經(jīng)跗骨竇入路和跟骨鎖定鋼板外固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床價(jià)值研究

齊 霽

(遼寧省沈陽(yáng)市于洪區(qū)人民醫(yī)院骨外科，遼寧 沈陽(yáng) 110141)

跟骨的解剖有局部軟組織覆蓋，其在負(fù)重和行走中發(fā)揮著重要的作用，跟骨骨折是常見(jiàn)的跗骨骨折，但由于跟骨生理解剖有一定的特殊性，骨折后在臨床治療中具有一定難度，需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)[1]，傳統(tǒng)的閉合撬拔復(fù)位術(shù)，關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位不滿意，牢固性、穩(wěn)定性較差[2]，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是臨床應(yīng)用較多的術(shù)式，但由于術(shù)中需廣泛剝離皮瓣，鋼板內(nèi)固定后增加了軟組織張力，術(shù)后后遺癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[3]，常見(jiàn)于切口感染、壞死、鋼板外露等，嚴(yán)重影響治療進(jìn)度，本院自采用經(jīng)跗骨竇入路和跟骨鎖定鋼板外固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折以來(lái)取得滿意效果，現(xiàn)將2018年12月-2019年12月在我院就診的45例(47足)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者資料進(jìn)行整理分析，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2018年12月-2019年12月在我院就診的45例(47足)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者作為本次的研究對(duì)象，其中男性27例(29足)，女性18例(18足)；年齡24-50歲，平均為(37.4±6.2)歲；患者均符合相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；致傷原因包括：交通意外傷24例(25足)，高處墜落傷18例(19足)、其他腎病3例(3足)。受傷時(shí)間3小時(shí)-6天；骨折Sanders分型：Ⅱ型17足，Ⅲ型30足。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批，所有患者及家屬對(duì)本研究知情，自愿簽署同意書(shū)。

2 方法：所有患者行硬膜外麻醉，止血帶扎于下肢，患者取健側(cè)臥位，雙側(cè)者取俯臥位。于外踝尖下1cm橫行切1個(gè)3-5cm切口，銳性分離腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘與跟骨外側(cè)壁并向下?tīng)块_(kāi)，清理跗骨竇內(nèi)軟組織，剝離皮瓣暴露跟骨外側(cè)壁，內(nèi)翻跟骨，顯露距下關(guān)節(jié)面，翻開(kāi)跟骨外側(cè)壁骨折塊，清除血凝塊，將塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊撬起，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整。將1枚斯氏針橫行鉆入跟骨結(jié)節(jié)下，向下?tīng)恳?，?jīng)切口伸入跟骨結(jié)節(jié)上方向下推壓，糾正跟骨內(nèi)翻畸形，恢復(fù)跟骨高度；外翻斯氏針可糾正跟骨的內(nèi)翻。擠壓復(fù)位跟骨膨隆的外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨寬度，使用克氏針臨時(shí)固定骨折塊，復(fù)位后使用C形臂X線機(jī)透視跟骨觀察復(fù)位良好后，選擇適合的鎖定鋼板并塑形，將其置于跟骨外側(cè)皮外，C形臂X線機(jī)透視下調(diào)整鋼板位置，經(jīng)鎖定孔擰入螺釘，將關(guān)節(jié)面骨塊與跟骨前部骨塊橋接固定，沖洗后間斷縫合皮膚，留置引流，繃帶加壓包扎，24小時(shí)可拔除引流管。

3 觀察指標(biāo)：比較治療前后患者的跟骨高度、寬度以及跟骨相關(guān)角度變化，采用Maryland評(píng)分對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況。

5 結(jié)果

5.1 比較治療前后患者的跟骨寬度和跟骨相關(guān)角度變化：治療后，患者的跟骨高度增加，寬度變窄，B?hler角擴(kuò)大，Gissane 角縮小，較治療前改善明顯，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 比較治療前后患者的跟骨寬度和跟骨相關(guān)角度變化

5.2 比較治療前后患者的Maryland評(píng)分變化：采用Maryland評(píng)分對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，外觀為(8.82±2.44)分、功能為(36.53±6.26)分、活動(dòng)度為(4.16±0.68)分、疼痛為(39.52±3.41)分，總分為(89.03±9.24)分。

