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2020年以來(lái),基于“保費(fèi)低、門(mén)檻低、政府支持”三大主要特點(diǎn),“惠民?!敝鸩竭M(jìn)入大眾視野。全國(guó)各地“惠民保”項(xiàng)目紛紛上線,2020年被業(yè)界稱(chēng)為“惠民保元年”,全年參保人數(shù)超過(guò)4000萬(wàn)人,保費(fèi)超過(guò)50億元。
2021年6月2日,中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)正式下發(fā)《中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》,規(guī)范保險(xiǎn)行業(yè)“惠民保”業(yè)務(wù)的開(kāi)展。2021年,“惠民?!边M(jìn)一步快速發(fā)展,100多個(gè)“惠民保”項(xiàng)目覆蓋全國(guó)除新疆、內(nèi)蒙古和西藏以外的28個(gè)省份,200多個(gè)地級(jí)市累計(jì)參保超過(guò)1.4億人次,保費(fèi)超過(guò)140億元。
?表1 2021年參保人數(shù)60萬(wàn)人以上的50個(gè)“惠民?!表?xiàng)目
2022年,很多地方的“惠民保”項(xiàng)目陸續(xù)進(jìn)入第二年或第三年,產(chǎn)品方案、運(yùn)營(yíng)服務(wù)等各方面逐步走向成熟。同時(shí),“惠民?!备嘧呦蛑形鞑康貐^(qū),越來(lái)越多的地區(qū)開(kāi)始關(guān)注新市民人群,可持續(xù)性也進(jìn)一步受到關(guān)注。
截至2022年8月31日,“惠民?!表?xiàng)目覆蓋省份在2021年基礎(chǔ)上又增加了內(nèi)蒙古,200多個(gè)地級(jí)市累計(jì)參保超過(guò)7500萬(wàn)人,保費(fèi)超過(guò)70億元。
?表2 2022年前8個(gè)月參保人數(shù)25萬(wàn)人以上的50個(gè)“惠民?!表?xiàng)目
2022年政府工作報(bào)告提出,要推動(dòng)有效市場(chǎng)和有為政府更好結(jié)合,善于運(yùn)用改革創(chuàng)新辦法,激發(fā)市場(chǎng)活力和社會(huì)創(chuàng)造力;要堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想,依靠共同奮斗,扎實(shí)推進(jìn)共同富裕。
“惠民保”作為一個(gè)現(xiàn)象級(jí)的創(chuàng)新型保險(xiǎn)產(chǎn)品,其背后是商業(yè)保險(xiǎn)參與多層次醫(yī)保體系的制度創(chuàng)新?!盎菝癖!币蚱洹暗烷T(mén)檻,高保障”的惠民保障設(shè)計(jì),有助于為中低收入群體對(duì)沖醫(yī)療通脹和分?jǐn)偢哳~醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),從而促進(jìn)共同富裕的目標(biāo)達(dá)成。
從落地趨勢(shì)來(lái)看,“惠民保”產(chǎn)品逐漸呈現(xiàn)出從沿海城市向中西部城市鋪開(kāi)的局面。2022年內(nèi)蒙古自治區(qū)也上線了兩款全轄版“惠民保”,即“惠蒙保”和“內(nèi)蒙古惠民保”,包頭市上線了“鹿城保”。截至2022年8月31日,全國(guó)已上線的“惠民保”項(xiàng)目達(dá)到115個(gè),覆蓋了249個(gè)地級(jí)市。至此,全國(guó)沒(méi)有“惠民保”項(xiàng)目覆蓋的只有新疆和西藏兩個(gè)自治區(qū)。
