè)的深入推進(jìn)提供一定的借鑒。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 于2020年12月，以2014年參與上海市浦東新區(qū)家庭醫(yī)生信心指數(shù)調(diào)查的9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心［5］為樣本來源地，整群抽取9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已注冊、在職且正在從事家庭醫(yī)生相關(guān)工作的全科醫(yī)生；（2）知情同意，自愿參加本次調(diào)查，并且已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外出進(jìn)修或脫產(chǎn)學(xué)習(xí)者；（2）本年度因事、病等原因累計(jì)不在崗6個月以上者。本研究已通過上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)（審批號：2020-028）。

1.2 調(diào)查工具 研究者根據(jù)目前上海市浦東新區(qū)的實(shí)際情況和社會熱點(diǎn)問題，結(jié)合原《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)·全科醫(yī)學(xué)周刊》2017年6月22日第E2～E3版內(nèi)容和顧湲家庭醫(yī)生工作室明確的家庭醫(yī)生信心指數(shù)調(diào)查內(nèi)容［4］自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。調(diào)查問卷的內(nèi)容包括：家庭醫(yī)生的一般情況（性別、年齡、婚姻狀況、成為全科醫(yī)生的途徑、從事家庭醫(yī)生相關(guān)工作的年限、受教育程度、職稱、擔(dān)任院內(nèi)行政職務(wù)或承擔(dān)院內(nèi)行政工作情況），對行業(yè)政策、資訊和新聞報(bào)道的關(guān)注度，與1年前相比個人執(zhí)業(yè)狀況的變化，預(yù)計(jì)1年后個人、行業(yè)內(nèi)家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)狀況的變化，影響家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)的重要方面（選出3項(xiàng)，按照重要性從高到低排序），對構(gòu)成家庭醫(yī)生信心指數(shù)的6個維度的看法和感受（依此結(jié)果計(jì)算2020年家庭醫(yī)生信心指數(shù)及2023年家庭醫(yī)生信心指數(shù)預(yù)測值），對家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)產(chǎn)生較大影響的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策（選出3項(xiàng)，按照重要性從高到低排序）及其影響效應(yīng)，一名合格的家庭醫(yī)生應(yīng)具備的能力，理想和現(xiàn)實(shí)中的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組建方案，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)情況及多點(diǎn)/獨(dú)立執(zhí)業(yè)的重要阻礙因素等。

家庭醫(yī)生信心指數(shù)包含的6個維度分別是執(zhí)業(yè)環(huán)境（X1）、工資福利待遇（X2）、工作與生活平衡（X3）、職業(yè)晉升空間（X4）、社會尊重（X5）、個人價(jià)值實(shí)現(xiàn)（X6），根據(jù)各維度的重要程度賦予其相應(yīng)的權(quán)重（f1～f6）。家庭醫(yī)生信心指數(shù) =X1×f1+X2×f2+X3×f3+X4×f4+X5×f5+X6×f6，取值范圍為0～100，其中0表示“失望”，25表示“有點(diǎn)失望”，50表示“中立”，75表示“有點(diǎn)滿意”，100表示“滿意”。排序題的選項(xiàng)平均綜合得分是由“問卷星”系統(tǒng)根據(jù)所有填寫者對選項(xiàng)的排序情況自動計(jì)算得出的，其反映選項(xiàng)的綜合排名情況，得分越高表示綜合排序越靠前。選項(xiàng)平均綜合得分=（Σ頻數(shù)×權(quán)值）/本題填寫人次，權(quán)值由選項(xiàng)被排列的位置決定。

