足底響聲誘導(dǎo)法對腦卒中患者步態(tài)改善的治療評價(jià)

崔文華 楊清珊 王敏麗 鞏尊科 宋 晴 梁紅衛(wèi)

(新疆烏魯木齊第四人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830002)

腦卒中是目前神經(jīng)系統(tǒng)較為常見的疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年約200多萬腦卒中新發(fā)患者，嚴(yán)重危害人類健康及生命安全[1-2]。運(yùn)動(dòng)障礙是該病最常見的后遺癥，以偏癱步態(tài)為主要表現(xiàn)，約75%的腦卒中后遺癥患者可伴有不同程度的下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，約40%腦卒中患者可發(fā)展為重度殘疾，給患者家庭及整個(gè)社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[3]。目前腦卒中死亡率隨著臨床治療水平的提升有降低的趨勢，但是腦卒中后遺癥仍然是臨床康復(fù)的關(guān)注重點(diǎn)[4]。目前主要提倡早期綜合康復(fù)干預(yù)患者的運(yùn)動(dòng)障礙。足底響聲裝置是一種矯正偏癱患者異常步態(tài)的實(shí)用新型技術(shù)，可借助觸覺、聽覺使患者本體感覺增強(qiáng)，通過響聲的刺激，誘導(dǎo)患者完成足跟負(fù)重、全腳掌著地或患側(cè)負(fù)重等動(dòng)作，促進(jìn)其下肢運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力的提高，達(dá)到改善腦卒中患者偏癱步態(tài)的目的[5]。常規(guī)康復(fù)治療降低了腦卒中患者致殘率，但患者下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙率仍較高，本研究在早期康復(fù)干預(yù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用足底響聲誘導(dǎo)法對腦卒中偏癱患者進(jìn)行干預(yù)，評估對患者步態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量的改善作用。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：入組對象為2018年4月-2020年11月于烏魯木齊市第四人民醫(yī)院收治的腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙患者，共120例。采取隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，各60例。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審議，患者及其家屬均已簽署本研究的知情同意書?；颊叩囊话闩R床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18-75歲；符合臨床腦卒中[5]的診斷準(zhǔn)則，且CT或MRI顯示為腦卒中，有偏態(tài)步態(tài)等運(yùn)動(dòng)功能障礙，分級≥2，病情較為穩(wěn)定，精神狀態(tài)尚可，聽覺及視覺功能正常能配合研究；無偏側(cè)忽略；能夠安全獨(dú)立行走的距離超過10m。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病史；意識及語言功能障礙，無法配合診治；由腦部外傷、腦水腫等引起的腦卒中；合并影響運(yùn)動(dòng)功能的其它疾病，如骨折、骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松、肢體痙攣或疼痛，甚至無行走能力。

表1 2組患者一般臨床資料比較

2 方法：2組均進(jìn)行常規(guī)的基礎(chǔ)控制血壓血糖及對癥藥物及康復(fù)治療，觀察組同步接受足底響聲誘導(dǎo)法治療。(1)常規(guī)康復(fù)治療：早期良肢位擺放、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、坐位及站位平衡功能訓(xùn)練、患側(cè)負(fù)重訓(xùn)練等治療。(2)足底響聲誘導(dǎo)法訓(xùn)練：患者患側(cè)穿戴足跟部固定有響聲器的訓(xùn)練軟鞋墊，在患者行走過程中給足底約3.6-3.9kg以上的壓力，從而刺激氣囊產(chǎn)生響聲，用響聲引誘患者足跟負(fù)重。在訓(xùn)練過程中，剛開始患者大部分重量都壓在健側(cè)，患者行走時(shí)患側(cè)足腳掌前外側(cè)緣先著地或前腳掌著地、跖屈，足跟不負(fù)重，出現(xiàn)痙攣的模式，所以氣囊不產(chǎn)生響聲。在訓(xùn)練行走的過程當(dāng)中，不斷提醒患者足跟負(fù)重，漸漸地行走當(dāng)中會(huì)有幾步使足底產(chǎn)生響聲，則說明患者已經(jīng)開展足跟負(fù)重。經(jīng)過一段時(shí)間的訓(xùn)練，患者在行走時(shí)就會(huì)有意地使用患側(cè)足跟負(fù)重，每走一步都會(huì)產(chǎn)生響聲，而且患側(cè)負(fù)重量逐漸增加。通過聽覺、觸覺誘導(dǎo)患者，讓患者盡快足跟負(fù)重，全腳掌著地，患側(cè)負(fù)重，使患者盡快具備平衡功能。2次/d，30min/次，共8周。

