手術間隔時間對分期治療雙側發(fā)育性髖關節(jié)脫位療效的影響

田 震，劉秋亮,史龍彥，宋東建，張 輝，金亞麗，駢 凱，段海濤

鄭州大學第一附屬醫(yī)院小兒骨科 鄭州 450052

發(fā)育性髖關節(jié)脫位(developmental dysplasia of the hip，DDH)又稱發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良，是指生長過程中，因先天或后天因素而導致的股骨頭與髖臼喪失正常的解剖關系，進而形成髖關節(jié)一系列包括骨性、軟骨性以及軟組織等病理改變的疾病。DDH是小兒骨科三大先天性畸形疾病之一，致殘率極高，該病在兒童中發(fā)病率為1‰～3‰，常見于女性兒童，男女比例約為1∶4，左側較右側更常見，雙側同時累及者僅占20%[1]。與單側DDH相比，雙側受累的兒童預后較差，手術失敗風險較高，髖臼發(fā)育不良對稱矯正的可能性較小[2]。目前臨床常采用經(jīng)典的切開復位術、骨盆Salter截骨術聯(lián)合股骨截骨術進行治療，該術式治療單側髖關節(jié)脫位的術后優(yōu)良率可達90%以上[3]。兒童雙側DDH的手術治療還存在很多爭議，治療理念和方法各有不同，療效也不一樣，一般認為分期手術治療雙側髖關節(jié)脫位較同期一次行雙側手術效果好。但國內對分期手術時間間隔的討論較少，本文旨在探討雙側手術間隔時間對骨盆Salter截骨術聯(lián)合股骨截骨術分期治療雙側DDH術后療效的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2010年1月至2020年1月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院小兒骨科診斷為雙側DDH并接受手術治療的患兒。納入標準：①符合雙側DDH癥狀標準及影像學標準，所有患兒術前均未接受其他治療。②具有完整術前、術后及末次隨訪時影像學資料及髖關節(jié)功能資料。③雙側分期采用骨盆Salter截骨術聯(lián)合股骨截骨術治療。④家屬對手術和研究表示理解和接受，并簽署知情同意書和相關文件。排除標準：先天性多關節(jié)攣縮、腦癱、脊髓灰質炎、脊髓脊膜膨出等神經(jīng)肌肉或畸胎型髖脫位。本研究共納入26例(52髖)，其中男4例，女22例；雙側手術時間間隔≤8個月為觀察組(14例，患髖28髖)，其中男3例，女11例；雙側手術時間間隔>8個月為對照組(12例，患髖24髖)，其中男1例，女11例。

1.2 治療方法麻醉滿意后患兒取平臥位，置尿管，詳細查體(雙側髖關節(jié)活動度)后雙下肢、下腹部、髂部消毒鋪巾。取髖關節(jié)前方顯露路徑(Smith-Petersen入路，簡稱S-P切口)，依次切開皮膚及皮下組織，顯露、游離縫匠肌，離斷股直肌起點肌腱，顯露關節(jié)囊，游離關節(jié)囊外腱膜組織，分離髂腰肌肌腱，予以離斷，可觸及骨頭脫位于后外側，T型切開髖關節(jié)關節(jié)囊，可見股骨頭圓韌帶肥大、臼低脂肪存在、橫韌帶緊張、盂唇內翻，切除股骨頭圓韌帶、清理臼低脂肪、松解橫韌帶、放射樣切開盂唇。同側股外側縱行切口，依次切開皮膚及皮下組織、肌膜，鈍性分離股外側后緣，顯露股骨大轉子下股骨中上段，行轉子下股骨短縮旋轉截骨，根據(jù)復位情況，短縮股骨，遠端外旋一定角度(調整前傾角)，截骨端以4字孔金屬接骨連接、止血、沖洗創(chuàng)面，依次縫合肌膜、皮下組織及皮膚。試行復位可達股骨頭同心圓復位，髖關節(jié)活動無受限，根據(jù)術前設計行骨盆Salter截骨，游離髂骨內外板，髂骨取三角形骨塊，行骨盆Salter截骨，遠端向前外下旋轉后以三角形骨塊填塞縫隙，克氏針固定截骨端及骨塊，切除松弛、多余關節(jié)囊，緊縮縫合關節(jié)囊，可見髖關節(jié)復位位置可、穩(wěn)定，髖關節(jié)活動無受限，止血、沖洗創(chuàng)面，依次縫合。打半髖石膏。