1.3 資料收集及質(zhì)量控制 家庭醫(yī)生的一般情況由9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人事科提供，并經(jīng)上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生發(fā)展研究院的家庭醫(yī)生分管組核實(shí)。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選派1名工作人員作為調(diào)查工作負(fù)責(zé)人。統(tǒng)一對調(diào)查工作負(fù)責(zé)人進(jìn)行線上培訓(xùn)，使其熟悉“問卷星”微信小程序的使用方法、調(diào)查的內(nèi)容與目的、答題規(guī)則與要求等；經(jīng)考核合格者，方可負(fù)責(zé)統(tǒng)籌調(diào)查工作。調(diào)查過程中，工作人員對整個調(diào)查過程予以全程管理，通過微信將問卷二維碼發(fā)送給參與調(diào)查的家庭醫(yī)生，并協(xié)助其完成線上問卷調(diào)查。問卷由家庭醫(yī)生自行填寫完成，工作人員不做任何誘導(dǎo)性解釋；當(dāng)患者表示條目內(nèi)容難以理解時(shí)，調(diào)查員使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語對其進(jìn)行指導(dǎo)，以確保患者在正確理解問卷內(nèi)容的前提下作答。調(diào)查問卷中的所有項(xiàng)目均為必填項(xiàng)，若有漏填項(xiàng)，問卷則無法提交，限每個微信號、每個IP、每臺手機(jī)只能作答一次。在調(diào)查工作結(jié)束后，對問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行審核、清洗和整理，將不合格問卷（如家庭醫(yī)生所填寫的個人基本信息與從官方途徑獲得的信息差異較大）予以剔除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用相對數(shù)表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 家庭醫(yī)生的一般情況 最終回收有效問卷347份，有效問卷回收率為99.1%。347例家庭醫(yī)生中，131例（37.8%）單位所在地區(qū)為城鎮(zhèn)地區(qū)，92例（26.5%）為城郊結(jié)合地區(qū)，124例（35.7%）為郊區(qū)；女221例（63.7%）；年齡為23～60歲，23～29歲者33例（9.5%），30～39歲者114例（32.9%），40～49歲者161例（46.4%），50～60歲者39例（11.2%）；305例（87.9%）已婚；通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)成為全科醫(yī)生者92例（26.5%），通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成為全科醫(yī)生者99例（28.5%），通過職稱考試成為全科醫(yī)生者156例（45.0%）；從事家庭醫(yī)生相關(guān)工作年限≤1年者35例（10.1%），＞1～3年者40例（11.5%），＞3～5年者53例（15.3%），＞5年者219例（63.1%）；受教育程度為大專及以下者29例（8.4%），本科者269例（77.5%），碩士研究生及以上者49例（14.1%）；職稱為初級者64例（18.4%），中級者229例（66.0%），副高級及以上者54例（15.6%）；242例（69.7%）未同時(shí)擔(dān)任院內(nèi)行政職務(wù)或承擔(dān)院內(nèi)行政工作。

2.2 家庭醫(yī)生對行業(yè)政策、資訊和新聞報(bào)道的關(guān)注度347例家庭醫(yī)生中，115例（33.2%）表示經(jīng)常關(guān)注（每周≥3次）行業(yè)政策、資訊和新聞報(bào)道，218例（62.8%）表示有時(shí)關(guān)注（每周1～2次），14例（4.0%）表示從來沒有關(guān)注過行業(yè)政策、資訊和新聞報(bào)道。

2.3 與1年前相比個人執(zhí)業(yè)狀況的變化及預(yù)計(jì)1年后個人、行業(yè)內(nèi)家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)狀況的變化 65例（18.7%）認(rèn)為與1年前相比個人執(zhí)業(yè)狀況變好，100例（28.8%）預(yù)計(jì)1年后個人執(zhí)業(yè)狀況會變好，118例（34.0%）預(yù)計(jì)1年后行業(yè)內(nèi)家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)狀況會變好，見表1。

表1 與1年前相比個人執(zhí)業(yè)狀況的變化及預(yù)計(jì)1年后個人、行業(yè)內(nèi)家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)狀況的變化〔n（%）〕Table 1 Individual and overall practice status of general practitioners in 2019 and 2021（one year prior and posterior to our survey in 2020）

2.4 家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)的主要影響因素 家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)的六大影響因素按平均綜合得分高低排序依次為：工資福利待遇（3.51分）、執(zhí)業(yè)環(huán)境（3.03分）、社會尊重（2.54分）、個人價(jià)值實(shí)現(xiàn)（2.33分）、工作與生活平衡（1.67分）、職業(yè)晉升空間（1.63分）。

