張振宇基于肌筋膜疼痛理論運用推拿手法治療原發(fā)性痛經經驗?

范 肅，張振宇△，冉明山，胡 芊，萬友紅，蘇 紅，張 西，李美姣

(1.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院特色診療中心，北京 100102;2.北京大學首鋼醫(yī)院康復醫(yī)學科，北京 100144)

原發(fā)性痛經(primary dysmenorrhea，PD)是指婦女在經期或者經前經后(1星期內)出現(xiàn)周期性下腹痛為主癥，且生殖器官無明顯器質性病變者[1],是婦科常見病、多發(fā)病。目前痛經癥狀在女性人群中普遍存在，但由于部分女性患者對其認知不足、診斷不明或治療不當，飽受痛經困擾以致出現(xiàn)身體機能下降，工作學習效率降低，甚至影響正常人際生活[2]。

張振宇教授是北京優(yōu)秀名中醫(yī)、主任醫(yī)師、碩士研究生導師，第六批北京市級中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事推拿臨床工作33年，擅長以推拿手法為主治療骨傷科、內婦兒科等雜病，對以肌筋膜疼痛理論為基礎的推拿治療原發(fā)性痛經頗具心得，現(xiàn)總結其相關治療經驗如下。

1 腹部肌筋膜疼痛觸發(fā)點與原發(fā)性痛經的關系

肌筋膜疼痛觸發(fā)點(myofascial trigger points,MTrPs)指在受累肌上按壓時觸及的結節(jié)，可以在受累肌及其附近產生局部性疼痛或引發(fā)遠處牽涉痛[3]。MTrPs除了能導致肌筋膜炎等我們所熟知的骨傷科疾病以外，還與痛經關系密切。

研究發(fā)現(xiàn)，腹部周圍活化的MTrPs可導致痛經[4]。經期內子宮擴張會激活內臟運動反射機制，使鄰近軀干肌(如腹肌、胸肌、盆底肌)上的MTrPs被活化；同時，軀干肌上被活化的 MTrPs 也會反作用于鄰近的內臟器官[5]。目前醫(yī)學研究認為，體內前列腺素(prostaglandins,PGs)水平的改變是誘發(fā)原發(fā)性痛經的根本機制。PD患者體內PGs的增高會導致中樞神經系統(tǒng)致敏，中樞敏化促使MTrPs活性增加引發(fā)疼痛，構成疼痛起始-放大-延續(xù)；且活化的MTrPs會使環(huán)氧化酶-2等炎癥信號表達明顯增加，促使PGs進一步升高[6]。而滅活的MTrPs可能提高痛覺感受器的痛閾值，減少中樞敏化，從而緩解疼痛癥狀[7]。另有研究發(fā)現(xiàn)，干預MTrPs亦可以直接改變痛經患者PGs水平，從而改善患者的疼痛強度、提高疼痛閾值，改善患者的焦慮、緊張情緒[8]。

近年來，國內外很多學者從肌筋膜疼痛觸發(fā)點角度出發(fā)，探討原發(fā)性痛經治療，其中推拿手法治療在總有效率和改善痛經患者癥狀評分方面體現(xiàn)出較為明顯的優(yōu)勢，且具有療效好、舒適度高、無副作用等特點[9，10]。

2 推拿手法消除腹部肌筋膜疼痛觸發(fā)點治療原發(fā)性痛經

2.1 以腹部治療點為主

張振宇認為腹部的肌筋膜疼痛觸發(fā)點與痛經相關性最為密切，故治療多選取腹部。根據(jù)國內外學者對痛經患者體表MTrPs的定位標準[11-12]確定6對肌筋膜疼痛觸發(fā)點，即恥骨聯(lián)合腹直肌附著部上方肌腱肌腹移行處，左右各一；兩側髂前上棘連線與腹直肌外緣線路交叉點處，左右各一；兩側髂前上棘點位向內約2 cm處，左右各一；兩側肋弓下緣連線與腹直肌外緣線路交叉點處，左右各一；雙側肋弓下緣點位沿其連線向內約2 cm處，左右各一；劍突下1 cm靠近兩側肋弓處，左右各一(見圖1)。