另外一側在先做一側術后髖關節(jié)功能恢復良好、活動無明顯受限、一側步態(tài)基本正常后再行手術治療。

每側術后石膏固定8周左右，根據(jù)復查結果去除石膏，更換為髖脫位支具，佩戴支具可適當下地鍛煉。術后6～12個月取出內固定裝置，取完內固定裝置1～3個月開始功能恢復鍛煉，直至正常走路。

1.3 測量指標記錄患兒術前、術后即刻、術后3個月及末次隨訪時的影像學資料，同時進行髖關節(jié)功能評定，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。采用Makay改良DDH療效評定法評定髖關節(jié)功能[4]。優(yōu)：穩(wěn)定，髖不痛，無跛行，髖關節(jié)活動好；良：穩(wěn)定，無髖痛，輕度跛行；中：穩(wěn)定，無髖痛，跛行，髖關節(jié)活動量小于正常；差：不穩(wěn)定，髖痛，Trendelenburg征(+)。采用改良的Severin標準進行X射線隨訪評定[5]。優(yōu)：頭臼形態(tài)正常，中心邊緣角>25°；良：頭臼中度變形，中心復位，中心邊緣角>25°；中：髖臼發(fā)育不良，Shenton線連續(xù)，中心邊緣角<20°；差：半脫位，Shenton 線不連續(xù)或再脫位。測量術前及術后骨盆正位X射線片髖臼指數(shù)、中心邊緣角。測量術后6個月、1 a及末次隨訪的改良Reimer指數(shù)，用來評定術后半脫位及再脫位情況。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)分析。應用兩獨立樣本t檢驗比較患兒手術前后骨盆正位X射線片髖臼指數(shù)、中心邊緣角改善情況(術后1 a為主要研究終點，其余時間點為次要研究終點)，應用χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher精確概率法比較兩組髖關節(jié)功能優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率的差異，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患兒基線資料比較見表1。兩組患兒性別構成、年齡、術前脫位程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患兒手術前后骨盆X射線片髖臼指數(shù)、中心邊緣角改善情況比較結果見表2。由表2可知，兩組患兒在同時期髖臼指數(shù)和中心邊緣角改善情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組術后髖關節(jié)功能遠期和X射線隨訪結果比較見表3。雙側髖關節(jié)脫位行Salter截骨術聯(lián)合股骨截骨術典型病例見圖1。

另一側在先做一側術后5個月后手術。A：術前；B：一側術后6個月；C：對側術后6個月；D：取出內固定術后首次復查；E：末次隨訪

2.4 術后遠期并發(fā)癥觀察組在隨訪期間發(fā)現(xiàn)早期股骨頭無菌性壞死(avascular necrosis of the femoral head，AVN)1髖，對照組4髖(5例患者都處于股骨頭壞死早期，癥狀不嚴重。一般在建議臥床休息并配合雙下肢牽引治療為主，同時叮囑減少負重運動，佩戴免負重支具，配合長期口服一些營養(yǎng)骨質和血管神經(jīng)的藥物，定期隨訪后逐漸恢復正常)；末次隨訪時，觀察組仍遺留髖關節(jié)功能障礙2髖，對照組5髖；觀察組再脫位和半脫位2髖，對照組5髖。兩組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.634)。

3 討論

在臨床上雙側DDH除了發(fā)病率很低外，其診斷也是困難的，因為在雙側受累的兒童中，明顯的髖關節(jié)活動受限、股骨縮短和皮膚皺褶的差異可能不存在、不明顯，這點和單側DDH發(fā)病不同；和單側DDH相比診斷明顯延遲，增加了后續(xù)的治療難度[6]。雙側DDH的治療原則也面臨著諸多爭議：Salter[7]認為雙側DDH患者雙側同時一期手術是一項禁忌證，可能導致骨盆環(huán)不穩(wěn)定及內固定失敗，同時影響手術效果；但隨著近年來經(jīng)驗的積累，雙側骨盆Salter截骨術同期治療雙側DDH亦逐漸見報道。有學者[8]通過將12例采用一期雙側骨盆Salter截骨術治療的雙側DDH患兒與12例單側患兒對比發(fā)現(xiàn)，除了前者手術創(chuàng)傷更大、手術時間更長外，其術后髖臼指數(shù)和最終臨床結果差異無統(tǒng)計學意義，因此認為兩側同時手術對骨盆的穩(wěn)定性和術后髖臼指數(shù)的維持與分期手術相比沒有區(qū)別。孫慶增等[4]的研究也有類似發(fā)現(xiàn)。對于雙側DDH患兒，國內外大多數(shù)學者主張分期手術治療，手術治療前往往通過影像學和臨床檢查進行評估，確定哪一側較重，并先治療這一側，一段時間后再行對側手術治療[9]。

