危重病人再喂養(yǎng)綜合征的研究進(jìn)展

韓欣怡，馬秀娟，李 娜，張志剛，計(jì)可欣

1.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院

再喂養(yǎng)綜合征（refeeding syndrome，RFS）是一種潛在的致命性癥候群，可以增加罹患人群的死亡率。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或禁食病人再喂養(yǎng)，使糖類重新成為能量代謝途徑導(dǎo)致機(jī)體電解質(zhì)水平突變是RFS 的本質(zhì)特征。危重病人由于創(chuàng)傷、手術(shù)、感染和應(yīng)激等原因易處于高代謝狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良[1]。一項(xiàng)系統(tǒng)研究顯示，重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為38%～78%[2]。Friedli 等[3]的研究顯示，危重病人RFS 的發(fā)生率為0～80%，差異性較大，可能與病人病情嚴(yán)重復(fù)雜及RFS 的臨床體征具有非特異性，以致數(shù)據(jù)不易統(tǒng)計(jì)等有關(guān)。合并RFS 的危重病人預(yù)后差、死亡率高，機(jī)械通氣和住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用及感染率增加[4-6]，故對(duì)其進(jìn)行科學(xué)診斷和預(yù)防性干預(yù)十分重要。當(dāng)前，臨床以低磷血癥作為診斷RFS 的主要標(biāo)準(zhǔn)，部分RFS 病人不能被確診，容易導(dǎo)致病人預(yù)后較差?，F(xiàn)對(duì)RFS 的定義、發(fā)生現(xiàn)狀、早期識(shí)別、診斷標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防與治療進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)護(hù)人員觀察、識(shí)別和預(yù)防RFS 提供參考依據(jù)。

1 RFS 的定義與發(fā)生現(xiàn)狀

RFS 定義尚未統(tǒng)一，已提出的RFS 定義存在較大差異，部分研究者將其描述為僅有低磷血癥[7-10]，還有部分研究者將其描述為有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂伴液體平衡異常和/或器官功能障礙[11-12]，但大部分研究者認(rèn)為低磷血癥是該綜合征的一個(gè)典型特征[13]。一項(xiàng)有關(guān)RFS定義的系統(tǒng)綜述顯示，在以往有關(guān)于RFS 的38 項(xiàng)研究中，兩個(gè)定義被多次應(yīng)用[3]，一個(gè)是低磷血癥（定義為血磷下降0.65 mmol/L 或從基線水平下降0.16 mmol/L）并可能伴有其他電解質(zhì)紊亂，該定義以血磷水平為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，忽略了其他電解質(zhì)的具體變化水平，在早前關(guān)于RFS 的研究中應(yīng)用較多，Marik 等[14]在研究中采用了該定義，發(fā)現(xiàn)危重病人RFS 發(fā)生率為34%；另一個(gè)是血清電解質(zhì)水平嚴(yán)重降低（血鉀＜2.5 mmol/L、血磷酸鹽＜0.32 mmol/L、血鎂＜0.5 mmol/L)、急性循環(huán)液體負(fù)荷過重（包括外周水腫）及器官功能障礙（呼吸衰竭、心力衰竭和肺水腫），該定義較為全面，分別將電解質(zhì)的變化、外周水腫及器官功能障礙作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，但存在定義過窄，可導(dǎo)致輕中度RFS 漏診；Rio等[15]使用該定義進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究顯示，危重病人RFS 發(fā)生率僅為2%。我國(guó)學(xué)者倪軍喜等[16]根據(jù)參考文獻(xiàn)制定了危重病人RFS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，危重病人RFS 發(fā)生率為14.5%。我國(guó)一項(xiàng)研究以神經(jīng)重癥接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)＞72 h 的病人為研究對(duì)象，以新發(fā)低磷血癥作為RFS 發(fā)生診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，病人再喂養(yǎng)后72 h 內(nèi)RFS 發(fā)生率為17.1%[17]。

美國(guó)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）于2020 年提出RFS 的最新定義[18]，主要為開始營(yíng)養(yǎng)支持后5 d 內(nèi)出現(xiàn)至少一種電解質(zhì)（鉀、鎂和/或磷酸鹽）血清水平降低10%，和/或由這些電解質(zhì)降低引起器官功能障礙和/或繼發(fā)于硫胺素缺乏。該定義除將電解質(zhì)水平變化和器官功能障礙作為診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還考慮了硫胺素對(duì)機(jī)體影響，強(qiáng)調(diào)了發(fā)病時(shí)間，且與RFS 的發(fā)病機(jī)制相對(duì)應(yīng)，可在以后的RFS 相關(guān)研究中，將該定義作為RFS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

