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    微種植釘在上頜唇側(cè)易位阻生尖牙導(dǎo)萌中的應(yīng)用

    2022-10-13 12:58:42李愛霞劉亞鑫楊亞楠陳春瑞
    關(guān)鍵詞:阻生牙尖牙易位

    李愛霞,劉亞鑫,楊亞楠,陳春瑞

    1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心正畸科 鄭州 450052 2)鄭州高新學(xué)蓓口腔門診部 鄭州 450001

    在所有埋伏牙(第三磨牙除外)中,上頜尖牙阻生占比約為28.1%[1]。上頜易位阻生尖牙容易埋伏在中切牙、側(cè)切牙和前磨牙,其發(fā)生率為0.135%~0.510%[2-4]。患者就診年齡較大時,后牙前移,容納尖牙的間隙變窄,因此減少后牙前移量是導(dǎo)萌成功的關(guān)鍵點之一。微種植體支抗體積小,植入位置靈活,患者舒適度高,保證了絕對支抗效果,適合埋伏牙的正畸牽引[5-7]。本研究選擇上頜唇側(cè)阻生尖牙與側(cè)切牙發(fā)生易位的病例15例,行外科開窗術(shù)粘接正畸附件并植入微種植釘,通過閉合式正畸牽引導(dǎo)萌,報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選擇2019年7月至2021年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心正畸科就診的上頜唇側(cè)阻生尖牙與側(cè)切牙發(fā)生易位的病例15例(女8例,男7例),均為單側(cè)阻生。年齡10.0~20.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn):選取單個尖牙埋伏,伴或不伴牙瘤、多生牙或囊腫等;尖牙與側(cè)切牙發(fā)生位置交換,尖牙的冠位于同側(cè)中切牙和側(cè)切牙之間,尖牙往往伴有一定程度的近中傾斜的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):排除有正畸治療史、牙周炎史或唇腭裂史的患者。

    1.2 選用材料本組病例均采用韓國Dentos Inc公司的AbsoAnchor支抗釘,直徑為1.3 mm,長度為8 mm。選用直徑3/8英寸(約9.5 mm)橡皮圈(3M Unitek,REF404-256,MEDIUM-LIGHT),剪開后約長29.8 mm,最大拉伸長度約190 mm,最大起始力值約1.96 N。在末端結(jié)扎上雙股0.020 mm結(jié)扎絲,以便穿入埋伏牙附件與支抗釘末端的小孔。

    1.3 微種植釘?shù)闹踩胫踩肭巴ㄟ^錐形束CT(cone beam computed tomography,CBCT)確定阻生尖牙的位置以及形態(tài)、鄰牙和周圍骨質(zhì)情況。以側(cè)切牙牙根為定位依據(jù)。根據(jù)患者配合情況以及阻生牙位置選擇全麻或局麻下手術(shù),以牙槽嵴頂或至少包括3 mm的附著齦的位置為切入點,翻開黏骨膜瓣,去除骨阻力,摘除牙瘤、多生牙或囊腫等,暴露牙冠,充分止血,粘接我科常用的正畸附件[8]。3周后根據(jù)CBCT,酌情加拍數(shù)字化根尖片,測量埋伏尖牙側(cè)不同高度處牙槽嵴頰側(cè)近遠(yuǎn)中向根間距離,評估前庭溝底的位置、頰系帶附驪位置,確定微種植釘植入位置。嚴(yán)格消毒并于局麻下行微種植釘植入術(shù)。植入位置一般在第一、第二前磨牙之間的唇側(cè)牙槽骨,距牙槽嵴頂2 mm以上,位置要與牽引的埋伏牙牙冠牙合方1/3在同一水平面(圖1)。對于處于替牙期患兒,可以考慮先期植于乳尖牙根尖處,盡量偏向遠(yuǎn)中或者植于上頜第一、二乳磨牙之間靠近乳牙根尖處,避免損傷繼替恒前磨牙牙囊。第一、二前磨牙萌出后,去除原來的微種植釘,重新?lián)Q新植入第一、二前磨牙之間。

