隧道法內(nèi)鏡黏膜下腫物切除術(shù)治療食管上段黏膜下腫瘤的療效及影響因素分析*

劉凱鵬，李德亮，賀德志，劉丹，趙麗霞，鄭慶芬，王盟，劉冰熔

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450052）

食管黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）是一種間葉源性腫瘤，小于3.0 cm的SMT通常認(rèn)為是良性腫瘤，但有一部分仍然具有一定的惡性潛能[1]。近年來，多種內(nèi)鏡下治療方法被用于治療食管SMT。其中，隧道法內(nèi)鏡黏膜下腫物切除術(shù)（submucosal tunnel endoscopic resection，STER）受到越來越多的關(guān)注[2]。由于食管上段與咽喉部相連，并且與主動脈弓及其重要分支毗鄰，STER 治療食管上段SMT 難度較大。目前，系統(tǒng)評價STER 治療起源于固有肌層（muscularis propria，MP）的食管上段SMT 療效的研究較少。因此，本研究嘗試探索STER治療起源于MP的食管上段SMT的療效及影響因素。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月－2021年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科采用STER 治療的，起源于MP的41 例食管上段SMT 患者的臨床資料。其中，男17例，女24例，平均年齡（52.5±10.9）歲。臨床癥狀表現(xiàn)為：進食哽噎感6 例，胸骨后不適8 例，呃逆6例，胸部不適15例，因體檢發(fā)現(xiàn)6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病灶距門齒15.0～24.0 cm，即位于食管上段；②超聲內(nèi)鏡證實腫瘤起源于MP；③通過STER切除病變，病歷及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前麻醉評估為不可耐受手術(shù)；②患者出院后失去隨訪。

1.2 內(nèi)鏡下治療

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前行胸部CT 評估病灶大小及周圍情況，禁食水8 h。建立靜脈通路，給予全身麻醉和氣管插管，取左側(cè)臥位；內(nèi)鏡連接CO2氣泵。所有STER 均由4 名經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生（完成內(nèi)鏡下治療超過500例）完成。

1.2.2 STER 步驟對腫瘤進行準(zhǔn)確定位，用超聲內(nèi)鏡評估病變起源及周圍情況后，根據(jù)腫瘤位置，在距腫瘤口側(cè)1.0～5.0 cm 處行黏膜下注射，使局部黏膜隆起，并在此處以HOOK 刀做縱行切口，用IT 刀分離黏膜下層至瘤體處，形成一黏膜下隧道，再用HOOK刀及IT刀逐漸剝離瘤體，注意避免損傷食管黏膜層，以圈套器取出瘤體，再次進鏡觀察創(chuàng)面，采用電凝鉗充分止血，止血夾夾閉黏膜切口處。見圖1。

圖1 STER過程Fig.1 STER procedure

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)禁食24～48 h，靜脈給予預(yù)防性抗感染及營養(yǎng)支持，必要時給予食管減壓。密切觀察患者有無并發(fā)癥發(fā)生，如：皮下氣腫和高熱（≥39℃），必要時復(fù)查胸部CT或胃鏡。

1.4 隨訪

出院后常規(guī)建議術(shù)后3、6 和12 個月復(fù)查胃鏡和胸部CT，以觀察有無食管狹窄以及有無腫瘤復(fù)發(fā)。如無腫瘤復(fù)發(fā)，隨后每1年進行1次胃鏡隨訪。

1.5 相關(guān)指標(biāo)定義

長隧道STER 為黏膜下隧道≥3.0 cm；短隧道STER 為黏膜下隧道<3.0 cm。術(shù)中并發(fā)癥為術(shù)中發(fā)生隧道黏膜損傷、大出血和（或）穿孔。整塊切除為內(nèi)鏡下一次性完整切除病變。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，行Wilcoxon 秩和檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗、連續(xù)校正χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變特征

病變距門齒22.0（20.0，23.0）cm，病變直徑1.5（1.2，3.0）cm。內(nèi)鏡下病變表面黏膜光滑，無糜爛或潰瘍。超聲內(nèi)鏡下均呈低回聲，起源于MP。其中，病變形狀規(guī)則（圓形或橢圓形）34 例（82.9%），形狀不規(guī)則7例（17.1%）。

