內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)對(duì)早期胃癌患者腫瘤切除率、血清PG、CA125水平的影響

陳敬成 肖小梅

胃癌是臨床病死率較高的消化道惡性腫瘤[1-2]。國(guó)家癌癥中心統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，2015 年我國(guó)胃癌死亡49.80 萬(wàn)例，僅次于肺癌[3]。早期胃癌（EGC）癌組織僅局限于黏膜層和黏膜下層，采用根治術(shù)治療，病灶切除率較高，預(yù)后良好[4]。近年來(lái)，隨著手術(shù)治療微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化及個(gè)體化理念的提出，胃癌根治術(shù)由傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，轉(zhuǎn)變?yōu)閱慰谆蚨嗫赘骨荤R治療，手術(shù)切除范圍也由全胃切除、2/3 以上的遠(yuǎn)端胃切除縮小為保留幽門的胃切除、近端胃切除及局部胃切除等，淋巴清掃范圍也由標(biāo)準(zhǔn)的D2清掃調(diào)整為D1或D1+，最大限度地保留胃部解剖結(jié)構(gòu)，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量[5-6]。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）是目前治療EGC 及癌前病變的重要手段，該術(shù)具有術(shù)野清晰、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)[7]。本研究旨在分析EMR 與保留幽門胃切除術(shù)對(duì)EGC 患者腫瘤切除率及血清PG、CA125 水平的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年5 月-2021 年6 月于井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院就診的120 例早期胃癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床胃鏡、CT、病理組織診斷等檢查確診，并符合文獻(xiàn)[8]中早期胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，癌組織僅限于胃黏膜層或黏膜下層的胃癌；（2）年齡20～70 歲；（3）參考文獻(xiàn)[8-9]符合胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)適應(yīng)證，①病灶≤3 cm、有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；②胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；③病灶位于胃中部1/3，無(wú)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，且病灶邊緣距幽門距離＞4 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）癌組織浸潤(rùn)肌層或麻醉不耐受者；（2）合并心、肝、腎等嚴(yán)重功能不全者；（3）合并其他惡性腫瘤者；（4）患有精神疾病或凝血功能障礙者；（5）入組前接受胃癌放/化療治療者。將120 例患者根據(jù)手術(shù)方法分為觀察組（n=70）和對(duì)照組（n=50）。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 應(yīng)用保留幽門胃切除術(shù)治療：術(shù)前明確原發(fā)病灶位置、大小、浸潤(rùn)程度及轉(zhuǎn)移情況；患者取仰臥位，常規(guī)麻醉，選取劍突至臍上為切口區(qū)域，在距離病灶上緣5 cm 做胃近端切割線，在距離幽門括約肌側(cè)緣3 cm 做遠(yuǎn)側(cè)端切割線，盡量保留胃竇長(zhǎng)度，同時(shí)保留幽門支神經(jīng)、腹腔支、肝支迷走神經(jīng)；合并No.5、No.6 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，以胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈為起始部，以廓清或不廓清方法行淋巴結(jié)清掃，避免損傷迷走幽門支神經(jīng)；合并其他部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，采用D1或D1+淋巴結(jié)清掃；部分胃切除術(shù)完成后，采用可吸收線行殘胃端端吻合，注意電凝止血，創(chuàng)面噴灑硫糖鋁混懸凝膠，將切除組織送檢；術(shù)后給予患者常規(guī)抗感染、飲食指導(dǎo)等干預(yù)。

1.2.2 觀察組 應(yīng)用EMR 術(shù)治療：患者取側(cè)臥位，常規(guī)麻醉，腹腔鏡下于病灶邊緣0.5 cm 處做間隔0.2 cm 的電凝標(biāo)記，在標(biāo)記點(diǎn)周圍以0.9% 氯化鈉溶液行多點(diǎn)黏膜下注射，使病灶充分隆起；退出內(nèi)鏡，于內(nèi)鏡前端安裝透明帽，置入高頻圈套器；再次進(jìn)鏡，利用負(fù)壓持續(xù)吸引將病灶黏膜吸入透明帽內(nèi)，確保電凝標(biāo)記點(diǎn)內(nèi)組織清除吸引完全后，停止負(fù)壓吸引，收緊圈套器，行病灶電凝切除；較大的病灶采用分次切除方法，病灶切除完畢后，檢查創(chuàng)面情況，電凝止血，并于創(chuàng)面噴灑硫糖鋁混懸凝膠，將切除組織送檢；術(shù)后給予EMR 術(shù)常規(guī)護(hù)理。

