唐恒濤,張松
(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科,河南 鄭州 450052)
膝關(guān)節(jié)半月板損傷會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、交鎖及活動障礙,保守治療效果不佳,關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)能盡量保留半月板,為大多數(shù)學(xué)者所接受。對于半月板前角損傷,傳統(tǒng)的治療方法是關(guān)節(jié)鏡下外向內(nèi)技術(shù),應(yīng)用腰椎穿刺針或者過線器等輔助器械。本研究應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下腹壁吻合器輔助治療半月板前角損傷,療效滿意?,F(xiàn)報道如下:
回 顧 性分析2019年5月-2020年5月32 例行 關(guān)節(jié)鏡下腹壁吻合器輔助治療半月板前角損傷的患者的臨床資料,患者均行MRI 檢查。其中,男20 例,女12 例,年齡13~45 歲,平均25.6 歲;左側(cè)14 例,右側(cè)18 例;前角破裂伴體部損傷14 例,半月板囊腫7例,盤狀半月板11 例;紅區(qū)損傷19 例,紅白區(qū)損傷13 例。體部損傷應(yīng)用全內(nèi)縫合14 例,所有前角損傷患者應(yīng)用腹壁吻合器輔助行破裂半月板外向內(nèi)技術(shù)縫合。
關(guān)節(jié)鏡,腹壁吻合器(北京航天卡迪,圖1)。
圖1 腹壁吻合器Fig.1 An abdominal stapler
患者仰臥位,行硬膜外麻醉。采用常規(guī)關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外手術(shù)入路。于鏡下常規(guī)行關(guān)節(jié)腔檢查,確定半月板損傷的范圍和類型,進一步明確診斷。如為范圍較大的桶柄狀撕裂,半月板嵌頓或卡在關(guān)節(jié)間隙,先將破裂的半月板復(fù)位,再根據(jù)不同的損傷類型,進行縫合。如有體部撕裂則先行處理;有體部縱裂或分層破裂者采用垂直縫合,體部橫斷用水平縫合;盤狀半月板可在鏡下切除下層分裂后,采用Fast-fix 或RapidLoc行全內(nèi)縫合。最后處理前角的裂傷:采用外向內(nèi)縫合,于關(guān)節(jié)鏡探查下確定半月板前角損傷,先新鮮化創(chuàng)面,切除半月板囊腫的囊壁并行內(nèi)引流,盤狀半月板滑囊創(chuàng)緣新鮮化,在體外預(yù)估穿刺部位,有的穿刺部位可以經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路的皮膚切口,不必另做切口,按壓按鈕,放出鉗爪,用腹壁吻合器鉗爪夾住縫線(圖2A)頭端,然后放松按鈕,鉗爪抓緊縫線頭端縮回穿刺針芯內(nèi)(圖2B),于皮下關(guān)節(jié)囊外穿刺,從半月板脛骨面穿刺過半月板前角撕裂緣,再經(jīng)股骨面穿出,按壓按鈕,放出鉗爪,將縫線頭端釋放,暫放置在半月板表面(圖2C)后,放松按鈕,鉗爪縮回穿刺針芯內(nèi),退出穿刺針至關(guān)節(jié)囊外,但不出皮膚,更換關(guān)節(jié)囊外穿刺點,再次穿入穿刺針,按壓按鈕,放出鉗爪抓住半月板表面的縫線端(圖2D),放松按鈕,鉗爪將縫線端牢固地抓緊并縮回穿刺針體,再將縫線端帶出關(guān)節(jié)囊外,在關(guān)節(jié)囊外打結(jié)。根據(jù)半月板破裂長度進行縫合,一般縫合2~4針,每針間隔0.5~0.8 cm(圖2E)。盤狀半月板如為半月板前角分層破裂或囊腫壁切除后,也可行水平縫合(圖2F)。術(shù)畢,再次行關(guān)節(jié)鏡檢查,用探鉤探查半月板縫合穩(wěn)固后,抽取血液制成新鮮血凝塊放于半月板縫合邊緣。鏡下止血后,閉合創(chuàng)口,用彈力繃帶冷敷加壓包扎患膝。
圖2 半月板前角縫合過程示意圖Fig.2 Schematic diagram of meniscal anterior horn repair process
膝關(guān)節(jié)彈力繃帶包扎1 周,患膝冷療加壓制動24~48 h。術(shù)后第3 天囑患者行膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練及肌力鍛煉。坐床邊垂下患膝,2周活動度達到或超過90°,可以進行:床面非負(fù)重膝關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練,患肢肌肉等長收縮訓(xùn)練,坐床邊屈伸膝關(guān)節(jié)股四頭肌肌力訓(xùn)練,踝泵訓(xùn)練。
下床負(fù)重活動:伴隨半月板體部損傷者,4周后患膝可部分負(fù)重,6~8 周逐步過渡為完全負(fù)重;單純?yōu)榘朐掳迩敖菗p傷者,術(shù)后1 周內(nèi)患肢不負(fù)重,2周后可扶拐,膝關(guān)節(jié)卡盤護具保護限制在非伸直狀態(tài),可負(fù)重行走,6 周后可伸直膝關(guān)節(jié)完全負(fù)重行走。3 個月后恢復(fù)日?;顒樱? 個月后可恢復(fù)體育活動。
32例患者均有膝關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)間隙疼痛、腫脹、壓痛、McMurray 試驗陽性和股四頭肌萎縮等,盤狀半月板前角損傷常有關(guān)節(jié)彈響,過伸試驗陽性,半月板囊腫患者有膝關(guān)節(jié)間隙囊性腫物等。每例患者術(shù)前術(shù)后均行Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分:總分為100 分,>87分為優(yōu),74~86 分為良,<74 分為差。通過患者癥狀、體征和Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分對患者半月板縫合修復(fù)的臨床效果進行評價。評價半月板損傷臨床治愈的標(biāo)準(zhǔn)[1]:關(guān)節(jié)無疼痛、交鎖和腫脹,關(guān)節(jié)間隙無壓痛,McMurray試驗和過伸試驗均為陰性。
