趙錦勝,曹漢岐,楊寒石
(淮安市第二人民醫(yī)院 骨科,江蘇 淮安 223001)
腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是臨床上較為常見的一種退行性疾病,多發(fā)生于老年患者中,該病多由退變和纖維環(huán)撕裂等導(dǎo)致,幾乎不會因?yàn)橥饬?dǎo)致[1]。隨著我國老齡化加劇,超過5.00%的中老年患者會出現(xiàn)腰腿疼痛,而這些癥狀好發(fā)的疾病就是腰椎間盤突出癥[2],臨床上一般行保守治療,但治療效果不佳,反復(fù)治療后仍要進(jìn)行手術(shù),以改善患者生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的腰椎間盤突出手術(shù)由于創(chuàng)口大,術(shù)中失血量較多,費(fèi)用較高,已不被臨床所接受[3]。近年來,隨著骨科微創(chuàng)領(lǐng)域的發(fā)展,經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endosopic lumbar discectomy,PELD)在臨床中廣泛應(yīng)用,且取得了不錯的效果。本研究選擇保守治療無效的LDH 患者,對患者采用PELD治療,療效滿意。現(xiàn)報道如下:
選取2017年3月-2020年12月本院收治的60 例經(jīng)保守治療無效的LDH 患者作為研究對象,回顧性分析患者的臨床資料。其中,男34 例,女26 例,年齡18~65 歲,平均(39.6±6.2)歲;突出節(jié)段:L3/420例,L4/528例,L5/S112例;隨訪時間12~18個月,平均(14.5±2.0)個月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并批準(zhǔn)通過。
納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床表現(xiàn)為下肢放射性疼痛,伴或不伴腰痛;②經(jīng)保守治療3 個月以上,癥狀無緩解者;③經(jīng)腰椎影像學(xué)證實(shí)為LDH,且具有與影像學(xué)一致的臨床癥狀者;④治療前知情同意,且具有高依從性。排除標(biāo)準(zhǔn):①LDH 不同進(jìn)展階段者;②合并骨化、黃韌帶增生等其他腰椎疾病者;③病變節(jié)段極度狹窄者;④有其他系統(tǒng)疾病不適宜手術(shù)治療者;⑤腰椎過伸過屈位X 線片提示存在腰椎節(jié)段性不穩(wěn)者;⑥高度移位游離的椎間盤脫出者。
椎間孔鏡(生產(chǎn)廠家:德國SPINENDOS 公司),射頻機(jī)(生產(chǎn)廠家:西安高通科技發(fā)展有限公司)。
所有患者均采用PELD 術(shù)?;颊呷「┡P位,架空腹部,使用局部麻醉,麻醉位置在棘突中線旁。在“C”臂下將穿刺針引導(dǎo)至病變椎間盤中心,注入造影劑(9.0 mL歐乃派克+1.0 mL亞甲藍(lán)),觀察正側(cè)位椎間盤形態(tài)和椎間盤纖維化是否伴有撕裂及撕裂程度。在病變椎間盤原穿刺點(diǎn)處做小切口,將三級擴(kuò)張?zhí)坠苤饾u向病變椎間盤擴(kuò)張,將內(nèi)鏡置于責(zé)任椎間盤內(nèi),進(jìn)行沖洗(3 000.0 mL 生理鹽水+慶大霉素32 萬u+腎上腺素0.5 mL),摘除染色突出變性髓核組織,用生理鹽水灌洗,稀釋炎性致痛因子。術(shù)中對病變的椎間盤進(jìn)行觀察,使用造影技術(shù)觀察病變的形態(tài)和性質(zhì)等,同時,對患者椎間盤的狀態(tài)進(jìn)行評估,使用上一椎間盤作為對照,用MRI對病變椎間盤進(jìn)行分析。術(shù)后2 d 根據(jù)患者情況,帶腰圍下床活動,活動時間控制在30 min內(nèi)。術(shù)后1個月坐、站及走等非臥床姿勢固定,均在30 min 內(nèi)。術(shù)后使用消炎止疼、消腫及神經(jīng)營養(yǎng)藥物行對癥處理,也可結(jié)合中醫(yī)藥、針灸理療和磁熱療等進(jìn)行輔助治療,必要時給予微創(chuàng)手術(shù)處理。術(shù)后3 個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動及重體力勞動,術(shù)后6和12個月門診隨訪復(fù)查。
1.4.1 疼痛情況采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評價疼痛情況,0 分為無疼痛,10分為劇烈疼痛。
1.4.2 恢復(fù)情況采用日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopaedic Association)評分進(jìn)行評價,JOA 評分涉及臨床體征、主觀癥狀、活動受限及膀胱功能等內(nèi)容,分值為0~29 分,分值越低,代表功能障礙越嚴(yán)重。
1.4.3 改良Macnab 優(yōu)良率優(yōu):患者能夠正常生活,體征和癥狀均消失;良:癥狀和體征有所改善,可獨(dú)立進(jìn)行日常生活及工作;中:癥狀及體征稍微改善,不能獨(dú)立進(jìn)行日常工作及生活;差:癥狀及體征未得到改善,甚至加重,日常工作及生活完全不能自理。