上述兩組患者均由同組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師施術(shù)；所有患者出院后仍采用質(zhì)子泵抑制劑及幽門螺桿菌根除藥物治療，叮囑患者每3 個(gè)月進(jìn)行鏡檢復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間；（2）成功切除病灶后，進(jìn)行組織病理檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)兩組腫瘤切除率。①完全切除：術(shù)后病理學(xué)檢查顯示病灶標(biāo)本邊緣無(wú)癌變組織殘余，無(wú)血管淋巴浸潤(rùn)，病變侵犯深度未超過(guò)黏膜肌以下500 μm[10]；②基底病灶殘余：術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)原切除部位以及周圍1 cm 發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶[10]；（3）分別于術(shù)前1 d 及術(shù)后30 d 時(shí)留取兩組患者清晨空腹靜脈血，3 500 r/min 離心5 min，取上清采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）、胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）水平，計(jì)算PGⅠ/PGⅡ，得到PGR；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清糖類抗原125（CA125）水平；（4）比較兩組術(shù)前1 d 及術(shù)后6 個(gè)月時(shí)的體重指數(shù)（BMI）及血紅蛋白（Hb）、血清總蛋白（TP）水平；（5）比較兩組術(shù)中急性出血，遲發(fā)性出血、穿孔等圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率。急性出血指術(shù)中活動(dòng)性滲血或噴射性出血，內(nèi)鏡下止血困難，需中斷手術(shù)和/或采用輸血治療。遲發(fā)性出血指內(nèi)鏡術(shù)后出血，需進(jìn)行內(nèi)鏡下止血，遲發(fā)性出血患者至少具備以下2 項(xiàng)癥狀：①黑便、嘔血、頭暈；②內(nèi)鏡治療前后血紅蛋白下降20 g/L 以上；③內(nèi)鏡下治療前后血壓下降20 mmHg 以上；④胃鏡檢查提示術(shù)后潰瘍出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0 處理數(shù)據(jù)，兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、血清PG、CA125 水平、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)等計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；兩組手術(shù)切除率及圍手術(shù)期不良事件發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男30 例，女20 例；年齡22～70 歲，平均（52.25±16.33）歲；病灶直徑1.0～2.9 cm，平均（1.90±0.64）cm。觀察組男39 例，女31 例；年齡20～68 歲，平均（51.13±15.02）歲；病灶直徑1.3～3.0 cm，平均（1.92±0.53）cm。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組、術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.3 兩組腫瘤切除率比較 觀察組患者共切除70 個(gè)病灶，對(duì)照組患者共切除50 個(gè)病灶，兩組完全切除率及基底病灶殘余率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組腫瘤切除率比較[例（%）]

2.4 兩組血清PGⅠ、PGⅡ、PGR 及CA125 水平比較 兩組術(shù)前1 d 時(shí)血清PGⅠ、PGⅡ、PGR 及CA125 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后30 d 時(shí)兩組血清PGⅠ、PGR 水平較術(shù)前1 d 均顯著升高，血清PGⅡ、CA125 水平較術(shù)前1 d 顯著降低（P＜0.05），兩組術(shù)后30 d 血清PGⅠ、PGR 水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后30 d 血清PGⅡ、CA125 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組血清PGⅠ、PGⅡ、PGR及CA125水平比較（）

表3 兩組血清PGⅠ、PGⅡ、PGR及CA125水平比較（）

*與術(shù)前1 d 比較，P＜0.05。

2.5 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 兩組術(shù)前BMI、Hb 及TP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，兩組上述指標(biāo)較術(shù)前1 d 均明顯升高，且觀察組均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

表4 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

*與術(shù)前1 d 比較，P＜0.05。

2.6 兩組圍手術(shù)期不良事件比較 兩組術(shù)中急性出血、遲發(fā)性出血、穿孔及切口感染發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組餐后惡心、嘔吐發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.325，P=0.038），見(jiàn)表5。

表5 兩組圍手術(shù)期不良事件比較[例（%）]