3 評價(jià)指標(biāo)：分別于治療前、治療4周和8周進(jìn)行綜合評估。

3.1 Fugl-Meyer(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)量表：根據(jù)FMA量表對患者治療下肢功能進(jìn)行評價(jià)，如屈肌-伸肌協(xié)同、下肢反射、反射亢進(jìn)、伴協(xié)同運(yùn)動(dòng)或脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)等方面，該量表有17條，總分34分，F(xiàn)ugl-Meyer量表評分較高提示運(yùn)動(dòng)功能較好[6]。

3.2 Holden分級：評估步行功能，共5級，等級越高提示步行功能越好，若患者在任何地方均可獨(dú)立安全行走為5級[7]。

3.3 “起立-行走”計(jì)時(shí)測試(“timed up and go” test，TUGT)：評價(jià)步行協(xié)調(diào)水平，記錄患者即從靠背椅起身走向方凳處，再反身折回，坐回靠背椅全程所用時(shí)間(s)[8]。

3.4 Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)：根據(jù)Berg平衡量表對患者的平衡協(xié)調(diào)能力進(jìn)行評價(jià)，對患者從座位上起身、獨(dú)自站立、無支持坐位、由站位落座、移動(dòng)、閉目站立、并攏雙腳站立、向前伸展上肢并身體前移、撿拾地面物品、向后轉(zhuǎn)身、360°轉(zhuǎn)身、將一只腳置于凳子/臺階、單腿站立、雙腳一前一后站立共14種動(dòng)作進(jìn)行測評，每一動(dòng)作可得0-4分，滿分56分，分?jǐn)?shù)高者提示患者平衡協(xié)調(diào)能力較好[9]。

3.5 足印分析法足印評定法：(1)材料。11×0.4米長卷紙，(兩邊各留出0.5米預(yù)留)大印臺，直尺，量角器，濕巾紙，記錄紙，筆，秒表。(2)準(zhǔn)備步道。將卷紙鋪開，兩端各放1把椅子，將印臺放于患者方，卷紙預(yù)留處。幫患者脫掉鞋和襪。(3)采印操作。受試者站起赤足踩上印臺，開始按秒表從預(yù)留橫線處，以自然步態(tài)行走10m，到橫線預(yù)留處按表結(jié)束，記錄時(shí)間和步數(shù)。(4)測量記錄指標(biāo)。①四點(diǎn)：A點(diǎn)：第2-3趾端終點(diǎn)；B點(diǎn)：足大趾頂端；J點(diǎn)：足底最凸點(diǎn)；F點(diǎn)：把每一條AJ線分成3等分，足印后中1/3的交點(diǎn)為F。②五線：AJ線：(縱軸線)即足底最凸點(diǎn)(J)與第2-3趾之間(A)的連線；BJ線(足長)：即足底最凸點(diǎn)(J)與(B)之間的連線；FF線：同樣方法畫出其它足印(AL)線與(CD)線，鏈接同側(cè)連續(xù)2個(gè)足印的交點(diǎn)F，即為FF線，F(xiàn)F線作為行走時(shí)的行進(jìn)線；CD線：過F點(diǎn)做一與AJ線垂直的直線及CD線，BB線后腳尖B與前腳尖B之間的連線。③五步：步角：FF線與AJ線的夾角既為步角，步寬FF：2條平行的FF線的垂直距離既為步寬，步長JL：線相鄰左足根與右足根之間的距離，步距BB：線為1步的距離，即前腳尖和后腳尖之間的距離[10]。步頻(cadence)：指平均步數(shù)(步/min)，等于：10M/時(shí)間(s)。步速(velocity)：指步行的平均速度(m/s)，等于：10M/所需要時(shí)間(s)。足長：足大趾頂端與足底最凸點(diǎn)之間距離。步長(Step length)：指一足著地至對側(cè)足著地的平均距離。步寬(walking base)：也稱之為支撐基礎(chǔ)(supporting base)，指兩腳跟中心點(diǎn)或重力點(diǎn)之間的水平距離，也有采用兩足內(nèi)側(cè)緣或外側(cè)緣之間的最短水平距離。左右足分別計(jì)算。足偏角(toe out angle)：指足中心線與同側(cè)步行直線之間的夾角。左右足分別計(jì)算。

5 結(jié)果

5.1 2組FMA評分比較：治療前，2組間無明顯差異(P>0.05)；治療4周后，2組的FMA評分均好于治療前，且2組有明顯差距(P<0.05)；治療8周后，2組的FMA評分均明顯好于治療4周后，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后Fugl-Meyer下肢功能評價(jià)比較分)

5.2 2組Holden分級比較：治療前，2組間無明顯差異(P>0.05)；治療4周后，2組均明顯好于治療前(P<0.05)，且2組之間有明顯差異(P<0.05)；治療8周后，2組的Holden分級顯著高于治療4周后，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者治療前后Holden步行功能分級比較級)