據(jù)初步統(tǒng)計(jì),中西部地區(qū)17個(gè)省份共上線了87個(gè)“惠民?!表?xiàng)目,覆蓋174個(gè)地級(jí)市,在全國(guó)項(xiàng)目總數(shù)的占比超過(guò)50%,參保人數(shù)超過(guò)3000萬(wàn)人。其中四川省和廣西壯族自治區(qū)成為繼四大直轄市和廣東、浙江、江蘇、山東四個(gè)經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)之后的“惠民?!睙嵬?,是“惠民?!卑l(fā)展趨勢(shì)逐漸從沿海城市向中西部城市鋪開(kāi)的又一縮影。
2020年以來(lái),四川省的21個(gè)地級(jí)市中已有14個(gè)上線“惠民保”項(xiàng)目,包括成都、德陽(yáng)、遂寧、雅安、眉山、自貢、宜賓、瀘州、內(nèi)江、廣元、南充、達(dá)州、廣安、攀枝花等。另外,眾安保險(xiǎn)還通過(guò)支付寶平臺(tái)上線了一款全省版“惠民保”——“川安?!保拇ㄊ蓚€(gè)比較大的地級(jí)市綿陽(yáng)市和樂(lè)山市的“惠民?!表?xiàng)目也已在上線規(guī)劃之中。
2022年另一個(gè)熱點(diǎn)地區(qū)就是廣西壯族自治區(qū),截至8月底,已有南寧、桂林、梧州、崇左、賀州、玉林、百色、河池、防城港、來(lái)賓共10個(gè)地級(jí)市上線“惠民保”項(xiàng)目,其中除南寧和桂林以外,其他8個(gè)都是2022年新上線的“惠民?!表?xiàng)目;同時(shí),還有兩款全轄版“惠民?!薄盎莨鸨!焙汀鞍斯鸹菝癖!?,貴港市的“惠民?!币惨言谏暇€規(guī)劃之中。
在上述中西部地區(qū)中,還有一個(gè)特別突出的現(xiàn)象,就是除湖北、甘肅、云南以外的13個(gè)省份推出了全省版的“惠民?!表?xiàng)目??梢灶A(yù)見(jiàn),未來(lái)中西部地區(qū)將有更多的地方上線“惠民?!表?xiàng)目,為更廣泛的民眾帶來(lái)普惠健康保障。
2022年以來(lái),各地“惠民保”產(chǎn)品在低門(mén)檻、低保費(fèi)、高保額的基礎(chǔ)上,增加了更多的保障內(nèi)容和服務(wù)項(xiàng)目。比如針對(duì)參保對(duì)象,越來(lái)越多的地區(qū)逐步開(kāi)放了醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)支付保費(fèi)、增加CAR-T療法、擴(kuò)容特藥等,既有亮點(diǎn),也有突破。
2022年3月,中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)、人民銀行聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)新市民金融服務(wù)工作的通知》,鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)與醫(yī)保部門(mén)合作,推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接,開(kāi)發(fā)不與戶(hù)籍掛鉤的普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,提升商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋面,滿足新市民多層次、多樣化的健康保障需求。
?表3中西部地區(qū)的“惠民保”項(xiàng)目上線情況
目前,我國(guó)新市民規(guī)模已高達(dá)3億人,他們雖然身在城鎮(zhèn),但許多人卻沒(méi)有工作所在地的基本醫(yī)保,難以享受“惠民保”帶來(lái)的便捷保障。在中央提倡加強(qiáng)新市民金融服務(wù)工作的背景下,2022年的“惠民?!遍_(kāi)始將新市民納入承保范圍,該升級(jí)之舉無(wú)疑在一定程度上解決了新市民醫(yī)療保障不足的痛點(diǎn)。
近期,部分地級(jí)市的“惠民保”業(yè)務(wù)正在啟動(dòng)新一輪的承保續(xù)保工作,上海、杭州、廣州、長(zhǎng)沙等多地陸續(xù)發(fā)布新版“惠民?!碑a(chǎn)品,這些產(chǎn)品都已將新市民納入保障人群。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,這既擴(kuò)大了“惠民保”的參保人群,又改善了“風(fēng)險(xiǎn)池”人群分布,進(jìn)一步增強(qiáng)了普惠性和規(guī)模效應(yīng)。