選用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,行配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
所有患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛和活動受限等癥狀明顯緩解,Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分由術(shù)前的(44.13±11.65)分增加至術(shù)后的(88.56±13.23)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.14,P<0.01)。
每例患者縫合2~4 針,平均每針操作時間2 min;住院時間為3~7 d,平均4.2 d;術(shù)后1年手術(shù)成功率為92.5%。
所有患者均得到隨訪,隨訪時間為12~22個月。術(shù)后無神經(jīng)和血管損傷,未發(fā)生感染等并發(fā)癥。13例患者因術(shù)后未及時復(fù)查,功能鍛煉及康復(fù)理療不充分,術(shù)后2或3個月膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)不佳,肌肉無力、萎縮,給予積極功能鍛煉配合康復(fù)理療后,癥狀明顯改善。術(shù)后1年,無膝關(guān)節(jié)前方疼痛,關(guān)節(jié)無交鎖和腫脹,無關(guān)節(jié)間隙壓痛,且McMurray試驗均為陰性。
有研究[2]表明,半月板可保護關(guān)節(jié)軟骨面,緩沖關(guān)節(jié)應(yīng)力負(fù)荷,減輕震蕩,穩(wěn)定關(guān)節(jié),還具有營養(yǎng)和潤滑關(guān)節(jié)軟骨以及保持本體感覺等功能。以往半月板損傷的治療方法為半月板次全切除術(shù)或半月板全切除術(shù),雖然短期內(nèi)可消除癥狀,但長期隨訪發(fā)現(xiàn):關(guān)節(jié)軟骨缺乏半月板的緩沖保護,會加速退變,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[3]。因此,盡可能地保留或重建半月板,保留半月板形態(tài)功能的完整性,被更多學(xué)者所接受。
內(nèi)側(cè)半月板前角能夠維持過伸狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及股骨的前向穩(wěn)定,外側(cè)半月板前角能夠明顯緩解膝關(guān)節(jié)脛股關(guān)節(jié)面接觸時的壓力。因此,應(yīng)盡量修復(fù)半月板前角損傷[4]。外側(cè)半月板較內(nèi)側(cè)半月板更容易發(fā)生囊腫(比例為3∶1~10∶1),最常見的原因是半月板退變和外傷[5],對于不伴半月板破裂的Ⅱ度損傷(即半月板分層破裂),傳統(tǒng)治療方法是行囊壁切除、囊液內(nèi)引流以及經(jīng)皮穿刺囊液抽吸減壓;對于伴有半月板撕裂的囊腫,常行半月板部分切除、囊腫切除或囊腫內(nèi)引流和半月板縫合手術(shù)[6-7]。半月板前角囊腫切除后,在半月板與滑膜緣之間有較大缺損,縫合能夠盡量恢復(fù)半月板的生理穩(wěn)定性。同樣道理,若盤狀半月板前角出現(xiàn)癥狀,多是前角與滑膜緣撕裂,造成半月板不穩(wěn)定,導(dǎo)致出現(xiàn)彈響疼痛,也需縫合來穩(wěn)定盤狀半月板前角。
半月板縫合技術(shù)包括:全關(guān)節(jié)內(nèi)、外向內(nèi)[8]和內(nèi)向外[9]3 種。全內(nèi)縫合技術(shù)采用常規(guī)的關(guān)節(jié)鏡前方入路,利用專用器械輔助,操作省時簡便,可盡量避免血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷等并發(fā)癥,療效可靠,常用的有RapidLoc 和Fast-fix 等[10]。而半月板前角損傷更適合外向內(nèi)縫合技術(shù),常用的套針是Smith &Nephew 公司的Meniscus Mender Ⅱ,也有用腰椎穿刺針來完成的,但兩者均沒有抓持功能,仍需關(guān)節(jié)內(nèi)過線,要是半月板撕裂范圍較廣,縫合較費時和費力,且Meniscus MenderⅡ價格相對昂貴,不適合基層醫(yī)院開展應(yīng)用。
腹壁吻合器(北京航天卡迪)原本是應(yīng)用于腹腔鏡腹壁傷口的縫合。由于腹腔鏡穿刺孔小而深,且術(shù)野較小,縫針弧度大,縫合困難,體表縫合無法準(zhǔn)確閉合腹膜層及筋膜,易造成腹壁缺損,導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物疝出。手握腹壁吻合器手柄按壓按鈕,可以將穿刺針芯內(nèi)鉗爪伸出,抓住縫線頭端;放松按鈕,鉗爪可以牢固抓住縫線頭端并縮回穿刺針體內(nèi),一次穿透皮下、肌肉、筋膜和腹膜,定位準(zhǔn)確,縫合過程簡單,穿刺孔縫合時間較常規(guī)縫合明顯縮短。筆者的體會是:將腹壁吻合器應(yīng)用于半月板前角損傷的縫合,操作簡便、快速,避免了腰椎穿刺針繁瑣的關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺引線,較Meniscus Mender Ⅱ操作簡便,且價格低廉。
綜上所述,腹壁縫合器適用于無法行全內(nèi)縫合的半月板前角損傷的縫合,簡便快捷,療效可靠,經(jīng)濟實用,可在基層醫(yī)院推廣。