5.3 2組TUGT比較：治療前，2組間TUGT無明顯差異(P>0.05)；治療4周后，2組的結(jié)果好于治療前(P<0.05)，且觀察組用時(shí)明顯短于對照組(P<0.05)；治療8周后，2組的用時(shí)均顯著優(yōu)于治療4周后，且觀察組與對照組差異顯著(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者治療前后TUGT檢測比較

5.4 2組BBS評分比較：治療前，2組間BBS評分無明顯差異(P>0.05)；治療4周后，2組的結(jié)果均高于治療前，且2組間有明顯差異(P<0.05)；治療8周后，2組的結(jié)果顯著高于治療4周后，2組間差異更加顯著(P<0.05)，見表5。

表5 2組患者治療前后平衡協(xié)調(diào)能力Breg評分比較分)

5.5 2組患者3個(gè)時(shí)點(diǎn)足印康復(fù)多元方差對比：2組患者健患側(cè)各時(shí)點(diǎn)步長比較結(jié)果見表6。健患側(cè)相同時(shí)點(diǎn)2組間步長經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)結(jié)果顯示，治療前2組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療后4周、8周步長均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相同組間不同時(shí)點(diǎn)步長經(jīng)Friedman檢驗(yàn)結(jié)果顯示，健患側(cè)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步采用Nemenyi法兩兩比較結(jié)果顯示，健側(cè)2組患者治療后8周均明顯高于治療前、治療后4周，治療后4周均明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患側(cè)2組患者治療后8周均明顯高于治療前、治療后4周，觀察組治療后4周明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表6 2組患者各時(shí)點(diǎn)步長比較[M(Q25,Q75)]

討 論

偏癱步態(tài)是患者在步行時(shí)腿部外旋、外展，同時(shí)伴有足內(nèi)翻、跖屈、行走時(shí)腳掌前外側(cè)緣先著地或下肢腳掌飄向前方，使患側(cè)下肢不能正常負(fù)重的一種步態(tài)[11-12]。隨著疾病的進(jìn)展，偏癱步態(tài)可導(dǎo)致肢體肌群間的協(xié)調(diào)功能紊亂，肌張力異常，步態(tài)穩(wěn)定性差，患側(cè)負(fù)重能力差，患者行走時(shí)不對稱性增加，行動(dòng)失去獨(dú)立性和增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。藥理學(xué)療法不足以充分治療偏癱步態(tài)障礙，而物理療法對于應(yīng)對運(yùn)動(dòng)功能下降至關(guān)重要。在物理治療領(lǐng)域內(nèi)，聽覺生物反饋療法的使用已被證明可用于改善步態(tài)障礙，通過聲音傳達(dá)的節(jié)奏會(huì)激活大腦與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的區(qū)域，所以進(jìn)行有節(jié)奏的刺激訓(xùn)練可能有益于重新激活受損和健康大腦中的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)[15]。Picelli等人[16]研究了提示在不同節(jié)奏下步行對步態(tài)的時(shí)空和運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)的影響，發(fā)現(xiàn)聽覺反饋能夠通過改變運(yùn)動(dòng)策略來改善步態(tài)，有節(jié)奏的聽覺刺激可以用作在帕金森病中重新訓(xùn)練步態(tài)的工具，也有研究發(fā)現(xiàn)可以改善腦卒中的上肢及手功能并增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)中的身體表現(xiàn)，聽覺反饋訓(xùn)練的積極作用不僅限于運(yùn)動(dòng)行為，還可以擴(kuò)展到知覺，并且可能會(huì)促進(jìn)更廣泛的認(rèn)知能力如語言和運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)能力的提高，這在很大程度上進(jìn)一步改善了腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)能力[17]。我們以此為基礎(chǔ)并參考大量國內(nèi)外腦卒中偏癱患者步態(tài)訓(xùn)練研究資料研發(fā)了一種矯正偏癱患者異常步態(tài)足底響聲裝置實(shí)用新型技術(shù)并成功申報(bào)了專利。