有些學者認為雙側一期骨盆Salter截骨術會產(chǎn)生2個鉸鏈，可能導致骨盆環(huán)的不穩(wěn)定[10]；會增加手術難度、麻醉時間、術中出血量，兒童骨盆發(fā)育薄弱會導致骨盆和髖關節(jié)的不穩(wěn)定性、術后髖關節(jié)功能恢復時間長，影響患兒的安全及手術的最終效果，同時手術引起的并發(fā)癥的增加也是一個潛在的問題[9]；且根據(jù)相關文獻[11-12]統(tǒng)計，雙側DDH同期手術優(yōu)良率僅75%～80%；故即使認為兩側同時手術術后髖臼指數(shù)的維持和影像學上與分期手術相比沒有區(qū)別，出于安全性和綜合因素考慮，建議選擇分期手術。國內臨床上也多采用分期手術治療雙側DDH，因此探討雙側手術間隔時間對雙側DDH術后整體療效的影響很有必要。關于雙側手術間隔時間問題，一般認為，第二次手術需要等到先做一側術后髖關節(jié)功能恢復到穩(wěn)定狀態(tài)以后，才建議去做另一側[13]。

本研究通過術后動態(tài)隨訪發(fā)現(xiàn)，采用雙側分期骨盆Salter截骨術的觀察組患兒術后髖臼指數(shù)較術前有明顯改變，術后3個月至1 a是髖臼指數(shù)改變的第二個變化時間段，最后一次隨訪時基本在正常范圍內；同樣在對照組也得到了相似的結果。兩組在術后相同時間點的髖臼指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，這也與國內一些文獻[14]報道的結果相似。兩組在術后相同時間點的中心邊緣角差異無統(tǒng)計學意義，在最后一次隨訪時均達到了基本正常的水平。

關于雙側髖關節(jié)手術時間間隔問題，其中兩側手術時間間隔≤8個月為觀察組，平均間隔時間為7.1個月；兩側手術間隔時間>8個月對照組，平均間隔時間為10.3個月。末次隨訪時觀察組整體髖關節(jié)影像學和功能學優(yōu)良率皆大于對照組。Kotzias Neto等[13]評估了21例雙側 DDH患者，雙側手術之間的平均間隔時間為7.2個月，結果雙側都得到較好的影像學結果，本研究結果與該研究類似。Prado等[15]總結了10例雙側DDH行切開復位、骨盆Salter截骨術患兒，手術平均間隔時間為4個月，也得到了類似的結果。Morbi等[16]建議間隔3個月后進行連續(xù)切開復位。在Li等[2]的研究中，35例雙側DDH患兒，雙側平均手術時間間隔5.9個月，這些患兒獲得了較好整體影像學和功能學結果。DDH的治療原則和目的就是早發(fā)現(xiàn)、早治療，以期早期獲得穩(wěn)定良好的髖關節(jié)功能[17]。

本研究中兩組患兒AVN、術后半脫位和再脫位等并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。AVN發(fā)生的因素與年齡和術前脫位程度有關[18]，觀察組和對照組術前脫位程度差異無統(tǒng)計學意義，但是間隔時間長會增加AVN的風險。術后半脫位、再脫位也和年齡因素有密切關系[19-20]，因此也建議早期手術。

綜上，對于雙側DDH，雙側手術時間間隔≤8個月組整體療效優(yōu)于手術間隔時間>8個月組，建議將雙側手術時間間隔控制在8個月以內，但不是意味著雙側時間間隔越短越好，至少要等到先做一側髖關節(jié)功能完全恢復以后才去治療另一側。本研究病例數(shù)較少，在病例選擇方面受限，測量相關指標時存在一定程度的誤差，且部分患兒隨訪時間較短，其長期預后及遠期并發(fā)癥尚有待進一步隨訪觀察。