總之，由于缺乏統(tǒng)一的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有的RFS 相關(guān)研究不能真實(shí)反映RFS 發(fā)生率，還需進(jìn)一步統(tǒng)一RFS 定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 RFS 的早期識(shí)別

2.1 RFS 發(fā)生的危險(xiǎn)因素 危重病人大多需要營(yíng)養(yǎng)支持，年齡、低血清清蛋白濃度（＜30 g/L)、低血清前清蛋白濃度(＜150 g/L)、糖尿病史、鼻腸管喂養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度過高、高蛋白、高熱量攝入及喂養(yǎng)速度過快、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS 2002)評(píng)分≥3 分、高營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）評(píng)分和序貫器官衰竭評(píng)分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）均是危重病人發(fā)生RFS的危險(xiǎn)因素[17,19-22]。

2.2 RFS 的臨床特點(diǎn) RFS 癥狀通常在開始重新營(yíng)養(yǎng)支持的2～5 d 出現(xiàn)，可能是輕度癥狀，如惡心、嘔吐等，也可能由輕度癥狀逐漸發(fā)展為嚴(yán)重危及生命的臨床癥狀，電解質(zhì)水平降低至基線水平以下后可能出現(xiàn)心臟、呼吸、胃腸等全身器官衰竭表現(xiàn)，直至病人死亡[23-25]。研究結(jié)果顯示，RFS 癥狀嚴(yán)重程度與病人營(yíng)養(yǎng)不良及疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[23-24,26]。

2.3 RFS 的篩查工具

2.3.1 高危病人識(shí)別標(biāo)準(zhǔn) 機(jī)體長(zhǎng)期或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、禁食和/或電解質(zhì)水平下降的情況下，病人RFS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)特別高[27]。2006 年，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所(NICE)指南[28]報(bào)告了RSF 低風(fēng)險(xiǎn)或高風(fēng)險(xiǎn)人群的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)。2018 年，F(xiàn)riedli 等[12]在NICE 指南基礎(chǔ)上增加了極高風(fēng)險(xiǎn)的類別識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)。ASPEN發(fā)布了識(shí)別RFS 中等風(fēng)險(xiǎn)及重大風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，用于識(shí)別有RFS 風(fēng)險(xiǎn)的成年病人[18]。有關(guān)RFS 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)詳見表1。

表1 RFS 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)

（續(xù)表）

目前，NICE 指南報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)是識(shí)別危重病人RFS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的常用標(biāo)準(zhǔn)[23]，其可識(shí)別死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的ICU 病 人[15]，但 不 能 準(zhǔn) 確 預(yù) 測(cè)RFS 的 發(fā) 生[13]。Friedli 等[12]在NICE 標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加了極高風(fēng)險(xiǎn)類別；ASPEN 的標(biāo)準(zhǔn)增加了皮下脂肪和肌肉流失2 個(gè)指標(biāo)，并細(xì)化了其他指標(biāo)，提高了臨床危重病人RFS 預(yù)測(cè)能力[18]，但由于危重病人病情復(fù)雜、易變，且在外界應(yīng)激源刺激下，大部分危重病人處于高代謝狀態(tài)，即使沒有長(zhǎng)期饑餓和營(yíng)養(yǎng)不良，危重病人發(fā)展為RFS 的風(fēng)險(xiǎn)也遠(yuǎn)大于普通病人。建議針對(duì)不同危重病人構(gòu)建詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，從而提高危重病人RFS 發(fā)生率的判斷準(zhǔn)確性，也為后期預(yù)防與治療奠定基礎(chǔ)。

2.3.2 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 高瑩等[29]基于循證方法，構(gòu)建了急性胰腺炎病人RFS 早期識(shí)別及管理方案，以此提高臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)急性胰腺炎病人RFS 的認(rèn)識(shí)。龍興霞[30]構(gòu)建了ICU 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人RFS 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，經(jīng)過二元Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，NRS 2002 評(píng)分、血清清蛋白濃度、前清蛋白濃度、糖尿病病史、喂養(yǎng)途徑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度、蛋白質(zhì)攝入、熱量攝入和喂養(yǎng)速度是ICU 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人發(fā)生RFS 的危險(xiǎn)因素，并將其納入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方程，經(jīng)過檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，該模型具有良好的預(yù)測(cè)能力，臨床應(yīng)用效果良好。針對(duì)危重病人的影響因素及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型相關(guān)研究，可以有效提高臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)不同病種RFS 的精準(zhǔn)識(shí)別，并為進(jìn)一步預(yù)防RFS 發(fā)生提供參考依據(jù)。