2.5 家庭醫(yī)生信心指數(shù)情況

2.5.1 2020年家庭醫(yī)生信心指數(shù)及2023年家庭醫(yī)生信心指數(shù)預(yù)測值 2020年家庭醫(yī)生平均信心指數(shù)為（51.96±28.42），處于中立水平；2023年家庭醫(yī)生平均信心指數(shù)預(yù)測值為（54.03±26.56），處于中立水平。2020年家庭醫(yī)生信心指數(shù)與2023年家庭醫(yī)生信心指數(shù)預(yù)測值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.977，P=0.329）。與單位所在地為城鎮(zhèn)/城郊結(jié)合地區(qū)、通過住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)或職稱考試成為全科醫(yī)生、受教育程度為本科/碩士研究生及以上、未同時(shí)擔(dān)任院內(nèi)行政職務(wù)或從事院內(nèi)行政工作者相比，單位所在地為郊區(qū)、通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)成為全科醫(yī)生、受教育程度為大專及以下、同時(shí)擔(dān)任院內(nèi)行政職務(wù)或從事院內(nèi)行政工作者2020年信心指數(shù)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與單位所在地為城鎮(zhèn)/城郊結(jié)合地區(qū)、受教育程度為本科/碩士研究生及以上者相比，單位所在地為郊區(qū)、受教育程度為大專及以下者2023年信心指數(shù)預(yù)測值更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。單位所在地為城鎮(zhèn)地區(qū)、男性、年齡為23～29歲、從事家庭醫(yī)生相關(guān)工作≤1年或＞5年、受教育程度為本科、擁有中級職稱、未同時(shí)擔(dān)任院內(nèi)行政職務(wù)或從事院內(nèi)行政工作者2023年信心指數(shù)預(yù)測值高于2020年信心指數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同特征家庭醫(yī)生2020年信心指數(shù)及2023年信心指數(shù)預(yù)測值比較（±s）Table 2 Comparison of the confidence index in 2020 and that predicted for 2023 in general practitioners by socio-demographic factors

表2 不同特征家庭醫(yī)生2020年信心指數(shù)及2023年信心指數(shù)預(yù)測值比較（±s）Table 2 Comparison of the confidence index in 2020 and that predicted for 2023 in general practitioners by socio-demographic factors