圖1 6對12個與痛經相關的腹壁肌筋膜疼痛觸發(fā)點

在上述點位檢查時，若滿足以下幾項則確定為治療點：①腹肌存在明確的壓痛點和肌緊張帶；②深度按壓痛點可引發(fā)遠處牽涉痛(腹腔內或會陰部或腰部甚至膈肌處)；③快頻按壓或針刺時可導致局部肌肉發(fā)生顫搐反應；④按壓時或伴有自主神經系統(tǒng)表現(xiàn)；⑤觸發(fā)點分為活化性和潛在性，潛在觸發(fā)點在非月經期可能僅在按壓時有疼痛或酸脹不適感，月經前期可轉化為活化觸發(fā)點[3,13]。

2.2 “一點四法”操作

患者取仰臥位，髖膝微屈，醫(yī)生立其側。術者按上述檢查方案確定治療點(MTrPs點)，然后針對該點采用4種手法操作。

2.2.1 按壓法 醫(yī)生單手四指指端或兩手掌背相疊四指指端以中指為中心找到治療點，緩緩用力，穩(wěn)穩(wěn)按壓治療點，保持10 s，緩緩還原再按壓，每個MTrPs點按壓手法操作約10次。

2.2.2 顫揉法 接上式仍以單手或雙手四指指端穩(wěn)穩(wěn)按壓治療點，并以200～300次/min頻率做顫揉動作，每點保持30 s。

2.2.3 按振法 接上式先緩緩點按治療點，待患者適應后前臂靜止用力以300～400次/min頻率做振動,每點保持30 s。

2.2.4 按動法 仰臥位輕微屈髖外旋，醫(yī)生一手四指按壓治療點，同時另一手扶住同側或雙側下肢膝部，先屈膝屈髖，再緩緩做髖部屈伸或左右擺動動作各10次。

手法操作于患者經前7 d開始，每日1次，每次30 min，至月經來潮后停止，共治療3個療程。

操作注意事項：①腹部較為敏感，手法要緩慢柔和，任何不適都要緩慢移開，動作要柔要穩(wěn)，不可猛然沖擊；②按壓腹部肌肉時須注意避開動脈，當觸到較為強烈的動脈搏動時，將手適當外移尋找壓痛點；③推拿操作于治療點時，手法需注意力的三要素，即作用點深入透達至腹橫肌層面，方向精準穩(wěn)定不脫離作用點，大小持久有力有得氣感；④關于腹直肌上的肌筋膜疼痛觸發(fā)點的操作時，注意先在腹直肌外緣觸探。腹直肌不能深壓，在得氣后即刻向腹白線方向加力，力點在腹前壁的深層；⑤關于腹斜肌上肌筋膜疼痛觸發(fā)點的操作時，可在脾經腹結穴至大橫穴線路、先斜向內下再向外橫撥顫揉，以便刺激腹內斜肌。

3 典型病案

李某，女，23歲，未婚，長時間坐位伏案工作，2021年7月8日初診：主訴經行腹痛9年。患者痛經始于初潮，周期規(guī)律(28～30 d)，每于經前2～3 d起小腹墜脹疼痛，行經第2天小腹痛甚，劇烈難忍，時有腰骶和大腿內側放射痛。發(fā)作時伴有惡心欲吐，行走困難，需口服止痛藥才能痛減耐受，嚴重影響生活和工作。經行不暢，色暗有血塊，經量不多，畏寒喜溫，腹脹，夜寐欠佳，小便可，大便秘結，約3～4 d一行。舌質暗紅有瘀點，舌苔薄白，脈沉緊。每年體檢婦科彩超示子宮及雙側附件未見明顯異常。2021年5月12日婦科查激素6項未見異常。西醫(yī)診斷原發(fā)性痛經，中醫(yī)診斷痛經，證屬氣滯血瘀、邪伏沖任，治宜活血化瘀、行氣止痛。查體示雙側恥骨聯(lián)合腹直肌附著部上方肌腱肌腹移行處壓痛(+)，雙側髂前上棘連線與腹直肌外緣交叉點處壓痛(+)，劍突下1 cm靠近右側肋弓處壓痛(+)。進行一點四法推拿治療，患者第一個周期治療后，經前小腹墜脹未發(fā)作，月經來后疼痛較前明顯減輕。治療3個療程后痛經癥狀大為緩解，基本不影響生活。隨訪3個月痛經未再發(fā)作。