1.4.4 復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況并發(fā)癥包括硬脊膜破損、神經(jīng)根損傷、術(shù)后切口感染、腰背僵硬疼痛和左下肢麻木等。
應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例(%)表示,采用四格表χ2檢驗(yàn);計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩兩比較采用t檢驗(yàn),多組間比較采用方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。
患者術(shù)前VAS 為(5.41±2.72)分,術(shù)后6 個月VAS為(1.12±0.54)分,術(shù)后12個月VAS為(0.25±0.11) 分,3 個時間點(diǎn)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.12,P<0.05);經(jīng)兩兩比較,術(shù)后6 和12 個月VAS 明顯低于術(shù)前(t=4.27,t=4.31,均P<0.05),且術(shù)后12 個月VAS 低于術(shù)后6個月(t=4.06,P<0.05)。
患者術(shù)前JOA 評分為(8.20±7.32)分,術(shù)后6個月JOA評分為(20.72±2.24)分,術(shù)后12個月JOA評分為(28.45±3.10)分,3 個時間點(diǎn)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=8.74,P<0.05);經(jīng)兩兩比較,術(shù)后6 和12 個月JOA 評分明顯高于術(shù)前(t=5.89,t=7.45,均P<0.05);術(shù)后12 個月的JOA 評分高于術(shù)后6個月,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.11,P<0.05)。
術(shù)后3個月,患者改良Macnab優(yōu)良率為90.00%,術(shù)后12個月,患者改良Macnab優(yōu)良率為93.34%,兩者比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.44,P>0.05)。見附表。
附表 術(shù)后患者改良Macnab優(yōu)良率比較 例(%)Attached table Comparison of the excellent and good rate of modified Macnab in postoperative patients n(%)
所有患者均順利完成手術(shù),且無復(fù)發(fā)。術(shù)后6個月,有1 例發(fā)生切口感染,1 例發(fā)生腰背僵硬疼痛,并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%;術(shù)后12個月,有1例發(fā)生腰背疼痛,1例發(fā)生左下肢麻木,1例發(fā)生硬脊膜破裂,并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%,術(shù)后6和12個月的并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.21,P>0.05)。
患者男,55 歲,腰部疼痛2年,伴左下肢放射痛,再發(fā)加重半個月。查體:腰背部壓痛,伴左下肢放射痛,左小腿外側(cè)及足背感覺麻木,左趾長伸肌肌力減弱,左下肢直腿抬高試驗(yàn)20°陽性。術(shù)前MRI顯示L5~S1椎間盤突出,壓迫硬膜囊(圖1);術(shù)前X線片顯示高髂嵴,髂嵴連線超過L5椎弓根中線以上(圖2);鏡下可見突出的椎間盤被切除,神經(jīng)根減壓滿意(圖3)。
圖1 術(shù)前MRI顯示Fig.1 Preoperative MRI findings
圖2 術(shù)前X線顯示Fig.2 Preoperative X-ray findings
圖3 經(jīng)皮內(nèi)鏡顯示Fig.3 Results of percutaneous endoscopy
LDH 是臨床較為常見的一種退行性病變,大多數(shù)患者表現(xiàn)為腰腿疼痛、下肢麻木和酸脹等,LDH多發(fā)于老年人,與職業(yè)存在較大關(guān)系。有研究[4-5]表明,外傷史及背部受寒是疾病最為常見的誘因,L4/5、L5和S1是好發(fā)部位,也是腰椎間盤突出最易受累的節(jié)段,占所有發(fā)病患者的95.00%以上。影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,促進(jìn)了臨床治療技術(shù)的進(jìn)步,尤其是腰椎間盤摘除術(shù),已廣泛應(yīng)用于臨床,但選擇手術(shù)治療的患者較少,大多以理療和藥物治療等為首選,當(dāng)疾病進(jìn)展,出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀時,才會采取手術(shù)治療[6]。開放探查減壓+椎間融合內(nèi)固定手術(shù)是治療腰椎間盤突出的主要手段,治療效果顯著,但有手術(shù)出血量大、創(chuàng)傷大、切口易感染和異物排斥反應(yīng)等缺點(diǎn)[7-8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,脊柱外科手術(shù)技術(shù)得到了較大發(fā)展,微創(chuàng)技術(shù)已成為外科領(lǐng)域的焦點(diǎn),特別適用于脊柱外科疾病的治療。