5.3 并發(fā)癥發(fā)生情況：患者中1例出現(xiàn)皮瓣頂端及皮緣壞死，2例距下關(guān)節(jié)炎，1例腓腸外側(cè)皮神經(jīng)損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為8.5%。

討 論

跟骨是足弓的重要位置，其周?chē)g帶和血管神經(jīng)組織分布極其豐富，若發(fā)生骨折可造成足跟外形改變和功能喪失[5]，該部位骨折多由于擠壓或高處墜落造成，巨大的壓縮力導(dǎo)致跟骨外側(cè)塌陷、膨出，出現(xiàn)跟骨骨折，約75%的患者為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[6]，患者表現(xiàn)為足跟劇烈疼痛、腫脹，治療以手術(shù)為主，目前認(rèn)為，移位>1mm的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有手術(shù)指征[7]，手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)融合術(shù)、撬拔復(fù)位骨圓針固定、外固定架固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定等。隨著醫(yī)療器械和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的治療效果得到臨床廣泛認(rèn)可，但此方式仍存在一定缺陷，例如它使用的廣泛的手術(shù)入路，切口大，剝離范圍廣，增加軟組織張力[8]，不但對(duì)患者創(chuàng)傷大，且增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有資料表明，使用切開(kāi)復(fù)位并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%-25.0%[9]。

經(jīng)跗骨竇入路克服了傳統(tǒng)的手術(shù)缺點(diǎn)，患者創(chuàng)傷較小，可在 C 臂機(jī)透視下觀察跟骨骨折的長(zhǎng)度、高度、內(nèi)翻角、Bohler 角復(fù)位情況，跟骨鎖定鋼板體積小，可塑性好[10]，能依據(jù)患者的跟骨解剖特點(diǎn)進(jìn)行塑形，通過(guò)鎖定鋼板特有的鎖定螺紋及合理的弧度彎曲，使螺釘和鋼板成為一體[11]，可以整體固定跟骨骨折塊，且跟骨鎖定鋼板的組織相容性好，對(duì)軟組織刺激較小，利于術(shù)后護(hù)理，將其用于皮外固定，通過(guò)螺釘與鋼板的鎖定機(jī)制達(dá)到角度穩(wěn)定的目的，利于鎖定鋼板角度穩(wěn)定性和解剖形態(tài)[12]，有效保證跟骨病灶處的血液供應(yīng)和血液循環(huán)。本組研究中，使用經(jīng)跗骨竇入路和跟骨鎖定鋼板外固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后，患者的跟骨高度增加，寬度變窄，B?hler角擴(kuò)大，Gissane 角縮小，較治療前改善明顯，使用Maryland評(píng)價(jià)治療效果，外觀為(8.82±2.44)分、功能為(36.53±6.26)分、活動(dòng)度為(4.16±0.68)分、疼痛為(39.52±3.41)分，總分為(89.03±9.24)分，療效確切，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。值得注意的是，由于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折發(fā)生后，周?chē)浗M織攣縮、骨折端纖維肉芽組織生長(zhǎng)，而使用經(jīng)跗骨竇入路和跟骨鎖定鋼板外固定治療的切口較小、觀察范圍和操作空間受限，復(fù)位時(shí)采用牽引、擠壓等方法，因此應(yīng)在受傷后盡早治療，跟骨外側(cè)皮膚出現(xiàn)褶皺時(shí)考慮手術(shù)[13-14]，若超過(guò)10天，手術(shù)的難度將大大增加[15]，術(shù)中要求術(shù)者的團(tuán)隊(duì)緊密合作。根據(jù)我院的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，跟骨后關(guān)節(jié)面需打入2枚鎖定螺釘以防止關(guān)節(jié)面塌陷，對(duì)不能使用鎖定螺釘?shù)男」菈K，可選用克氏針、螺釘做輔助內(nèi)固定。

綜上所述，對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者采用經(jīng)跗骨竇入路和跟骨鎖定鋼板外固定治療，骨折復(fù)位效果好，對(duì)患者的損傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，符合當(dāng)前手術(shù)治療向微創(chuàng)發(fā)展的趨勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。