注：a表示與①比，P＜0.05；b表示與②比，P＜0.05

項(xiàng)目 例數(shù) 2 0 2 0年家庭醫(yī)生信心指數(shù)2 0 2 3年家庭醫(yī)生信心指數(shù)預(yù)測值 t值 P值 項(xiàng)目 例數(shù) 2 0 2 0年家庭醫(yī)生信心指數(shù)2 0 2 3年家庭醫(yī)生信心指數(shù)預(yù)測值 t值 P值單位所在地區(qū) 從事家庭醫(yī)生相關(guān)工作年限（年）城鎮(zhèn)地區(qū)① 1 3 1 4 0.8 3±2 1.4 2 4 4.9 2±2 0.8 3 3.9 5 6 ＜0.0 0 1 ≤1 3 5 5 7.1 7±2 4.7 8 6 1.6 3±2 2.9 3 2.4 9 1 0.0 1 8城郊結(jié)合地區(qū)② 9 2 4 2.3 5±2 5.5 3 4 4.1 2±2 2.7 6 1.1 5 2 0.2 5 2 ＞1～3 4 0 5 4.8 6±2 8.7 6 5 4.3 0±2 7.9 0 -0.2 5 0 0.8 0 4郊區(qū)③ 1 2 4 7 0.8 5±2 7.2 8 ab 7 1.0 2±2 6.2 6 ab 0.1 5 3 0.8 7 8 ＞3～5 5 3 4 7.6 9±2 4.4 3 5 0.7 5±2 2.9 8 1.7 7 2 0.0 8 2 F值 5 6.3 7 9 5 0.8 5 8 ＞5 2 1 9 5 1.6 3±2 9.7 6 5 3.5 6±2 7.5 8 2.2 0 6 0.0 2 8 P值 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 F值 0.9 3 8 1.2 5 1性別 P值 0.4 2 2 0.2 9 1男1 2 6 5 1.8 8±2 9.3 5 5 5.2 7±2 8.3 2 3.1 1 4 0.0 0 2 受教育程度女2 2 1 5 2.0 1±2 7.9 4 5 3.3 2±2 5.5 4 1.4 9 2 0.1 3 7 大專及以下① 2 9 6 4.3 2±3 6.3 5 6 6.5 2±3 5.8 3 0.7 2 2 0.4 7 6 t值 0.0 0 2 0.4 3 2 本科② 2 6 9 5 1.0 1±2 7.8 0 a 5 3.2 4±2 5.6 2 a 2.9 4 4 0.0 0 4 P值 0.9 6 8 0.5 1 2 碩士研究生及以上③ 4 9 4 9.8 7±2 5.1 6 a 5 1.0 1±2 3.7 7 a 0.6 1 4 0.5 4 2年齡（歲） F值 3.0 6 3 3.7 0 3 2 3～2 9 3 3 5 6.7 9±2 5.1 0 6 0.7 6±2 3.9 9 2.4 5 8 0.0 2 0 P 值 0.0 4 8 0.0 2 6 3 0～3 9 1 1 4 5 0.4 1±2 6.1 9 5 2.5 3±2 4.4 1 1.8 3 4 0.0 6 9 職稱4 0～4 9 1 6 1 5 1.9 5±3 0.3 9 5 3.6 7±2 7.4 8 1.6 0 3 0.1 1 1 初級 6 4 5 4.5 0±3 0.7 5 5 6.7 5±2 9.0 1 1.4 6 1 0.1 4 9 5 0～6 0 3 9 5 2.4 5±2 9.4 3 5 4.2 0±3 0.6 9 0.8 0 3 0.4 2 7 中級 2 2 9 5 0.3 2±2 8.2 8 5 3.1 2±2 6.0 8 3.1 1 9 0.0 0 2 F值 0.4 3 3 0.8 3 5 副高級及以上 5 4 5 5.9 0±2 5.9 2 5 4.6 8±2 5.8 4 -0.9 4 6 0.3 4 9 P值 0.7 3 0 0.4 7 5 F值 1.1 5 4 0.4 8 5婚姻狀況 P值 0.3 1 7 0.6 1 6未婚 4 2 5 3.3 2±2 7.6 5 5 5.4 1±2 5.5 0 1.2 7 6 0.2 0 9 同時(shí)擔(dān)任行政職務(wù)或承擔(dān)行政工作已婚 3 0 5 5 1.7 7±2 8.5 6 5 3.8 4±2 6.7 4 2.7 5 4 0.0 0 6 是 1 0 5 5 6.8 6±2 8.3 5 5 5.7 0±2 8.1 5 -1.0 0 3 0.3 1 8 t值 0.1 0 9 0.1 2 7 否 2 4 2 4 9.8 3±2 8.2 4 5 3.3 1±2 5.8 7 4.1 6 3 ＜0.0 0 1 P值 0.7 4 2 0.7 2 1 t值 4.5 2 8 0.5 9 2成為全科醫(yī)生的途徑 P值 0.0 3 4 0.4 4 2轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)① 9 2 5 8.6 1±3 1.8 6 5 8.8 8±3 0.2 9 0.2 1 5 0.8 3 0住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)② 9 9 4 9.9 1±2 7.5 2 a 5 2.9 5±2 6.0 3 2.2 8 9 0.0 2 4職稱考試③ 1 5 6 4 9.3 4±2 6.3 1 a 5 1.8 6±2 4.2 5 2.4 1 6 0.0 1 7 F值 3.4 8 8 2.1 4 8 P值 0.0 3 2 0.1 1 8

2.5.2 2014—2020年家庭醫(yī)生信心指數(shù)的變化情況2020年家庭醫(yī)生平均信心指數(shù)高于2014、2017年家庭醫(yī)生平均信心指數(shù)〔分別為（24.65±22.75）［5］、（45.10±21.70）［6］〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-10.140，P＜0.001；t=-3.387，P=0.001），但與2020年家庭醫(yī)生信心指數(shù)預(yù)測值（48.20±23.10）［6］比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.788，P=0.074）。

2.6 對家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)產(chǎn)生較大影響的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策及其影響效應(yīng) 對家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)產(chǎn)生較大影響的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策按平均綜合得分高低排序依次為：以需求為導(dǎo)向做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（4.99分），開展公立醫(yī)院薪酬制度改革（3.04分），加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核（2.65分），全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)（2.51分），推動醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)（1.59分），加快推行按病種付費(fèi)為主的復(fù)合型支付方式（1.08分），全面取消公立醫(yī)院藥品加成（0.82分）。

237例（68.3%）認(rèn)為上述政策對家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)產(chǎn)生了積極影響，57例（16.4%）認(rèn)為產(chǎn)生了負(fù)面影響，53例（15.3%）認(rèn)為上述政策未對家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)產(chǎn)生影響。