3.2.1 PELD 的優(yōu)點(diǎn)PELD是一種微創(chuàng)脊柱外科手術(shù),適用于保守治療無效的患者[9]。PELD 的優(yōu)點(diǎn)在于:術(shù)中能夠有效減少患者的出血量,并且能獲得較為清晰的術(shù)中視野,能清楚地觀察到患者的病變椎間盤,常規(guī)需進(jìn)行局麻,術(shù)中能知曉患者的狀態(tài),及時了解患者的神經(jīng)、血管損傷情況。PELD 在手術(shù)中采取局部麻醉的方式,能有效減少費(fèi)用,避免全身麻醉帶來的術(shù)后并發(fā)癥,容易被患者所接受。PELD 能直接到達(dá)髓核突出的部位,且工作通道較小,不容易破壞周圍椎旁肌群、軟組織及其他重要骨質(zhì)結(jié)構(gòu),真正達(dá)到了微創(chuàng)的效果[10-11]。通過影像學(xué)技術(shù)輔助PELD,能在直視下對病變椎間盤組織直接進(jìn)行病變摘除,對于椎管內(nèi)較大的椎間盤突出物,可以通過技術(shù)手段去除,并且能在術(shù)中直接對硬膜囊、神經(jīng)根進(jìn)行減壓觀察,明確是否減壓充分。因此,在臨床上,PELD 技術(shù)更適用于包含型椎間盤突出、巨大和游離的椎間盤突出、伴有椎間孔狹窄的突出和極外側(cè)型椎間盤突出。術(shù)中采用亞甲藍(lán),能夠選擇酸性髓核進(jìn)行染色,方便鏡下發(fā)現(xiàn)突出的病變髓核,并能在直視下切除病變的髓核及鈣化的后縱韌帶、纖維環(huán)等[12]。PELD 較傳統(tǒng)手術(shù)具有諸多優(yōu)勢[13-14]:①出血量少,一般少于50 mL,有利于患者的術(shù)后恢復(fù);②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,幾乎不存在軟組織粘連和切口感染等問題;③可避免血管和硬脊膜等重要器官受損,由于PELD是借助內(nèi)鏡實(shí)現(xiàn)直視處理,可保證解剖位置的安全性;④局部麻醉術(shù)后,患者自主活動并不會受限,費(fèi)用較低,患者的治療依從性高。本研究顯示,患者術(shù)后VAS明顯降低,而JOA評分明顯升高,術(shù)后6和12個月的改良Macnab 優(yōu)良率均較高,分別為90.00%和93.34%,術(shù)后隨訪,所有患者均無復(fù)發(fā),并發(fā)癥發(fā)生率較低,治療效果較為顯著。
3.2.2 PELD 的局限性準(zhǔn)確地將工作套管置入突出的髓核區(qū)域是PELD成功的關(guān)鍵,但是對于移位較高的游離髓核,手術(shù)效果一般,往往會殘留髓核,需進(jìn)行二次手術(shù)[15]。在進(jìn)行PELD 手術(shù)時,術(shù)中需充分暴露手術(shù)部位,以找出病變髓核,術(shù)后要對神經(jīng)根進(jìn)行松解,保證硬膜規(guī)律的波動[16]。
3.3.1 硬脊膜破裂游離型椎間盤突出、中央型椎間盤突出和復(fù)發(fā)性椎間盤突出在手術(shù)精密操作過程中,會出現(xiàn)硬脊膜破裂,與操作的精細(xì)程度密切相關(guān),但僅有極少數(shù)患者會發(fā)生。
3.3.2 神經(jīng)根壓迫LDH 的發(fā)病機(jī)制多是由于神經(jīng)根出現(xiàn)壓迫,造成神經(jīng)根血運(yùn)障礙,炎性物質(zhì)長期刺激,導(dǎo)致出現(xiàn)病變。病情長時間進(jìn)展,遷延不愈,導(dǎo)致神經(jīng)根發(fā)生變化,結(jié)構(gòu)損傷。雖在手術(shù)時解除了壓迫,但由于神經(jīng)根的適應(yīng)作用,不能馬上解除癥狀,需要一定時間恢復(fù)。
3.3.3 神經(jīng)根缺氧在手術(shù)中,要對硬膜囊和神經(jīng)根進(jìn)行多次牽拉,且多為可持續(xù)性操作,會對神經(jīng)根造成進(jìn)一步的損傷,加重神經(jīng)根缺氧。
3.3.4 疼痛和麻木對于全身而言,腰部神經(jīng)根沒有束膜和神經(jīng)外膜,無法阻擋有害物質(zhì),缺血后機(jī)體不能耐受,導(dǎo)致炎癥和水腫等病理情況時常發(fā)生,使神經(jīng)內(nèi)壓增高,氧氣供應(yīng)不足,出現(xiàn)缺氧,長時間后,會造成局部神經(jīng)控制區(qū)域出現(xiàn)疼痛和麻木等癥狀。
3.3.5 腰椎不穩(wěn)定髓核摘除能使椎體的承受應(yīng)力發(fā)生改變,應(yīng)力分布不均勻及增大后,會導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)定,應(yīng)力過大會損傷腰椎,破壞了血液循環(huán)和神經(jīng)通道,影響神經(jīng)功能的恢復(fù)。
綜上所述,PELD 作為一種微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)方式,能明顯改善VAS 和JOA 評分,改良Macnab 優(yōu)良率較高,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低,療效顯著,但同時要正視該術(shù)式的局限性。