2.2 手術(shù)情況

所有病變均通過STER 成功切除。其中，長隧道STER 15 例（36.6%），短隧道STER 26 例（63.4%），平均手術(shù)時間60.0 （34.0，93.0） min。38 例（92.7%）采用鈦夾夾閉隧道入口，使用鈦夾3～17枚，平均6.0（5.0，6.3）枚；2例（4.9%）隧道入口采用止血夾聯(lián)合尼龍繩對吻縫合；1例（2.4%）放置長10.0 cm 全覆膜支架一個。術(shù)中3 例（7.3%）出現(xiàn)并發(fā)癥。其中，隧道黏膜損傷2 例（4.9%），大出血1例（2.4%）。腫瘤整塊切除率80.5%（33/41）。術(shù)后皮下氣腫4例（9.8%），高熱3例（7.3%），均通過保守治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后住院時間6.0（4.5，7.0）d。

2.3 腫瘤大小對STER治療食管上段SMT的療效影響

腫瘤長徑≥3.0 cm組手術(shù)時間較腫瘤長徑<3.0 cm組長（P=0.000），術(shù)后并發(fā)癥較腫瘤長徑<3.0 cm 組多（P=0.014），整塊切除率較腫瘤長徑<3.0 cm 組低（P=0.036）；兩組患者腫瘤形狀、隧道長度、術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 腫瘤大小對STER治療食管上段SMT的療效影響Table 1 Tumor size on the efficacy of STER for upper esophagus SMT

2.4 腫瘤形狀對STER治療食管上段SMT的療效影響

腫瘤形狀不規(guī)則組手術(shù)時間較腫瘤形狀規(guī)則組明顯延長（P=0.030），術(shù)后住院時間較腫瘤形狀規(guī)則組增加（P=0.012）；但腫瘤大小、隧道長度、術(shù)中并發(fā)癥、整塊切除率和術(shù)后并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 腫瘤形狀對STER治療食管上段SMT的療效影響Table 2 Tumor shape on the efficacy of STER for upper esophagus SMT

2.5 黏膜下隧道長度對STER治療食管上段SMT的療效影響

長隧道組與短隧道組腫瘤大小、腫瘤形狀、手術(shù)時間、術(shù)中并發(fā)癥、整塊切除率、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 黏膜下隧道長度對STER治療食管上段SMT的療效影響Table 3 Submucosal tunnel length on the efficacy of STER for upper esophagus SMT

2.6 術(shù)后病理及隨訪情況

術(shù)后病理診斷為平滑肌瘤39 例，神經(jīng)鞘瘤2 例。術(shù)后隨訪（34.2±18.7）個月，隨訪期間無腫瘤復(fù)發(fā)，無食管狹窄發(fā)生。術(shù)后18 個月可見隧道入口瘢痕樣改變。見圖2。

圖2 STER術(shù)后18個月復(fù)查胃鏡Fig.2 Gastroscopy was reexamined 18 months later STER

3 討論

3.1 食管SMT治療現(xiàn)狀

食管SMT 以平滑肌瘤最為常見，部分患者會出現(xiàn)非特異性癥狀，如：胸骨后不適和反酸燒心，大的平滑肌瘤（長徑≥5.0 cm）會導(dǎo)致吞咽困難，甚至壓迫周圍器官[3-4]。另外，一些食管SMT，如：顆粒細(xì)胞瘤和間質(zhì)瘤，有一定的惡性潛能。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及，食管SMT 的檢出率不斷提高。當(dāng)SMT 長徑大于3.0 cm 和（或）病變表面潰瘍時，惡性潛能更大，需要定期隨訪或手術(shù)切除[5]。但終生隨訪會增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和心理壓力，也會使依從性差的患者延誤治療。因此，早期內(nèi)鏡下切除食管SMT 是值得推薦的。目前，各種內(nèi)鏡下治療方法已被用于治療食管SMT。其中，STER 因可以保持食管黏膜完整性，降低胸膜感染的發(fā)生率，受到越來越多的認(rèn)可。

3.2 STER治療食管上段SMT

食管上段管壁薄，特別是環(huán)咽肌下三角區(qū)的管壁，因其缺乏縱行肌束而最為薄弱，并且與主動脈弓及其重要分支毗鄰[6]。此外，氣管插管氣囊對食管的壓迫也增加了黏膜下隧道建立的難度。有研究[7]認(rèn)為，STER 治療食管上段SMT 是相對適應(yīng)證。本研究中，3例（7.3%）患者出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，均在內(nèi)鏡下及時處理：2例出現(xiàn)隧道黏膜損傷，均給予止血夾夾閉隧道黏膜損傷處；1例術(shù)中出現(xiàn)大出血，立即給予電凝血管斷端，成功鏡下止血。本研究中，腫瘤的整塊切除率為80.5% （33/41），這比Lü 等[8]報道的STER 治療上消化道SMT 的整塊切除率（91.5%～96.7%）要低。8 例非整塊切除的病變術(shù)后病理均為平滑肌瘤，且在隨訪期間未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3.3 相關(guān)并發(fā)癥

