骨穿模型在腫瘤科骨髓穿刺教學中的作用*

李婷煒 戴惠如 汪波 廖杰豪 方爍

（中山大學附屬第七醫(yī)院腫瘤科 廣東深圳 518107）

骨髓穿刺是臨床常用四大穿刺之一，對白血病[1]、多發(fā)性骨髓瘤[2]、貧血[3]及骨轉(zhuǎn)移瘤[4]等疾病的診斷、治療及預后判斷有著重大意義，是每個醫(yī)學生都必須熟練掌握的臨床操作技能。但是，隨著患者自我保護意識的增強、相關法律法規(guī)的出臺，臨床操作技能教學往往面臨諸多困難。例如，患者不配合；同一患者不能重復操作；可操作的患者數(shù)量遠不能與學生的數(shù)量相匹配，導致大部分學生沒有動手的機會[5]。為了解決操作對象的選擇難題，骨穿模型應運而生。逼真的骨穿模型，不僅可以讓學生反復練習，還可以避免醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾，提高學生的臨床操作能力。本課題采用骨穿模型進行腫瘤科骨髓穿刺教學，并與傳統(tǒng)的多媒體教學進行比較。

一、資料與方法

1.研究對象

以中山大學附屬第七醫(yī)院2017級臨床醫(yī)學專業(yè)40名見習生為研究對象，其中，男生19名，女生21名，平均年齡21.85±1.12歲。本課題采用的教學方法有模型教學法和多媒體教學法，以自愿的方式。將該40名學生納入不同的教學方法組別，模型教學組學生24名，男生12名，女生12名，平均年齡21.75±1.11歲，入學平均成績90.42±2.95分，多媒體教學組學生16名，男生7名，女生9名，平均年齡22.00±1.16歲，入學平均成績91.81±2.54分，兩組學生的年齡、性別、入學成績等情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.教學方法及分組

兩個教學組的學生每兩人1小組，模型教學組分為12小組，多媒體教學組分為8小組，以小組為單位，先后進入腫瘤科進行見習，見習時間為1周，所有學生在20周后均結(jié)束腫瘤科見習。多媒體教學組由授課老師按照教學大綱進行骨髓穿刺相關內(nèi)容的授課，講解完理論知識后，再觀看骨髓穿刺操作視頻。模型教學組老師在理論授課后，再在模型上操作演示，指出每個步驟需要注意的問題，再由學生自行在模型上練習，練習過程中老師若發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋給學生。

3.教學評價

（1）學生理論考核成績

所有學生在骨髓穿刺教學結(jié)束后會進行統(tǒng)一的理論考核，考核內(nèi)容一致，總分100分，最后根據(jù)兩組的平均得分進行效果比較。

（2）學生臨床技能考核成績

所有學生骨髓穿刺教學結(jié)束后進行統(tǒng)一的臨床技能考核。技能考核分為兩部分：第一部分考核選取真實的典型病例，根據(jù)Mini-CEX（Mini-clinical evaluation exercise，迷你臨床演練評估）測評量表[6，7]，從醫(yī)療問診技巧、體格檢查技巧、臨床判斷能力、人文關懷、醫(yī)患交流溝通能力、組織效能以及整體能力共7個方面對學生進行測評，每個方面的評分為1～9分；第二部分考核在模型上具體操作，采用DOPS（direct observation of procedural skill，診療技能直接觀察評估）評價表[7-9]進行評分。DOPS評價表主要包括11項內(nèi)容：適應證明確、告知簽署知情同意、術前準備充足、合理安全麻醉、技能操作熟練、無菌觀念嚴格、合理尋求協(xié)助、術后適宜處理、溝通技巧、人文關懷、整體表現(xiàn)，每個方面的評分為1～9分。最后根據(jù)兩組各條目的平均得分進行效果比較。

（3）學生臨床思維能力評分

兩組學生在骨髓穿刺考核結(jié)束后，課題組會發(fā)放醫(yī)學生臨床思維能力評價表[10]，學生根據(jù)自身的實際情況進行評分，總分為100分，最后比較兩組學生的平均得分。

4.統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

1.模型教學組學生的理論考核成績優(yōu)于多媒體教學組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學生理論考核成績比較（，分）

表1 兩組學生理論考核成績比較（，分）

2.模型教學組學生的臨床技能考核成績各條目均優(yōu)于多媒體教學組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學生臨床技能考核成績比較（，分）

表2 兩組學生臨床技能考核成績比較（，分）

注：Mini-CEX：Mini-clinical evaluation exercise，迷你臨床演練評估，DOPS：direct observation of procedural skill，診療技能直接觀察評估。

3.模型教學組學生的臨床思維能力評分高于多媒體教學組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組學生臨床思維能力評分比較（，分）

表3 兩組學生臨床思維能力評分比較（，分）

三、討論

臨床醫(yī)學是一門實踐性極強的學科。要想成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，不僅要有扎實的理論知識，還要有熟練的臨床操作能力。熟練的臨床操作能力，不是僅靠反復研讀課本、反復觀看視頻就可以達成，更需要反復實踐和練習。然而，由于醫(yī)療體制改革、高校擴招、醫(yī)患關系日益緊張等因素的制約，醫(yī)學生進入臨床見習或?qū)嵙暺陂g很難有機會在患者身上練習操作，導致大部分的醫(yī)學生直到畢業(yè)，對各種穿刺技術的掌握也僅限于理論知識，未在真正的患者身上實施過[11]。在對臨床醫(yī)生的實踐能力要求如此嚴格的醫(yī)療環(huán)境中，傳統(tǒng)的多媒體教學的弊端暴露無遺。

