小切口閉合復位PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折對髖關(guān)節(jié)功能與預(yù)后影響

何曉鋒 馬兆龍 谷勝利 滕彥龍

(上海滬東醫(yī)院骨科，上海 200129)

股骨粗隆間骨折(femoral intertrochanterie fracture,FIF)為骨科常見髖關(guān)節(jié)骨折，由于老年人骨質(zhì)疏松癥原因，F(xiàn)IF好發(fā)于老年群體，也是導致其殘疾率以及死亡率高的主要原因之一[1]。FIF患者多存在骨折位置壓痛、腫脹以及瘀斑，其生活質(zhì)量會因為骨折髖關(guān)節(jié)活動受限而下降，若是未能接受及時治療，患者病情進一步加重為股骨頭壞死[2]。臨床醫(yī)師主張FIF應(yīng)該及時采用手術(shù)方式進行治療，在行內(nèi)固定時多應(yīng)用動力髖螺釘(dynamic hip screw, DHS)，雖然可以有效改善患者髖關(guān)節(jié)活動受限情況，但是因為較易出現(xiàn)髖內(nèi)翻問題而影響遠期療效。小切口閉合復位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)內(nèi)固定術(shù)可以有效避免髖內(nèi)翻，并提高固定穩(wěn)定性，因此其在FIF價值優(yōu)異[3]。本研究分析了小切口閉合復位PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年FIF療效，為后期其在臨床應(yīng)用提供參考意見。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2016年11月-2019年11月84例老年FIF，納入標準：(1)影像學檢查例如CT以及X線檢查證實為FIF；(2)年齡超過60歲；(3)符合對應(yīng)固定手術(shù)指征；(4)研究相關(guān)審批資料均獲審核通過，研究對象及其家屬對本次研究具有知情權(quán)，并簽署相關(guān)文件。排除標準：(1)采用非研究中內(nèi)固定方式進行治療者；(2)并發(fā)腫瘤、意識障礙者；(3)存在嚴重器質(zhì)性病變者；(4)存在肝腎功能損傷、心血管疾病者；(5)隨訪期間失訪者。隨機均分為2組，進行DHS內(nèi)固定治療的為對照組，應(yīng)用小切口閉合復位PFNA內(nèi)固定術(shù)為觀察組。對照組中男20例，女22例；年齡60-88歲，平均為(74.24±13.65)歲；受傷原因：車禍21例、高空墜落11例、跌倒10例；Evans骨折類型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型與Ⅴ型分別6例、20例、11例、5例。觀察組中男16例，女26例；年齡60-86歲，平均為(74.19±14.29)歲；受傷原因：車禍15例、高空墜落16例、跌倒11例；Evans骨折類型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型與Ⅴ型分別8例、17例、10例、7例。2組患者一般資料差異不明顯(P>0.05)，可比性。

2 方法：對照組應(yīng)用DHS內(nèi)固定進行治療。選擇硬膜外對患者進行麻醉，囑患者取仰臥位，于患者髖外側(cè)合適位置作一切口將皮膚、皮下組織切開，向前上方提起髖外側(cè)，對骨折端進行復位處理，隨后在小粗隆間隙下方刺入導針，在C臂機幫助下確定導針達至股骨頸中線正下方1cm位置，沿著導針反向擰緊DHS將股骨干固定，擰好釘帽后將導針撤出，隨后逐層縫合切口。觀察組應(yīng)用小切口閉合復位PFNA內(nèi)固定術(shù)。選擇持續(xù)硬膜外阻滯對患者進行麻醉，以仰臥位進行手術(shù)，C臂X線機幫助下進行骨折端牽引復位，復位完成后在距離股骨大粗隆頂端3-5cm位置行大小為4-6cm縱向切口，打開闊筋膜，沿著導針方向?qū)FNA主釘植入，調(diào)整其位置，在距離股骨頸1cm位置將導針刺入，選擇空心鉆頭進行擴孔處理，將螺旋刀片置入后順時針旋轉(zhuǎn)，將遠端螺釘擰入以固定股骨近端，C臂機幫助下確定無誤后將切口閉合。

3 觀察指標與評價標準：比較2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標水平，手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能，預(yù)后。(1)圍術(shù)期相關(guān)指標：住院時間、術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時間、骨折愈合時間、下床活動時間。(2)手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能：在手術(shù)前以及手術(shù)后6個月應(yīng)用關(guān)節(jié)Harris評分[4]評估患者髖關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動范圍、以及畸形表現(xiàn)情況，100分為總分，分數(shù)越高顯示髖關(guān)節(jié)功能越佳。(3)預(yù)后：為1年內(nèi)骨折再入院率，為因為患肢骨折再次入院。

5 結(jié)果

5.1 2組患者圍術(shù)期指標比較：觀察組患者圍術(shù)期術(shù)中出血量顯著低于對照組(P<0.05)，手術(shù)、下床活動、住院、骨折愈合等時間均短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者圍術(shù)期指標比較

5.2 2組患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能比較：2組患者術(shù)后疼痛、活動范圍、功能以及畸形表現(xiàn)評分與關(guān)節(jié)Harris評分水平顯著改善(P<0.05)，術(shù)后觀察組疼痛、活動范圍、功能以及畸形表現(xiàn)評分與關(guān)節(jié)Harris評分水平顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能水平比較分)

5.3 2組患者預(yù)后比較：觀察組骨折1年骨折再入院率低于對照組(2.38% vs 19.05%，x2=4.800，P<0.05)。

討 論

FIF常應(yīng)用內(nèi)固定手術(shù)進行治療，經(jīng)由將骨折端復位后應(yīng)用內(nèi)固定材料將其固定，以便加快骨折位置愈合進程，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復[5]。FIF固定采用PFNA，由于其防內(nèi)旋特點，不僅具有常規(guī)固定方式中優(yōu)異穩(wěn)定性以及穩(wěn)妥性，還可以有效避免常規(guī)固定方式髖內(nèi)旋發(fā)生，由于其固定過程添加了1枚近端螺釘，有助于均勻分布股骨干承受引力，提高股骨干抗折以及軸位承受能力，因此患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復迅速[6-7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組疼痛、活動范圍、功能以及畸形表現(xiàn)評分與關(guān)節(jié)Harris評分水平顯著高于對照組，證實老年FIF采用小切口閉合復位PFNA內(nèi)固定術(shù)對于患者髖關(guān)節(jié)功能恢復效果優(yōu)于DHS內(nèi)固定，與唐勝斌[8]研究結(jié)論一致。小切口閉合復位PFNA內(nèi)固定術(shù)為在C臂X機幫助下進行骨折位置復位，其有助于縮小患者手術(shù)切口，由于不需要將骨骼附著肌肉大面積剝離[9-10]，所以手術(shù)期間出血量相對較少，與本研究中相關(guān)結(jié)論一致。最后預(yù)后評估結(jié)果顯示，觀察組1年骨折再入院率顯著低于對照組，進一步證實觀察組治療方式優(yōu)于對照組，分析原因可能是因為患者術(shù)后迅速恢復，骨折部位固定良好且愈合良好，髖關(guān)節(jié)功能恢復迅速，因此其1年骨折再入院率低。

綜上，小切口閉合復位PFNA內(nèi)固定術(shù)用于治療老年FIF，可以有效縮短患者術(shù)后恢復速度，促進患者髖關(guān)節(jié)功能恢復，預(yù)后優(yōu)異，值得臨床推廣。