氣體相關(guān)并發(fā)癥是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為4.3%～29.9%，通常通過觸摸皮膚來確定[8-9]。本研究中，4 例（9.8%）患者出現(xiàn)皮下氣腫。其中，1 例伴發(fā)熱，胸骨后疼痛，CT 提示：縱隔少量積氣與胸腔積液，經(jīng)抗感染后體溫恢復(fù)正常，縱隔積氣與胸腔積液吸收，皮下氣腫均自行吸收。本研究中，8 例（19.5%）患者術(shù)后訴咽部不適，不伴發(fā)熱和皮下氣腫，恢復(fù)流食后，無吞咽困難或進食哽噎感發(fā)生，1～3 d后癥狀消失。筆者考慮原因為：內(nèi)鏡鏡身在咽部反復(fù)進退會導(dǎo)致患者術(shù)后咽部不適；當(dāng)隧道入口靠近食管入口時，封閉隧道入口的鈦夾也會引起咽部不適，但癥狀均可自行消失。因此，本研究未將咽部不適納入STER術(shù)后并發(fā)癥。

本研究中，有1 例病變呈橫向生長，占管壁3/4周徑，為避免患者術(shù)后出現(xiàn)食管狹窄，放置全覆膜支架9 d，在隨訪的30個月中未見食管狹窄發(fā)生。筆者以往的研究[10]顯示，黏膜缺失是術(shù)后食管狹窄發(fā)生的重要因素。這提示：對于占管壁3/4 周徑的病變，在STER 保留食管黏膜的基礎(chǔ)上，術(shù)后放置臨時全覆膜支架可以有效避免出現(xiàn)食管狹窄。但仍需更多的病例來證實。

3.4 STER的安全性

本研究進一步分析了腫瘤大小和腫瘤形狀對于STER 治療食管上段SMT 的影響。當(dāng)腫瘤長徑≥3.0 cm時，STER的手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥增加，整塊切除率降低。另外，腫瘤形狀不規(guī)則也增加了手術(shù)時間和術(shù)后住院時間，但術(shù)中并發(fā)癥、整塊切除率和術(shù)后并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]到黏膜下隧道的空間有限，STER尤其適用于長徑<3.0 cm的食管SMT。

STER 通常需建立3.0～5.0 cm 長的黏膜下隧道。由于食管上段與咽喉部相連，筆者嘗試縮短黏膜下隧道的長度來提高STER 的成功率，從而降低了手術(shù)難度。本研究將病例分為長隧道組和短隧道組，兩組的腫瘤大小和腫瘤形狀比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)分析，短隧道組與長隧道組的手術(shù)時間、術(shù)中并發(fā)癥、整塊切除率和術(shù)后并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究初步證實了短隧道STER 治療食管上段SMT是安全有效的。

3.5 筆者的建議

為減少STER 治療食管上段SMT 并發(fā)癥的發(fā)生，筆者提出以下建議：①術(shù)前充分評估，了解腫瘤起源以及周圍血管情況，以在術(shù)中避開大血管；②根據(jù)腫瘤距門齒位置，選擇合適的黏膜下隧道長度，以降低手術(shù)操作難度，提高STER 成功率；③術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎送水，防止術(shù)中發(fā)生反流誤吸；④術(shù)中應(yīng)盡可能保留食管黏膜，預(yù)防術(shù)后狹窄的發(fā)生[10]；⑤當(dāng)腫瘤長徑≥3.0 cm 時，術(shù)中操作應(yīng)更加謹(jǐn)慎，術(shù)后密切觀察并及時發(fā)現(xiàn)有無并發(fā)癥發(fā)生。

3.6 本研究的不足

本研究中，STER 治療食管上段SMT 的手術(shù)均由4名經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師完成，這可能存在一定的選擇偏倚。STER 治療食管上段SMT 手術(shù)難度大，對于經(jīng)驗缺乏的內(nèi)鏡醫(yī)師來說，還需要進一步的學(xué)習(xí)，并在經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師指導(dǎo)下開展治療。本研究屬于單中心回顧性研究，樣本量偏小，下一步將擴大樣本量展開研究。

綜上所述，STER治療起源于MP的食管上段SMT是安全有效的，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，尤其適用于長徑<3.0 cm的食管SMT。與此同時，本研究初步證實了短隧道STER 治療食管上段SMT 的安全性和有效性。