據(jù)了解,由中國(guó)人壽、平安養(yǎng)老、太保壽險(xiǎn)、人保財(cái)險(xiǎn)等保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同參與的廣州市“穗歲康”項(xiàng)目,將非廣州市戶(hù)籍、持有居住證滿兩年人員納入?yún)⒈H巳?,推?dòng)醫(yī)療保障有效覆蓋至新市民群體,參保人數(shù)累計(jì)達(dá)9.3萬(wàn)人。
為響應(yīng)浙江省共同富裕示范區(qū)建設(shè),杭州“市民保2022”首次開(kāi)放新市民參保,不論是務(wù)工、自主創(chuàng)業(yè)還是照顧孫輩、頤養(yǎng)天年,只要是在杭生活且有國(guó)內(nèi)其他省份基本醫(yī)保的參保人,都可以參保“市民保2022”。
備受關(guān)注的“滬惠?!币呀Y(jié)束2022年的參保購(gòu)買(mǎi)。2022版“滬惠?!币验_(kāi)始將新市民納入?yún)⒈H巳海巳w參加上海市基本醫(yī)保的在保人員、參加上海市市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計(jì)劃的人員外,在上海部分大型企業(yè)(試點(diǎn)物流配送、外賣(mài)快遞等保供平臺(tái)企業(yè))工作并參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的務(wù)工人群也可參保。
2022版“滬惠?!钡男率忻袢后w主要面向在2022年抗擊新冠肺炎疫情中作出突出貢獻(xiàn)的物流配送、外賣(mài)快遞等行業(yè)試點(diǎn)企業(yè)的新市民,以“企業(yè)對(duì)接、個(gè)人自愿”原則將其納入。
2022年的“長(zhǎng)沙惠民保”也對(duì)新市民開(kāi)放參保,不限長(zhǎng)沙本地醫(yī)保,真正突破地域限制,為生活在長(zhǎng)沙的老百姓提供惠民保障。其“新市民”約定為在長(zhǎng)沙市(含瀏陽(yáng)市、寧鄉(xiāng)市、長(zhǎng)沙縣)長(zhǎng)期居住且在其他地區(qū)參與基本醫(yī)保的人員,理賠時(shí)需提供居住證或其他能證明其保險(xiǎn)期間內(nèi)在長(zhǎng)沙市(含瀏陽(yáng)市、寧鄉(xiāng)市、長(zhǎng)沙縣)居住的相關(guān)證明。
此外,平安養(yǎng)老險(xiǎn)升級(jí)創(chuàng)新了福建“八閩?!碑a(chǎn)品,讓在閩的港澳臺(tái)新市民(尤其是臺(tái)胞)均可參保。目前,參?!鞍碎}?!钡男率忻窭塾?jì)達(dá)3.06萬(wàn)人次,累計(jì)賠付26人次,賠付金額超35萬(wàn)元。在積極保障新市民醫(yī)療健康的同時(shí),“八閩保”也定向?yàn)樾率忻裰械娜鮿?shì)群體和特殊行業(yè)群體提供各類(lèi)健康服務(wù),引導(dǎo)他們了解健康知識(shí),提高健康素養(yǎng),養(yǎng)成良好的健康生活習(xí)慣。
?表4 2022年全國(guó)15個(gè)當(dāng)?shù)匦率忻窨蓞⒈5摹盎菝癖!表?xiàng)目情況
截至2022年8月31日,據(jù)“眾托幫”不完全統(tǒng)計(jì),已有15個(gè)“惠民保”項(xiàng)目支持新市民人群參保,覆蓋地級(jí)市以上區(qū)域達(dá)54個(gè),初步預(yù)估新市民人群參保數(shù)量超過(guò)3000萬(wàn)人,為“惠民保”增添了新的活力。
擴(kuò)大保障人群是“惠民?!蔽磥?lái)發(fā)展的趨勢(shì)之一。拓展新市民參?!盎菝癖!表?xiàng)目,一方面有利于提高參保率,另一方面為保險(xiǎn)惠及新市民作出有效示范。可以預(yù)見(jiàn),2022年下半年及未來(lái)2至3年,全國(guó)各地一定會(huì)有越來(lái)越多的“惠民?!表?xiàng)目將新市民人群納入投保范圍。