4 總結

4.1 調治思路-腹肌入手，一點四法

腹部肌肉不穩(wěn)定和腹部肌肉活動與原發(fā)性痛經有關[14]。盆腔器官的功能正常有賴于腹部和盆腔肌肉的穩(wěn)定性，腹部核心肌群有效的肌力，可以為腰骶骨盆及腹腔盆腔臟器提供有力支撐。與腰骶骨盆部的骨骼及韌帶相比，只有肌肉可以調整肌力的強度和作用時間。這些大塊肌肉的強大伸縮能力(其保護性收縮的時間和肌肉強度很重要)，可以調節(jié)和平衡腹壓，保護腹盆腔的臟器、血管和神經組織，維持正常的生理活動。痛經患者體內升高的PGF2a會引起腹肌傷害性受體被激活，成為肌筋膜觸發(fā)點。一方面，PGF2a作用于子宮內膜引起平滑肌收縮，盆腔神經疼痛閾值降低；另一方面，PGF2a影響中樞神經系統(tǒng)，反射性引起腹部觸發(fā)點周圍傷害感受神經纖維的興奮性發(fā)生異常改變。同時觸發(fā)點處PGF2a濃度局部升高和中樞致敏，會造成腹部及盆腔局部組織伴隨一系列的炎性反應，多種炎性介質共同引起腹肌上傷害性受體被激活，成為活化的MTrPs，引起腹壁肌肉痙攣或筋膜攣縮，動脈供血不足，靜脈回流障礙，代謝產物堆積(瘀)，“不通則痛”，繼而使之組織缺血、缺氧(虛)產生疼痛，“不榮則痛”。所以我們認為，肌肉系統(tǒng)在原發(fā)性痛經的發(fā)生中扮演著重要角色，可能通過影響子宮血供、神經、微環(huán)境以及中樞反饋等引起原發(fā)性痛經的發(fā)生。

臨床我們給痛經患者體格檢查時可以觸摸到腹部腹直肌和腹內斜肌邊緣的壓痛結節(jié)或點，按壓時可引發(fā)緊束脹痛感、周圍組織牽涉痛等，觸發(fā)點活化程度較高時常表現(xiàn)出劇烈的局部疼痛或抽痛，出現(xiàn)明顯的MTrPs，說明活化的MTrPs會導致腹肌疼痛閾值降低，易緊張痙攣性疼痛加劇。采用推拿手法對腹部治療，通過對腹肌的點按與牽張，消除或滅活MTrPs以達止痛效果。

“一點四法”推拿是根據(jù)張振宇治療原發(fā)性痛經的臨床經驗總結而成?；诩〗钅ぬ弁蠢碚摚浴耙酝礊殡颉睘榛驹瓌t，采用一點四法(按、顫、振、動)作用于MTrPs，可以達到散邪祛瘀、溫陽補虛、通則不痛的作用。經行腹痛的發(fā)生，一般是腹部經筋脈絡出現(xiàn)“經脈痹阻、不通則痛”或“氣血不足、筋脈失養(yǎng)”的病理狀態(tài)，腹部肌群及維系胃腸器官的筋脈拘攣，脈絡瘀阻，從而出現(xiàn)臟腑功能失調的各種癥狀。通過推拿手法調理脾胃經脈，調暢氣機，升清降濁，運化水谷，使氣血化源充足，沖任及胞宮氣血通暢。腹部經筋調理術治療點多選脾胃等經絡，通過尋找腹部肌筋膜及脈絡上的陽性反應點，實施精準推拿。即診斷是基礎，手法是關鍵，依據(jù)現(xiàn)代解剖學定位精準治療，MTrPs定位和評估的精準性直接影響到臨床療效[15，16]。手法直接作用于MTrPs能加強對肌纖維的刺激，使局部緊張痙攣的肌筋膜恢復到正常伸縮狀態(tài)，能降低腹肌緊張帶的張力，有效調節(jié)腹腔壓力，恢復其力學平衡，有利于子宮功能活動的調整，促進子宮局部循環(huán)，改善缺血缺氧狀態(tài)，達到痛止病消的目的。