醫(yī)學模型模擬教學[12]可以逼真地模擬臨床實際病例，結(jié)合模型進行操作練習，可將情景教學、理論教學和實踐教學相互融合，通過帶教老師指導，學生反復練習，不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，不僅能更好地解決臨床技能培養(yǎng)的困境，還能有效提高學生的臨床思維能力和臨床操作能力，培養(yǎng)崗位勝任力，為未來真正進入臨床參加實踐工作打下良好基礎。

骨髓穿刺術是臨床醫(yī)生必須熟練掌握的基本臨床技能，是協(xié)助診斷血液病、骨轉(zhuǎn)移瘤和傳染病等的常用技術，是腫瘤科常見操作。因該操作具有損傷性、患者配合度低、患者對操作者的技術要求高等因素，醫(yī)學生很少有機會在真正的患者身上進行操作練習，這就造成了醫(yī)學生空有理論而無實踐經(jīng)驗的現(xiàn)象，不符合現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境對臨床醫(yī)生的要求。高仿真的骨髓穿刺模型的應用在腫瘤科骨髓穿刺教學中的意義重大：①節(jié)省時間。帶教老師無需費心尋找合適的病例和患者，再花費大量時間游說患者同意作為學生的穿刺對象，這大大節(jié)省了帶教老師的時間；②可重復性。學生可在模型上反復的進行穿刺練習，直到完全掌握穿刺技術，不必因為錯誤的操作會增加患者痛苦或被患者斥責而倍感壓力；③可調(diào)節(jié)性。學生可根據(jù)自身的時間安排和自身的不足，隨時在模型上進行操作練習；④確定性。真實的患者往往會有諸多想法和擔憂，很可能最后會拒絕操作，而導致學生沒有機會進行操作練習和觀摩，但是模型不一樣，它會一直在原地等待，隨時可以進行操作；⑤隱私保護。大部分的患者非常注重隱私保護，在穿刺操作時不愿被諸多學生觀看，模型操作很好地解決了這一問題?？傊谴┠Ｐ徒虒W很好地模擬了臨床場景，不僅提高了學生的理論知識和技能操作能力，還提高了臨床思維能力，增加了今后面對真實患者的信心。

從我們的研究結(jié)果可以看出，骨穿模型教學組的理論考核成績、臨床技能考核成績和臨床思維能力評分均高于傳統(tǒng)的多媒體教學組。在臨床技能考核中我們采用Mini-CEX測評量表和DOPS評價表，評價結(jié)果更能反映臨床實際。Mini-CEX測評量表能充分地評價醫(yī)學生或醫(yī)師的臨床綜合能力[13]，是臨床能力及崗位勝任力的有效評估方法，目前已被廣泛應用于國內(nèi)外醫(yī)學院校及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床實踐能力考核中[14-18]。DOPS評價表是評估醫(yī)學生或醫(yī)師臨床操作技能的重要工具，最常用的基于工作場所的評估形式之一[19,20]。Mini-CEX和DOPS是醫(yī)學院校形成性評價的有效考核體系，適用于醫(yī)學生及醫(yī)師的教學與測評。這種以臨床能力為導向的教學考核模式有助于培養(yǎng)出優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。利用這兩個量表來評估腫瘤科見習生的骨穿技能考核成績，不僅貼合臨床實際，還能更真實的反映教學效果，充分體現(xiàn)骨穿模型的教學意義所在。王娟等[21]的研究結(jié)果表明，采用小兒骨穿模型進行骨穿教學，不僅可以明顯提高學生的操作能力，而且可作為有效的考評工具或方法；黨建紅等[22]的研究認為，醫(yī)學模型模擬教學在臨床實踐教學中極大地調(diào)動了學生的學習積極性，有效地提高了醫(yī)學生的臨床思維能力和臨床實踐操作能力，大大提高了臨床實踐教學質(zhì)量；滕飛[23]的研究表明，醫(yī)學模型不僅能提高教學效率與質(zhì)量，而且能大大縮短技能教學和臨床的差距。這些研究結(jié)果均與我們的研究結(jié)果一致。

骨穿模型教學相較于傳統(tǒng)的多媒體教學更加直觀、生動，它能將文字、圖片、標本等枯燥、抽象的知識通過骨穿模型變得生動、具體，更好的激發(fā)學生的學習興趣，便于學生對相關知識的理解和記憶[12]。更重要的是骨穿模型可以供學生反復練習，有效地解決了當代社會醫(yī)學生無技能操作機會的教學難題，讓學生花最少的時間熟練掌握骨穿技能，非常適合醫(yī)學生的骨穿技能培訓。模型教學在腫瘤科骨髓穿刺教學中的作用舉足輕重，合理利用骨穿模型，不僅可以提高學生學習的積極性和主動性，還能提高醫(yī)學生的臨床思維能力和臨床技能操作能力，在臨床實踐教學中意義重大，可廣泛推廣應用于臨床實踐教學中。

然而，模型仍不能完全代替真實的患者，患者的身體結(jié)構、操作過程中與患者的交流、患者的真實感受等都是模型不能比擬的。我們在教學過程中需要將真實患者與模型有效的結(jié)合起來，這樣才能取得最好的教學效果。在信息化的時代背景下，我們以模型課程教學實踐為基礎，正逐步擴大應用范圍，嘗試把模型教學應用于更多學科的教學中，并整合更豐富的教學手段和評價方法，通過模型多樣性、課程交叉與連接提升模型針對性、模型課程的全程教學等手段，強化教學重點、突破教學難點，進一步驗證我們的研究結(jié)果，也為新醫(yī)科時代臨床醫(yī)學生的模型教學提供更充分的理論支撐和實踐基礎。