可持續(xù)性是關(guān)于“惠民?!庇懻摰囊淮蠼裹c(diǎn)。目前,絕大多數(shù)的“惠民?!碑a(chǎn)品,由于在設(shè)計(jì)之初就沒(méi)有將利潤(rùn)空間作為主要考量?jī)?nèi)容,加之有些地方政府對(duì)產(chǎn)品的保障和價(jià)格有一定要求,部分項(xiàng)目在前期測(cè)算中甚至還存在一定虧損,再加上產(chǎn)品的營(yíng)銷(xiāo)推廣費(fèi)用、后期的服務(wù)成本等,如此一來(lái),這類(lèi)項(xiàng)目難以實(shí)現(xiàn)盈利。
需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是,“惠民?!北举|(zhì)上依然屬于商業(yè)保險(xiǎn)范疇,只是其以“銜接醫(yī)保、突破目錄、補(bǔ)償大病”的普惠產(chǎn)品定位,獲得了政策上的支持,以低成本實(shí)現(xiàn)以當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保參保人為主要人群的批量承保,而且其重點(diǎn)吸引低收入、高齡、既往癥群體投保?!盎菝癖!边M(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵在于如何擴(kuò)大投保面。
有業(yè)內(nèi)專(zhuān)家表示,一方面,基于對(duì)基本醫(yī)保起補(bǔ)充作用的初衷,“惠民?!北仨氁掀栈葸@一原則,投保價(jià)格需讓大部分市民承擔(dān)得起。因此,“惠民?!彪y以通過(guò)提高保費(fèi)擴(kuò)大籌資規(guī)模,其規(guī)模擴(kuò)張主要是依賴(lài)參保率的提高。另一方面,在投保門(mén)檻上,“惠民?!辈淮嬖谀挲g、職業(yè)、健康狀況等限制,大部分“惠民保”只要求參保人投保當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)即可,這意味著對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)要承擔(dān)更多的賠付風(fēng)險(xiǎn)。中再壽險(xiǎn)報(bào)告顯示,全國(guó)“惠民?!碑a(chǎn)品60歲以上人群整體占比約為35%。
以北京、上海、廣州、深圳四大城市為例,北京“普惠健康保”保費(fèi)為195元/年,2022版“滬惠?!北YM(fèi)為129元/年,深圳政府重疾險(xiǎn)為39元/年,廣州“穗歲康”為180元/年。上述產(chǎn)品保障范圍不同,價(jià)格也不盡相同,但整體來(lái)看均遵循了普惠性原則。數(shù)據(jù)顯示,“惠民?!眳⒈B食掷m(xù)提升,2021年上市的項(xiàng)目平均參保率為9.1%,較2020年4.2%的參保率提高4.9個(gè)百分點(diǎn)。
不過(guò)從當(dāng)前各地的“惠民?!苯?jīng)營(yíng)狀況來(lái)看,有的城市“惠民保”或面臨虧損。例如,2021年推出的上?!皽荼!北M管首年參保人數(shù)高達(dá)739萬(wàn)人次,但累計(jì)理賠金額已高達(dá)7.5億元,占總保費(fèi)收入的88.25%;深圳政府重疾險(xiǎn)除了在2017年、2018年賠付壓力有所緩解外,在其經(jīng)營(yíng)的五年時(shí)間里,其余年份賠付率均高于100%。
總的來(lái)看,“惠民?!痹谄栈菖c高參保率定位下似乎存在難以兼顧盈利的風(fēng)險(xiǎn),“保本微利”也成為各地“惠民?!卑l(fā)展的主流思路。
業(yè)內(nèi)普遍表示,我們?cè)谝蟆盎菝癖!备菝竦耐瑫r(shí),還須關(guān)注其賠付率較高的問(wèn)題?!盎菝癖!蔽磥?lái)的最大挑戰(zhàn)肯定是項(xiàng)目可持續(xù)的問(wèn)題,如果非健康人群的參保人持續(xù)積累,賠付率持續(xù)走高,從長(zhǎng)期來(lái)看項(xiàng)目或?qū)⒉豢沙掷m(xù)。