2.7 一名合格的家庭醫(yī)生應(yīng)具備的能力 各選項(xiàng)按選擇人數(shù)從多到少排列依次為：基本功扎實(shí)，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能治療80%以上的常見病〔94.2%（327/347）〕；良好的人際溝通與團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力〔79.0%（274/347）〕；提供臨床預(yù)防服務(wù)和家庭健康管理服務(wù)，引導(dǎo)患者及其家屬選擇健康生活方式〔78.4%（272/347）〕；在具備全科技能的基礎(chǔ)上，具備某項(xiàng)?？萍寄堋?4.4%（258/347）〕；承擔(dān)一定的社會責(zé)任〔44.4%（154/347）〕；教學(xué)與帶教能力〔34.3%（119/347）〕；一定的科研能力〔27.1%（94/347）〕。

2.8 理想和現(xiàn)實(shí)中的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組建方案 理想的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組建方案中，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二、三級醫(yī)院醫(yī)生+社區(qū)家庭醫(yī)生+護(hù)士+公共衛(wèi)生人員+健康管理師+心理咨詢師+藥劑師〔58.5%（203/347）〕、社區(qū)家庭醫(yī)生+護(hù)士+公共衛(wèi)生人員+健康管理師+心理咨詢師+藥劑師〔27.1%（94/347）〕、社區(qū)家庭醫(yī)生+護(hù)士+公共衛(wèi)生人員〔11.2%（39/347）〕的選擇人數(shù)位居前3位。

現(xiàn)實(shí)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組建方案中，社區(qū)家庭醫(yī)生+護(hù)士+公共衛(wèi)生人員〔46.7%（162/347）〕、社區(qū)家庭醫(yī)生〔23.0%（80/347）〕、社區(qū)家庭醫(yī)生+護(hù)士〔18.7%（65/347）〕的選擇人數(shù)位居前3位。

2.9 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)情況及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)/獨(dú)立執(zhí)業(yè)的重要阻礙因素 對家庭醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿的調(diào)查結(jié)果顯示，有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿的占56.2%（195/347），無意愿的占28.2%（98/347），不清楚的占10.4%（36/347），目前已多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或獨(dú)立執(zhí)業(yè)的占5.2%（18/347）。

阻礙家庭醫(yī)生多點(diǎn)/獨(dú)立執(zhí)業(yè)的重要因素按選擇人數(shù)從多到少排列依次為：來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的阻力〔30.3%（105/347）〕；醫(yī)生在打造品牌方面有所欠缺或技能欠缺〔18.7%（65/347）〕；工作強(qiáng)度超負(fù)荷，工作壓力大，影響正常生活〔16.7%（58/347）〕；政策不明朗，支持力度有限〔13.3%（46/347）〕；收入不穩(wěn)定〔12.4%（43/347）〕；專業(yè)技術(shù)職稱難以晉升〔6.3%（22/347）〕；習(xí)慣于吃“大鍋飯”〔2.3%（8/347）〕。

3 討論

3.1 2020年家庭醫(yī)生信心指數(shù)高于2017、2014年 本研究結(jié)果顯示，時(shí)隔6年，上海市浦東新區(qū)9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生的數(shù)量從203人增長至350人，參與問卷調(diào)查的家庭醫(yī)生中，受教育程度為本科及以上者占比從89.1%升至91.6%。全科人力資源在數(shù)量上飛速發(fā)展，高學(xué)歷人才也在不斷增加。通過比較2014、2017、2020年家庭醫(yī)生信心指數(shù)調(diào)查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)2020年家庭醫(yī)生信心指數(shù)高于2014、2017年家庭醫(yī)生信心指數(shù)，表明從國家到地方，一系列政策和措施的出臺、落地，提振了行業(yè)信心。本研究結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生對與本行業(yè)相關(guān)的政策、資訊和新聞報(bào)道大都持關(guān)注的態(tài)度，表示經(jīng)常關(guān)注、有時(shí)關(guān)注者分別占33.1%和62.8%。家庭醫(yī)生通過認(rèn)真關(guān)注與本行業(yè)相關(guān)的政策、資訊和新聞報(bào)道，能夠捕捉到對個人今后執(zhí)業(yè)有所利好的信息，進(jìn)而能更好地把握行業(yè)未來的發(fā)展方向及自身定位，從而對行業(yè)及其發(fā)展充滿信心。18.7%的家庭醫(yī)生認(rèn)為2020年執(zhí)業(yè)狀況相較于2019年有所改善，分別有28.8%、34.0%的家庭醫(yī)生預(yù)計(jì)1年后個人、行業(yè)內(nèi)家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)狀況會變好，但仍有＞50%的家庭醫(yī)生認(rèn)為短期內(nèi)個人、行業(yè)內(nèi)家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)狀況不會發(fā)生明顯變化。2011年以來，上海市政府出臺了一系列強(qiáng)調(diào)“注重人才培養(yǎng)、完善制度建設(shè)”的家庭醫(yī)生政策［7］。家庭醫(yī)生在密切關(guān)注相關(guān)信息時(shí)，感受到了來自政策和社會層面的支持，信心也在提升，但其對未來持保留和觀望態(tài)度，希望衛(wèi)生健康行政部門加大政策支持力度。