3 RFS 診斷標(biāo)準(zhǔn)

由于代謝改變、癥狀差異性及非特異性，RFS 診斷困難。目前，只有低磷血癥被普遍認(rèn)為是RFS 的主要特征。Friedli 等[12]建議根據(jù)電解質(zhì)血清濃度和臨床癥狀制定RFS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，若病人電解質(zhì)水平在開始營(yíng)養(yǎng)治療的72 h內(nèi)發(fā)生改變（即磷酸鹽水平＜0.6 mmol/L或血磷從基線水平下降＞30%；或其他任何兩種電解質(zhì)水平低于正常范圍），就可以將其定義為亞臨床RFS[12]。如果電解質(zhì)改變伴隨典型的臨床癥狀，即可診斷為RFS[19]。ASPEN 也提出區(qū)分輕度、中度或重度RFS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其根據(jù)血清中一種或多種電解質(zhì)（磷酸鹽、鉀或鎂）水平的下降程度定義了RFS 的嚴(yán)重程度，即下降10%～20%為輕度，下降21%～30%為中度，下降＞30%和/或器官功能障礙和/或硫胺素缺乏為重度[18]。

目前，RFS 的診斷以電解質(zhì)變化為主，以電解質(zhì)變化引起的臨床癥狀為輔；RFS 嚴(yán)重程度也由電解質(zhì)變化程度決定?？梢姡娊赓|(zhì)的變化可以預(yù)示RFS 的發(fā)生及嚴(yán)重程度。此外，RFS 易發(fā)生在營(yíng)養(yǎng)不良個(gè)體大幅度增加能量供應(yīng)后不久（從幾小時(shí)到5 d）[18]，故發(fā)病時(shí)間也是診斷RFS 的關(guān)鍵因素之一。

4 RFS 的預(yù)防與治療

4.1 早期識(shí)別RFS 高風(fēng)險(xiǎn)病人 識(shí)別RFS 高風(fēng)險(xiǎn)病人是預(yù)防RFS 發(fā)生的第1 步，也是避免高危病人過度營(yíng)養(yǎng)的第1 步[12,31-32]，采用高危病人識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型準(zhǔn)確識(shí)別危重病人有無(wú)合并RFS，有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)RFS 高風(fēng)險(xiǎn)病人的合理喂養(yǎng)，避免大量、快速補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)[12-13]。營(yíng)養(yǎng)方式與RFS 發(fā)生有關(guān)[13,26]，全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重病人發(fā)生RFS 的風(fēng)險(xiǎn)更高[33]。無(wú)論采取哪種營(yíng)養(yǎng)方式，在進(jìn)行重新營(yíng)養(yǎng)前均需仔細(xì)評(píng)估危險(xiǎn)因素。

4.2 循序漸進(jìn)補(bǔ)充能量 有效的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于RFS高風(fēng)險(xiǎn)病人極為重要，不僅可以預(yù)防RFS 發(fā)生，還可以促進(jìn)病人康復(fù)。Doig 等[7]研究結(jié)果表明，限制熱量可以顯著降低病人嚴(yán)重感染、呼吸道或肺部感染發(fā)生率，延長(zhǎng)病人存活時(shí)間。ASPEN 建議，對(duì)于有RFS 風(fēng)險(xiǎn)的病人，需要在開始補(bǔ)充能量的24 h 內(nèi)攝入100～150 g 葡 萄 糖 或10～20 kcal/kg（1 kcal=4.186 kJ）能量；1～2 d 內(nèi)補(bǔ)充目標(biāo)能量的33%,最后達(dá)到目標(biāo)能量的100%[18]。Friedli 等[27]根據(jù)自己所提出的風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)病人給予不同的能量支持，并在最后達(dá)到目標(biāo)能量的100%。此外，也有研究表明，大量、快速的能量補(bǔ)充并不會(huì)增加RFS 發(fā)生率，但證據(jù)有限[34]。今后需進(jìn)一步開展大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

4.3 補(bǔ)充電解質(zhì) 再喂養(yǎng)開始前，需檢查病人血鉀、血鎂和血磷水平，根據(jù)電解質(zhì)水平確定每日補(bǔ)充劑量。Friedli 等[27]建議，如果電解質(zhì)水平低于正常水平（血鎂＜0.70 mmol/L、血磷＜0.80 mmol/L、血鉀＜3.5 mmol/L），可根據(jù)血清電解質(zhì)水平調(diào)整每日電解質(zhì)劑量，鉀補(bǔ)充原則為1.0～1.5 mmol/(kg·d)，鎂補(bǔ)充原則為0.2～0.4 mmol/(kg·d)，磷酸鹽補(bǔ)充原則為0.3～0.6 mmol/(kg·d)，開始營(yíng)養(yǎng)的1～7 d 限制鈉的攝入[＜1 mmol/(kg·d)] ，對(duì)于RFS 高危病人，監(jiān)測(cè)其電解質(zhì)變化尤為重要，需根據(jù)電解質(zhì)水平動(dòng)態(tài)變化不斷調(diào)整電解質(zhì)補(bǔ)充劑量[35]。