有專(zhuān)家認(rèn)為,“惠民保”是否可持續(xù),主要取決于三個(gè)因素:參保率、定價(jià)策略以及后續(xù)的服務(wù)管理。其中,影響參保率高低的最直接因素是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)接關(guān)系。如果對(duì)接比較緊密,比如直接從職工的醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)中劃扣,或者是在基本醫(yī)保參保的同時(shí)進(jìn)行“惠民?!钡睦U費(fèi),參保率會(huì)比較高。
我們認(rèn)為,“惠民?!弊鳛槎鄬哟吾t(yī)療保障體系的重要一環(huán),是應(yīng)對(duì)當(dāng)下與未來(lái)醫(yī)保收支壓力和個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要手段,若能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展將使多方受益。而要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展,從運(yùn)營(yíng)方利益獲取角度來(lái)看,一方面需要滿足普惠民眾的需求,另一方面需要保證運(yùn)營(yíng)“惠民?!钡碾U(xiǎn)企能實(shí)現(xiàn)一定的盈利。
?表5 2021—2022年18個(gè)“惠民?!表?xiàng)目參保及理賠情況統(tǒng)計(jì)
?表6 2022年上半年10個(gè)“惠民?!表?xiàng)目參保及理賠情況統(tǒng)計(jì)
從保險(xiǎn)公司角度來(lái)看,賠付率過(guò)高會(huì)影響保險(xiǎn)公司的參與積極性。保險(xiǎn)公司追求可持續(xù)發(fā)展,未來(lái)需要在如何使“惠民?!表?xiàng)目定價(jià)更精準(zhǔn)方面發(fā)力,逐漸擴(kuò)大“惠民?!睗B透率和提升產(chǎn)品續(xù)保率。
筆者建議,要探索建立“惠民?!蹦夸洐C(jī)制,更好地發(fā)揮基本醫(yī)保的補(bǔ)充作用;醫(yī)保數(shù)據(jù)和商保數(shù)據(jù)要互聯(lián)互通,在規(guī)范數(shù)據(jù)采集應(yīng)用、規(guī)范連接的準(zhǔn)入主體和形式、明確醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)接主體和險(xiǎn)企數(shù)據(jù)對(duì)接主體的同時(shí),提升醫(yī)保數(shù)據(jù)的開(kāi)放度,通過(guò)應(yīng)用保險(xiǎn)科技促進(jìn)有序互聯(lián)共享。
以廣東深圳為例,作為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)接最緊密的城市,其初期扣費(fèi)模式類(lèi)似于“半強(qiáng)制”的自動(dòng)加入:投保資金從個(gè)人賬戶(hù)集體劃扣,若個(gè)人賬戶(hù)超過(guò)上年度社會(huì)平均工資5%,由醫(yī)保局統(tǒng)一劃扣進(jìn)行集體投保;醫(yī)保局向每個(gè)參保人發(fā)送投保短信提醒,如果參保人不同意,回復(fù)短信“N”,則不投保。也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,個(gè)人賬戶(hù)劃扣的方式存在很大挑戰(zhàn),尤其是合規(guī)性問(wèn)題需要得到解決。