3.2 家庭醫(yī)生信心指數(shù)的六大影響因素 家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)的六大影響因素按平均綜合得分高低排列居前3位的是工資福利待遇、執(zhí)業(yè)環(huán)境、社會尊重，這與2014、2017年的研究結(jié)果相一致［5-6］，同時(shí)這與馬斯洛需求層次理論的內(nèi)涵相契合。從根本上說，各項(xiàng)激勵制度之所以能夠發(fā)揮作用，關(guān)鍵在于人的需求被滿足。張霄艷等［8］基于馬斯洛需求層次理論對家庭醫(yī)生激勵因素進(jìn)行分析，也得出生存、安全、尊重激勵與激勵效應(yīng)存在正相關(guān)關(guān)系。充分保障家庭醫(yī)生獲得與付出相匹配的收入和福利待遇，即保障家庭醫(yī)生的生存需求，有助于提高職業(yè)吸引力，調(diào)動家庭醫(yī)生的積極性和工作熱情，吸引更多的醫(yī)學(xué)生選擇從事家庭醫(yī)生這一職業(yè)。滿足家庭醫(yī)生的安全需求重點(diǎn)在于營造安全的執(zhí)業(yè)宏觀環(huán)境和微觀環(huán)境，其中和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建將有利于家庭醫(yī)生工作的有序開展和良性發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也應(yīng)積極兌現(xiàn)在個人發(fā)展、工作保障等方面向家庭醫(yī)生做出的承諾，進(jìn)而加強(qiáng)全科醫(yī)生的歸屬感和安全感。在社會尊重方面，由于社區(qū)居民對家庭醫(yī)生的了解程度不夠及健康觀念的固化，基層家庭醫(yī)生開展工作時(shí)面臨很大的阻力。衛(wèi)生健康行政部門須持續(xù)加大對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、家庭醫(yī)生的職能及相關(guān)政策的宣傳力度，從而提高居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率，增強(qiáng)其對家庭醫(yī)生的認(rèn)可度和信任度?？傊?，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)從各方面為家庭醫(yī)生持續(xù)營造良好的職業(yè)發(fā)展環(huán)境，最終使得家庭醫(yī)生信心指數(shù)不斷提升的同時(shí)，加快我國全科醫(yī)學(xué)科的發(fā)展速度。