本研究通過分析時(shí)空及運(yùn)動(dòng)參數(shù)例如速度、節(jié)奏、步幅、平衡發(fā)生的變化來評估足底響聲裝置對患者步態(tài)的影響，經(jīng)過連續(xù)4周的康復(fù)訓(xùn)練，2組患者Holden分級、FMA評分、BBS評分、BI評分均明顯高于治療前，且2組之間已有明顯差異，2組TUGT測試所用時(shí)間均明顯短于治療前，且觀察組用時(shí)更短?？梢?，經(jīng)過4周連續(xù)訓(xùn)練，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、足底響聲誘導(dǎo)法均可提高腦卒中后步態(tài)偏癱患者的下肢運(yùn)動(dòng)能力、平衡協(xié)調(diào)能力及日常生活能力，在步行-時(shí)間測試中，足底響聲誘導(dǎo)法已表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。經(jīng)過連續(xù)8周的康復(fù)訓(xùn)練，2組患者多種評分均進(jìn)一步得到明顯提高，但觀察組FMA評分、Holden分級、BBS評分、BI評分均顯著高于對照組，TUGT用時(shí)明顯低于對照組?？梢姡?jīng)過8周連續(xù)訓(xùn)練，足底響聲誘導(dǎo)法對腦卒中后步態(tài)偏癱患者的康復(fù)治療效果明顯強(qiáng)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。實(shí)現(xiàn)流暢的步態(tài)必須以非常高的時(shí)間精度以協(xié)調(diào)的方式同時(shí)激活和放松許多肌肉，在腦卒中偏癱障礙患者中，負(fù)責(zé)自動(dòng)處理運(yùn)動(dòng)的時(shí)間協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知機(jī)制在某種程度上受到損害[18]。通過足底響聲誘導(dǎo)鞋墊在治療過程中的使用，可以直觀的替代治療師的言語刺激，誘發(fā)患者的主動(dòng)控制運(yùn)動(dòng)，給患者更加直觀的足部指示，讓患者的身體進(jìn)行正確的姿勢控制，以達(dá)到穩(wěn)定性和方向性的目的；同時(shí)提高患者腳掌著地面積及平衡功能，并通過感受器增加患者的本體感覺，響聲給大腦刺激后接收信號傳至中樞系統(tǒng)，產(chǎn)生命令到傳出系統(tǒng)，傳遞到肌肉產(chǎn)生肌肉收縮，提高患者反射性的運(yùn)動(dòng)，最終提高腦卒中患者的康復(fù)進(jìn)度和生活質(zhì)量。腦卒中患者在行走過程中的平衡控制不會(huì)自動(dòng)調(diào)節(jié)到脊髓和腦干的水平，然而可受到有意識的皮層調(diào)節(jié)的顯著影響[19]。在本研究中，訓(xùn)練后患者平衡、步行速度、運(yùn)動(dòng)能力明顯增加，可能歸因于足底響聲聽覺反饋訓(xùn)練，因?yàn)樗鼫p少了對健側(cè)的負(fù)重，從而有利于直立行走。Batavia等[20]表明，聽覺反饋的使用可以改善通過持續(xù)的聽覺刺激來控制姿勢提醒患者保持中線，聽覺反饋主要在單肢支持期間應(yīng)用患側(cè)的相位，不受影響的腳從地面抬起，此動(dòng)作有助于對稱的姿勢并通過移動(dòng)舉重來激活患側(cè)的反重力肌肉活動(dòng)由患側(cè)支撐到患側(cè)，從而促進(jìn)肌肉的激活和使骨盆穩(wěn)定性得到改善，最終影響步態(tài)和步行速度。在這項(xiàng)研究中，我們刺激到訓(xùn)練后TUGT測試時(shí)間顯著改善，這可能是由于步行過程中中線及豎脊肌活動(dòng)增加后，站立階段的軀干穩(wěn)定性得到了改善，并且足底響聲裝置通過在訓(xùn)練過程中反復(fù)提醒患者運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，從而以更自動(dòng)的方式刺激自主運(yùn)動(dòng)控制。足印法測試刺激組患者，患健側(cè)步長均增加，提示患者平衡能力增加，尤其患者健側(cè)步長增加，說明患側(cè)負(fù)重能力增強(qiáng)。因?yàn)樽悴炕卧诙唐谥畠?nèi)的變化對足長，步寬,步角的影響不大，所以我們可以不做雙側(cè)足長、步寬、步角的比較。盡管常規(guī)的物理療法及矯形器具或卒中后自發(fā)性恢復(fù)可能有助于患者獲得的進(jìn)步，但矯形器械多對患者肢體進(jìn)行被動(dòng)控制，且制作復(fù)雜、費(fèi)用高[21]。并且足底響聲裝置可使患者注意力更為集中，提高患者對步行的興趣，該設(shè)備輕巧，便攜，可以在室內(nèi)或室外使用，并且操作技能不高，當(dāng)個(gè)人在水平地面、坡道、臺階等各種環(huán)境條件下行走時(shí)，它可以提供反饋，并且可以影響步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)，使患者步態(tài)模式及日常生活能力顯著提高。

綜上，足底響聲誘導(dǎo)法可顯著改善腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙患者下肢功能及日常生活能力，能調(diào)整患者軀干的中線位置并改善半側(cè)空間忽略的情況，且該法不受環(huán)境、時(shí)間等影響，并且可以根據(jù)患者的特殊需求進(jìn)行定制，它可以在患者的臨床康復(fù)期間及時(shí)實(shí)施，并在出院時(shí)分配，以在患者的家庭鍛煉計(jì)劃中使用，值得推廣。本研究不足之處：未對不同類型腦卒中進(jìn)行療效對比，未進(jìn)一步跟進(jìn)患者，需要進(jìn)一步研究。