特別需要警惕的是,一方面,項(xiàng)目參保人數(shù)過(guò)少會(huì)讓保費(fèi)資金池規(guī)模不足,承保機(jī)構(gòu)難以把控風(fēng)險(xiǎn),產(chǎn)品的運(yùn)營(yíng)成本也難以有效攤薄,甚至?xí)a(chǎn)品引入“死亡螺旋”;另一方面,隨著政府對(duì)“惠民?!钡膮⑴c程度提高,對(duì)賠付率作出較高的要求,部分城市明確要求賠付率要達(dá)到85%~95%的水平,這給支付端帶來(lái)壓力。在部分項(xiàng)目參保率相對(duì)較低、又有高賠付率要求的情況下,“惠民?!比绾慰沙掷m(xù)發(fā)展的問(wèn)題尤其引人關(guān)注。
客觀來(lái)看,“惠民?!钡目沙掷m(xù)性確實(shí)是有挑戰(zhàn)的,但其正在往精細(xì)化管理的方向發(fā)展,各參與方需努力提高管理服務(wù)效率,增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制能力。其中籌資、支付和服務(wù)三方面是切入點(diǎn)?;I資可持續(xù)實(shí)現(xiàn)更高的續(xù)保率,支付更有效率進(jìn)而精準(zhǔn)控費(fèi),服務(wù)有感化以加深參保人的獲得感,降低脫落率,尤其是對(duì)未發(fā)生過(guò)理賠的參保人。
如何解決籌資?需要提升參保率來(lái)“開(kāi)源”以及加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理來(lái)“節(jié)流”,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)平衡?;I資效率取決于產(chǎn)品設(shè)計(jì)本身,要看產(chǎn)品是否能滿足用戶(hù)需求,定價(jià)是否更精準(zhǔn),符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療支出水平和實(shí)際醫(yī)療保障需求。而政府支持下的醫(yī)保個(gè)賬開(kāi)放,也會(huì)對(duì)參保率有明顯的促進(jìn)。更進(jìn)一步來(lái)說(shuō),個(gè)賬支持是讓“惠民?!睆囊豢钌虡I(yè)產(chǎn)品轉(zhuǎn)為政企結(jié)合、覆蓋面更廣的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的好方式,有利于產(chǎn)品長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。
以前籌資預(yù)算比較多的時(shí)候,保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)相對(duì)會(huì)粗放一些?,F(xiàn)在很多城市對(duì)運(yùn)營(yíng)費(fèi)用加強(qiáng)控制,或者對(duì)賠付有要求,又要達(dá)到比較高的參保率,只有10%或者15%的錢(qián)用以解決籌資推廣的問(wèn)題,投產(chǎn)比要求更高,必然要求經(jīng)營(yíng)方式上更精細(xì)一些。
在支付端,“惠民保”需要在基金管理上實(shí)現(xiàn)有效控費(fèi),解決基金應(yīng)該支付什么(劃定支付范圍)、支付多少(控制支付價(jià)格)和怎么支付(管控支付行為)這三個(gè)問(wèn)題。
在服務(wù)端,“惠民?!毙枰獓@醫(yī)療醫(yī)藥,做好更有感知的服務(wù):加強(qiáng)與客戶(hù)之間的連接與互動(dòng),提升客戶(hù)黏性;有針對(duì)性地為大眾設(shè)計(jì)一些高頻且真正有價(jià)值的健康管理服務(wù),比如家庭醫(yī)生、三高共管等,使保障能夠覆蓋更大的參保人群。
未來(lái),一個(gè)城市可能最終只會(huì)剩下一個(gè)所謂的官方“惠民保”,且必然是以共保體的組成方式去承保項(xiàng)目,政府參與程度更深,同時(shí)對(duì)賠付率也會(huì)有一定的要求。
筆者認(rèn)為,在帶病體可??少r的保障形式下,“惠民?!眳⒈B试?5%~30%區(qū)間、賠付率在60%~80%區(qū)間,可能是各個(gè)參與方都會(huì)覺(jué)得比較舒服的一個(gè)狀態(tài),既不至于籌資太少,參保人也會(huì)有較好的獲得感。