    圖1 治療中植入的微種植釘

    1.4 遠(yuǎn)中牽引阻生尖牙植入微種植釘2周后,用前述剪開的彈力圈,一頭穿入埋伏牙正畸附件上的小孔內(nèi),一頭穿入微種植釘末端的小孔內(nèi),遠(yuǎn)中移動阻生尖牙。一般3周更換一次彈力圈。牽引3個月后拍攝口腔CBCT觀察尖牙的移動情況。注意尖牙冠越過側(cè)切牙牙根過程中二者的位置關(guān)系。

    1.5 牙列排齊、局部擴展間隙尖牙遠(yuǎn)中移動的過程中,粘接MBT直絲弓矯治器,先排齊上牙列,待尖牙移動至側(cè)切牙遠(yuǎn)中時(此時尖牙一般已經(jīng)出齦),再粘接側(cè)切牙托槽。排齊后,應(yīng)用0.018英寸(1英寸=2.54 cm)的澳絲作為穩(wěn)定弓絲,在側(cè)切牙與第一前磨牙間置螺旋彈簧擴展間隙。牽引尖牙向牙合方移動。去除微種植釘。

    2 結(jié)果

    本組15顆阻生尖牙均順利越過側(cè)切牙牙根至牙弓正常位置,尖牙間隙無縮小、無喪失。尖牙以及側(cè)切牙牙根無活動性吸收、無松動。其中有兩例牙齦輕度退縮,比對側(cè)牙齦緣約低1 mm。埋伏牙越過側(cè)切牙時間為5~11個月??傊委煏r間為13~30個月,平均24個月。典型病例:女,12歲,因左上尖牙未萌就診。檢查發(fā)現(xiàn)處于替牙期,左上乳尖牙滯留,23未萌,13近中扭轉(zhuǎn);中度深覆牙合,磨牙為中性關(guān)系;面型為直面型。CBCT示23骨內(nèi)埋伏,牙根正在發(fā)育,近中傾斜,其冠近中易位于22近中并壓迫11根尖。22的根與對側(cè)無明顯差異。治療前后效果見圖2,影像學(xué)結(jié)果見圖3。

    A:治療前;B:治療后;1~4:分別為右側(cè)牙像、正面牙像、左側(cè)牙像、上頜牙像

    A:治療前;B:治療后;1~3:分別為CBCT曲線裁切片、CBCT正位片、CBCT軸位片

    3 討論

    本研究對15顆上頜唇側(cè)阻生尖牙與側(cè)切牙易位,通過微種植釘提供支抗,采用閉合式正畸牽引導(dǎo)萌。在矯治之前通過臨床以及CBCT檢查,確定阻生尖牙自身的情況以及鄰牙和周圍骨質(zhì)情況等。包括:①尖牙有無彎根、短根、進(jìn)行性根吸收、無根以及有無傾斜等情況;是否伴有牙瘤、多生牙以及囊腫等。②尖牙的位置是高位、中位還是低位,與鼻底的關(guān)系等,唇腭向位置以及與易位側(cè)切牙的位置關(guān)系。③鄰牙尤其是側(cè)切牙有無根吸收以及吸收嚴(yán)重程度、傾斜、唇腭側(cè)移動(由于埋伏尖牙的壓迫)、松動等。④牙弓內(nèi)是否有足夠的間隙容納埋伏尖牙。

    唇側(cè)阻生尖牙與側(cè)切牙發(fā)生位置交換,尖牙前移并伴有不同程度近中傾斜的情況下,冠與側(cè)切牙根的關(guān)系如下:①冠在側(cè)切牙根唇側(cè)。②冠部分越過側(cè)切牙根,向近中移位至中切牙與側(cè)切牙之間。③冠全部越過側(cè)切牙根,向近中移位至中切牙根唇側(cè)。阻生牙冠向近中移動越多,走行距離越大,難度越大,走行過程中越易對側(cè)切牙牙根造成影響,對支抗的要求越高,微種植體支抗的作用越明顯。阻生尖牙移動軌跡:冠先向遠(yuǎn)中移動,越過側(cè)切牙牙根近中、中間、遠(yuǎn)中,到達(dá)側(cè)切牙牙根中間位置時,與根的關(guān)系最為密切,阻生牙冠最易與側(cè)切牙牙根接觸,互相壓迫,牽引方向不當(dāng),易引起根吸收。因此微種植釘釘頭的唇舌向位置由此決定。阻生尖牙的牙冠一旦越過側(cè)切牙牙根遠(yuǎn)中,在垂直方向上已經(jīng)到位,下一步應(yīng)改變牽引方向,向牙合方移動,此時一般粘接固定矯治器,應(yīng)用弓絲牽引阻生牙。可以去除微種植釘。