4.2 溫陽祛瘀，取之陽明

原發(fā)性痛經屬于中醫(yī)學“經行腹痛”范疇。其病機一是因瘀致病，“不通則痛”；二是因虛致病，“不榮則痛”，總之因虛因瘀皆為氣血失和。推拿治療必須從氣血論治，對于實證可散邪祛瘀?！端貑枴づe痛論篇》曰：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛，按之則血氣散，故按之痛止”，可見通過按揉腹部直接作用于盆腔起到良好的通調氣血作用。對于虛證可溫陽補氣，《素問·陰陽應象大論篇》曰：“形不足溫之以氣”，通過推拿手法扶正氣、調臟腑,氣血流通，使全身血液重新分配，解決局部血虛癥狀。

對于治療部位，取之陽明，從經筋論治。本法選取的腹部6對肌筋膜疼痛點，與脾、經胃經脈及經筋高度重合?！鹅`樞·經筋》：“足陽明之筋……其直者……聚于陰器，上腹而布……其病……腹筋急”?！白闾幹睢渲闭摺塾陉幤鳎细埂洳　弦毰c兩脅痛”。治療可從經筋入手，以知為數(shù),以痛為腧。隋唐醫(yī)家楊上善《黃帝內經太素》認為，經筋是經脈所連接的筋肉系統(tǒng)，經筋是受經脈調節(jié)支配的，即 “脈引筋氣”；《女科經綸》亦指出，治療婦人月經病時脾胃調護的重要性。脾胃為治療痛經的根本，脾胃運化功能正常，則水谷精微循經而行，充盈沖任、胞宮，榮則痛減；脾升胃降職能條達和暢，氣行血行，通則痛消?！端貑枴ぱ獨庑沃酒吩疲骸胺蛉酥?shù)……陽明常多氣多血……凡治病必先去其血……泄有余，補不足”，指出疾病若發(fā)生在足陰陽脾胃之經，血脈瘀阻不通者，必須根據(jù)病證虛實泄其有余，補其不足。故張振宇在臨床治療痛經時重視調補脾胃，特別是虛證型痛經。

《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，說明陽氣旺盛能推動經脈氣血運行，溫煦濡養(yǎng)經筋，使氣血流暢，經筋柔順，動而為用。在選取推拿手法時，張振宇根據(jù)《靈樞·小針解》“經脈十二者，伏行分肉之間，深而不見”理論，提出一點四法，以按壓、顫揉、按振、按動為手段，從經筋的縫隙(分肉之間)入手，通過按摩腹直肌外緣(胃經)和腹內斜肌內緣(脾經)，力達深層的腹橫肌，緩解腹部肌筋膜間的高張力，消除肌筋膜內及其縫隙中血管神經的受累，改善盆腔臟器的過急或過緩狀態(tài)，從而起到舒和通的調治作用。

張振宇尤其重視對痛經患者的查體，陽性反應點既是診斷又是治療的關鍵。同時，要非常注意治療時機的選擇和推拿手法的力學特性，強調力學三要素的合理應用。先找到手法的作用點(MTrPs)，動態(tài)操作手法用力方向要穩(wěn)穩(wěn)按住目標，加上一個小且合理的力度，使治療點產生功力感應，即出現(xiàn)“得氣感”才能最大化的形成手法功力產生最大的治療效應。當然，對于基于肌筋膜疼痛理論推拿手法治療原發(fā)性痛經機制及其臨床療效還需要更深入的RCT研究,如何發(fā)揮中醫(yī)特色，從中醫(yī)角度治療PD，提升居民健康水平、減輕經濟負擔具有非常重要的社會、經濟和科學意義。