本研究通過了解家庭醫(yī)生對構(gòu)成家庭醫(yī)生信心指數(shù)六個維度的看法和感受，得出2020年家庭醫(yī)生信心指數(shù)為（51.96±28.42），2023年家庭醫(yī)生信心指數(shù)預(yù)測值為（54.03±26.56），兩者均處于中立水平，且兩者之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過進(jìn)一步比較不同特征家庭醫(yī)生2020年信心指數(shù)及其未來3年的執(zhí)業(yè)信心水平差異，分析全體及不同特征家庭醫(yī)生未來3年執(zhí)業(yè)信心變化趨勢，發(fā)現(xiàn)：（1）與單位所在地為城鎮(zhèn)/城郊結(jié)合地區(qū)的家庭醫(yī)生相比，單位所在地為郊區(qū)的家庭醫(yī)生2020年信心指數(shù)及2023年家庭醫(yī)生信心指數(shù)預(yù)測值更高。究其原因，一方面可能是上海市衛(wèi)生健康行政部門為了縮小城鄉(xiāng)間衛(wèi)生人力資源的差距，鼓勵全科醫(yī)生前往郊區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)業(yè)，并且對在郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的全科醫(yī)生，按每人每月4 000～6 000元的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放補(bǔ)貼，這一舉措切實(shí)提高了家庭醫(yī)生的收入水平；另一方面郊區(qū)公共交通便捷程度較低，再加上郊區(qū)醫(yī)療資源配置相對不足、醫(yī)療服務(wù)能力弱，這也使得郊區(qū)居民更易選擇至鄰近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，簽約居民和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)之間更易形成相對固定、連續(xù)的服務(wù)關(guān)系，進(jìn)而導(dǎo)致居民對家庭醫(yī)生的信任度和滿意度更高，家庭醫(yī)生的職業(yè)成就感更高。而造成單位所在地為城鎮(zhèn)地區(qū)的家庭醫(yī)生2023年信心指數(shù)預(yù)測值高于2020年信心指數(shù)的原因可能是執(zhí)業(yè)于城鎮(zhèn)地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生中心的家庭醫(yī)生在及時(shí)掌握最新政策、消息及親自參與政策執(zhí)行方面占據(jù)一定的優(yōu)勢，能較早感受到家庭醫(yī)生制度建設(shè)的推進(jìn)力度不斷加大，故對未來充滿期待。（2）男性家庭醫(yī)生未來3年的執(zhí)業(yè)信心水平明顯升高，而女性家庭醫(yī)生未來3年的執(zhí)業(yè)信心水平則未發(fā)生明顯變化。分析其可能的原因是女性和男性的人格特質(zhì)存在較大差異。與男性相比，女性在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)性決策時(shí)考慮問題更加周全、細(xì)致，處理問題時(shí)更加謹(jǐn)慎、穩(wěn)妥，也更易做出保守的選擇［9］。（3）23～29歲及從事家庭醫(yī)生相關(guān)工作≤1年的家庭醫(yī)生2023年信心指數(shù)預(yù)測值高于2020年信心指數(shù)。23～29歲及從事家庭醫(yī)生相關(guān)工作≤1年的家庭醫(yī)生大都為剛?cè)肼毑痪玫哪贻p醫(yī)生，之所以會選擇從事這一行業(yè)，多是因?yàn)槠淇春眉彝メt(yī)生行業(yè)的發(fā)展前景，這也使其更易對自己未來的職業(yè)生涯充滿信心。（4）從事家庭醫(yī)生相關(guān)工作＞5年、受教育程度為本科、擁有中級職稱者2023年信心指數(shù)預(yù)測值高于2020年信心指數(shù)。具有上述特征的人群在調(diào)查對象中占比較高（＞60%），其是推動全科醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的中堅(jiān)力量，在工作中已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)和能力，其中的很多人都在提升學(xué)歷，并且已滿足中、高級專業(yè)技術(shù)職稱評聘的基本條件，能夠在行業(yè)中脫穎而出，故其職業(yè)成就感常更高。既往研究結(jié)果也表明，不同學(xué)歷、職稱的全科醫(yī)生在福利待遇、晉升機(jī)會等方面存在較大差距；學(xué)歷、職稱不僅影響其自我價(jià)值感和職業(yè)期望的實(shí)現(xiàn)，還與家庭醫(yī)生的信心指數(shù)水平密切相關(guān)［10］。（5）與受教育程度為本科/碩士研究生及以上者相比，受教育程度為大專及以下者2020年信心指數(shù)、2023年信心指數(shù)預(yù)測值更高。該部分較低學(xué)歷的家庭醫(yī)生大都較為年長，具有多年工作經(jīng)歷，經(jīng)歷過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，對行業(yè)的發(fā)展歷程有較為全面的了解，并能從對比中感受到：2011年以來多項(xiàng)利好政策的出臺及落地為其職業(yè)發(fā)展帶來新動力；上海市人口老齡化問題嚴(yán)峻，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求是客觀存在的，家庭醫(yī)生制度的發(fā)展是必然的，故其對家庭醫(yī)生制度有著更強(qiáng)的認(rèn)同感，對單位產(chǎn)生強(qiáng)烈的歸屬感，對未來更有信心。（6）同時(shí)擔(dān)任院內(nèi)行政職務(wù)或從事院內(nèi)行政工作的家庭醫(yī)生2020年信心指數(shù)高于未同時(shí)擔(dān)任院內(nèi)行政職務(wù)或從事院內(nèi)行政工作者。這可能歸因于其對相關(guān)政策的把握、解讀能力更強(qiáng)，對行業(yè)發(fā)展趨勢、前景有較為全面的認(rèn)識，故其對自身及行業(yè)發(fā)展更有信心。