    本研究15顆阻生尖牙,高位6例,因鼻底空間所限,往往有冠向近中傾斜,根向遠(yuǎn)中傾斜。中位5例,尖牙牙尖在側(cè)切牙和中切牙根中1/3處,距離鼻底相對較遠(yuǎn)。低位4例,尖牙牙尖在側(cè)切牙和中切牙根頸1/3處。尖牙埋伏位置越高,向遠(yuǎn)中移動時對側(cè)切牙的影響越小,可避免對側(cè)切牙的根形成壓迫[9]。反之,則越容易對側(cè)切牙牙根造成壓迫,矯治難度越大。尖牙遠(yuǎn)中移動,其冠與側(cè)切牙根在矢狀向重疊時,為了避免對側(cè)切牙根的壓迫(如果移動的尖牙對側(cè)切牙造成移動性壓迫,易引起側(cè)切牙松動、脫落,導(dǎo)致矯治失敗),牽引力的方向應(yīng)偏向唇側(cè)+遠(yuǎn)中。

    本研究所選微種植釘直徑小強度高,生物相容性良好且頸部帶孔,便于穿彈力圈。微種植釘可提供絕對支抗,避免前磨牙以及第一磨牙的前移,可保障阻生尖牙的容納間隙。同時由于力源的發(fā)出點更靠唇側(cè),避免了尖牙冠遠(yuǎn)中移動對側(cè)切牙牙根的壓迫。微種植釘植入位置一般選擇第一、第二前磨牙之間的唇側(cè)牙槽骨,測量埋伏尖牙側(cè)不同高度處牙槽嵴頰側(cè)近遠(yuǎn)中向根間距離,避免對牙周膜的損傷;最終植入位置約在離牙槽嵴頂5 mm處[10-11]或以上。評估微種植釘植入部位前庭溝底的位置,頰系帶附驪位置,如果唇黏膜與附著齦銜接處較高(即更靠近鼻底),則附著齦及其牙槽骨高度較大,微種植釘上下植入位置可選擇性強,釘頭位置盡量與要牽引的阻生牙牙冠牙合方1/3在同一水平面。牽引阻生尖牙遠(yuǎn)移時,更容易避開對側(cè)切牙牙根的影響。此處(除了尖牙牙槽骨,因其埋伏)是牙槽骨弓轉(zhuǎn)角處,力源從微種植釘?shù)陌l(fā)出點更偏向唇側(cè),利于易位尖牙遠(yuǎn)中移動時避開對側(cè)切牙牙根的壓迫。Morarend等[12]研究表明微種植釘在加載力方向發(fā)生微斜,移動距離最大可達(dá)到 0.50 mm。為避免微種植釘與牙周膜的直接接觸造成牙周膜的損傷及支抗釘?shù)乃蓜?、脫落,?yīng)盡量居中。

    對于處于替牙期的患兒,上頜第一、二乳磨牙尚未替換,植入微種植釘比較困難,可考慮先期植于乳尖牙根尖處,盡量偏向遠(yuǎn)中,待第一、二前磨牙萌出后,去除原來的微種植釘,重新?lián)Q新植入兩者之間。對于此類患兒建議一發(fā)現(xiàn)就進(jìn)行矯治,以避免二次壓迫側(cè)切牙牙根。

    導(dǎo)萌過程中,我們將易位的尖牙遠(yuǎn)中移動,尖牙冠越過側(cè)切牙牙根基本到達(dá)側(cè)切牙遠(yuǎn)中后,去除微種植釘。此時,粘接側(cè)切牙與出齦尖牙的托槽,換用0.012英寸的鎳鈦絲排齊。在矯治初期,不提倡粘接側(cè)切牙托槽,不將其納入矯治系統(tǒng),因為早期排齊側(cè)切牙,其根易向唇側(cè)移動,當(dāng)尖牙冠遠(yuǎn)中移動時形成阻擋,二者互相絞鎖,易引起側(cè)切牙根吸收。本組結(jié)果顯示阻生尖牙后移越過側(cè)切牙牙冠后,再排齊側(cè)切牙,側(cè)切牙無明顯松動,無根吸收。

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