4.4 補(bǔ)充硫胺素和多種維生素 硫胺素是一種人體不可或缺的營(yíng)養(yǎng)素，RFS 高危病人預(yù)防性補(bǔ)充硫胺素是常規(guī)治療內(nèi)容之一[19]，且相關(guān)研究表明，有效補(bǔ)充硫胺素對(duì)預(yù)防RFS 發(fā)生具有重要意義[35-36]。吳孟等[37]就礦難病人營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)預(yù)防RFS 的作用進(jìn)行研究，提出在病人入院第1 天注射硫胺素300 mg，第2 天注射硫胺素200 mg，每日口服30 mg 硫胺素片，連續(xù)5 d 后，病人未出現(xiàn)硫胺素缺乏。建議RFS 高風(fēng)險(xiǎn)病人在營(yíng)養(yǎng)開始的1～5 d，每日至少補(bǔ)充硫胺素100 mg，同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)開始的1～10 d 還需補(bǔ)充復(fù)合維生素及缺乏的微量元素[20，35]。ASPEN 提出，對(duì)于硫胺素水平正常者，不須進(jìn)行額外補(bǔ)充[18]，對(duì)于RFS 高風(fēng)險(xiǎn)病人需進(jìn)行補(bǔ)充。

5 護(hù)理建議

有RFS 風(fēng)險(xiǎn)的危重病人需在能量開始攝入前監(jiān)測(cè)病人電解質(zhì)水平，并在營(yíng)養(yǎng)支持后的24 h 內(nèi)每4 h 測(cè)量1 次生命體征[18]；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)避免大劑量、快速補(bǔ)充，建議勻速補(bǔ)充[21]。在開始營(yíng)養(yǎng)支持的第1 周，建議每天監(jiān)測(cè)磷酸鹽及其他電解質(zhì)水平[38]，第2 周至少檢查3 次電解質(zhì)水平[39]，需監(jiān)測(cè)病人血清清蛋白、前清蛋白濃度。若出現(xiàn)危急值，應(yīng)及時(shí)通知并配合醫(yī)生糾正、補(bǔ)充和調(diào)整電解質(zhì)及其他微量元素，并做好記錄與交接班。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情并及時(shí)關(guān)注病人心電監(jiān)測(cè)結(jié)果，若病人出現(xiàn)惡性心律失?；蚱渌窠?jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。此外，還需測(cè)量病人每日體重，監(jiān)測(cè)病人攝入量和排出量、BMI、皮下脂肪及肌肉流失情況[18]；在開始營(yíng)養(yǎng)支持的最初幾天，需用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)得分與醫(yī)生溝通，隨時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。

相關(guān)研究顯示，ICU 護(hù)士對(duì)危重病人RFS 的早期識(shí)別和管理能力較差，缺乏RFS 相關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，臨床思維和相關(guān)干預(yù)管理能力不足[40]；危重病人病情危重，護(hù)士需隨時(shí)在床旁觀察和監(jiān)測(cè)其生命體征和病情變化。護(hù)士要能夠最先識(shí)別和預(yù)防危重病人RFS 的發(fā)生，在危重病人RFS 預(yù)防和治療中發(fā)揮重要作用，提高護(hù)士RFS 相關(guān)知識(shí)及管理方案非常重要。

6 小結(jié)

RFS 是一種潛在的危及生命的臨床癥候群，是由嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人再喂養(yǎng)后體液及電解質(zhì)紊亂引起，以低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥為主要特征。由于危重病人病情復(fù)雜多變以及RFS 臨床特征具有非特異性，RFS 癥狀不易被醫(yī)護(hù)人員識(shí)別，且RFS 在危重病人中具有發(fā)病率高、預(yù)后差和多系統(tǒng)損害等特點(diǎn)。故臨床有效識(shí)別和防治具有重要意義。后續(xù)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員RFS 相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和臨床思維鍛煉，進(jìn)一步探討RFS 的國(guó)際化定義，確立嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定全面預(yù)防和治療RFS 的方案，以便醫(yī)護(hù)人員更好地識(shí)別RFS 并進(jìn)行早期干預(yù)。