3.3 影響家庭醫(yī)生信心指數(shù)的其他方面 研究結(jié)果顯示，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)政策中，“以需求為導(dǎo)向做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”對家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)的影響居于首位。推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進(jìn)“健康中國”建設(shè)的重要“抓手”。上海市“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約模式［11］是我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的重要組成部分，其踐行有助于：推動分級診療制度的落地，推進(jìn)慢性病服務(wù)“下沉”，在一定程度上緩解居民“看病難”和“看病貴”的問題，提高居民對家庭醫(yī)生的滿意度。同時(shí)，圍繞“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約模式，上海市還建立、健全了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效考核體系、激勵機(jī)制［12］，這也使家庭醫(yī)生職業(yè)獲得感進(jìn)一步增強(qiáng)，進(jìn)而有助于提升家庭醫(yī)生信心指數(shù)。本研究結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生認(rèn)為具備扎實(shí)的基本功、擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)才能更好地勝任這份工作。有研究報(bào)道，家庭醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度是影響居民簽約家庭醫(yī)生的重要因素［13］。在現(xiàn)實(shí)工作中，這也是家庭醫(yī)生能充滿信心迎接挑戰(zhàn)的底氣所在。本研究結(jié)果還顯示，46.7%的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由社區(qū)家庭醫(yī)生+護(hù)士+公共衛(wèi)生人員組成，而23.0%的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)僅有家庭醫(yī)生，我國家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與國外的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在人員構(gòu)成上還存在較大差距［14］。組建較為完善的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，讓團(tuán)隊(duì)中的每位成員發(fā)揮所長，將有利于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)更好地為居民提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。目前，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建立與運(yùn)行中存在團(tuán)隊(duì)分工不明確、績效分配方案不合理（大多采用平均分配，而非按勞分配）等問題，這也使得團(tuán)隊(duì)“內(nèi)在”力量未被激活［15］，故而在一定程度上對家庭醫(yī)生的信心指數(shù)造成了不利影響。家庭醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是近年來行業(yè)關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿的家庭醫(yī)生數(shù)已超過一半。2012年2月起，國務(wù)院醫(yī)改辦在全國遴選了條件較為成熟的10個地區(qū)開展全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式改革試點(diǎn)工作，并調(diào)查了242例家庭醫(yī)生對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度，發(fā)現(xiàn)高達(dá)69%的家庭醫(yī)生有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿［16］。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中，家庭醫(yī)生可更好地發(fā)揮出自身的專業(yè)價(jià)值，并且其自我認(rèn)知水平、職業(yè)技能水平、個人聲望可得到明顯提升［17］。但本研究發(fā)現(xiàn)，已開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的家庭醫(yī)生僅占5.2%。進(jìn)一步調(diào)查了阻礙家庭醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的重要因素，發(fā)現(xiàn)居于首位的是“來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的阻力”，這與殷濤等［18］針對10個試點(diǎn)地區(qū)家庭醫(yī)生開展的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制約因素調(diào)查研究的結(jié)果基本一致。目前，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)政策還處在不斷調(diào)整與完善的過程中。各級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)積極搭建平臺，推進(jìn)和規(guī)范家庭醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，最終使家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)信心得以提升。

本研究存在一定的不足之處。家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)信心的影響因素較多，但本研究為了保證研究結(jié)果的可比性，納入分析的變量較為有限，因此研究結(jié)果可能存在一定的局限性。本研究僅采用自設(shè)問卷對家庭醫(yī)生進(jìn)行線上調(diào)研，未對其進(jìn)行“一對一”的訪談，盡管本研究結(jié)果可為家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)信心指數(shù)變化研究提供必要的參考，但研究結(jié)論的外推性可能受限。因此，未來應(yīng)深入開展調(diào)查研究，從更多方面探討家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)信心的影響因素及其變化。

志謝：對參與本次調(diào)查的上海市浦東新區(qū)全科醫(yī)生表示衷心的感謝！

作者貢獻(xiàn)：唐慧蕓負(fù)責(zé)研究的設(shè)計(jì)、文章指導(dǎo)，并對文章整體負(fù)責(zé)；唐慧蕓、方佳良、沙婧婧負(fù)責(zé)研究的實(shí)施；唐慧蕓、方佳良負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理與分析，以及論文撰寫；吳曉飛負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

本文無利益沖突。