3 討論

保留幽門胃切除術(shù)于1967 年被首次報(bào)道，日本學(xué)者M(jìn)aki 等[11]將其應(yīng)用于良性胃潰瘍治療，發(fā)現(xiàn)患者的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后均良好。而后隨著改良胃切除術(shù)的提出，保留幽門胃切除術(shù)得以在EGC 的治療中開展，并逐漸獲得認(rèn)可[12]。由于保留幽門胃切除術(shù)需要保留胃竇的神經(jīng)及幽門下區(qū)的血供，因此要求臨床醫(yī)師切除腫瘤的同時(shí)，注重胃功能保護(hù)，手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，施術(shù)要求高[13]。EMR 操作的原理相對(duì)簡(jiǎn)單，內(nèi)鏡下通過(guò)多點(diǎn)黏膜下注射使黏膜層與肌層分離，而后對(duì)病灶組織行負(fù)壓吸引，并采用電刀切除[14]。與保留幽門胃切除術(shù)相比，EMR 操作時(shí)間短、出血量少，利于術(shù)后恢復(fù)。

保留幽門胃切除術(shù)可保護(hù)迷走神經(jīng)及幽門結(jié)構(gòu)，保留胃部生理功能[15]；EMR 可降低病灶周圍組織損傷、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[16]，但上述兩種術(shù)式是否可徹底根除病灶，保證預(yù)后是臨床醫(yī)患共同關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究中經(jīng)術(shù)后病理組織檢驗(yàn)顯示，觀察組病灶完全切除率為72.86%，對(duì)照組病灶完全切除率為84.00%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明EMR 與保留幽門胃切除術(shù)均可有效切除EGC病灶。對(duì)兩組患者跟蹤隨訪6 個(gè)月發(fā)現(xiàn)，觀察組基底病灶殘留率為8.57%，對(duì)照組為4.00%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，上述兩種術(shù)式在病灶切除率及術(shù)后6 個(gè)月復(fù)發(fā)方面效果相近。PG 包括PGⅠ和PGⅡ兩種類型，PGⅠ主要由胃底主細(xì)胞分泌，PGⅡ由全胃黏膜層腺體分泌[17]。胃癌發(fā)生時(shí)，致癌因子可影響胃底主細(xì)胞功能，故EGC 患者血清PGⅠ水平明顯降低[18]。PGR 是PGⅠ與PGⅡ的比值，可評(píng)估胃黏膜腺體功能及胃壁細(xì)胞活性[19]。CA125 是篩查EGC 的敏感標(biāo)志物，可有效反映患者腫瘤負(fù)荷狀態(tài)[20]。本研究顯示，兩組術(shù)后30 d 時(shí)的血清PGⅠ、PGR 水平較術(shù)前1 d 均顯著升高，血清PGⅡ、CA125 水平較術(shù)前1 d 均顯著降低，且兩組PGⅠ、PGR 水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組PGⅡ、CA125 水平比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。這是由于，EMR 與保留幽門胃切除術(shù)均可有效切除病灶，抑制癌癥，穩(wěn)定CA125 水平；與EMR 相比，對(duì)照組患者進(jìn)行局部胃體切除，影響PGⅠ的分泌水平，而PGⅡ可在胃體中廣泛表達(dá)，故水平相對(duì)穩(wěn)定。

本研究還就兩組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行探究，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后6 個(gè)月時(shí)的BMI、Hb 及TP 水平均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。這得益于EMR 僅切除病灶組織，保留完整胃部解剖結(jié)構(gòu)及生理功能的優(yōu)勢(shì)[21]。術(shù)后不良事件跟蹤回訪顯示，觀察組患者餐后惡心、嘔吐的發(fā)生率為8.57%，顯著低于對(duì)照組的22.00%（P＜0.05），EMR 術(shù)可有效保留胃部解剖結(jié)構(gòu)，有利于術(shù)后對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)中急性出血、遲發(fā)性出血、穿孔、切口感染不良事件的發(fā)生率無(wú)顯著差異（P＞0.05），說(shuō)明EMR 與保留幽門胃切除術(shù)治療EGC 安全可靠。

綜上所述，EMR 術(shù)與保留幽門胃切除術(shù)治療EGC 均可有效切除病灶，恢復(fù)機(jī)體CA125 水平，但前者具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，在減少手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中出血、糾正血清PG 水平及提高術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面效果更佳。本研究為EGC 的內(nèi)窺鏡治療積累臨床經(jīng)驗(yàn)：術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者病灶大小、浸潤(rùn)程度，利于手術(shù)操作，減少術(shù)中出血；若進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射后無(wú)法使病灶隆起，則病灶多侵犯固有肌層，應(yīng)終止EMR，轉(zhuǎn)保留幽門胃切除術(shù)；鋸齒形一次性圈套器可更好的鎖定病灶，利于準(zhǔn)確切除。本研究分別給予患者EMR 及保留幽門胃切除術(shù)干預(yù)，為當(dāng)前EGC 的臨床治療提供有價(jià)值參考，但存在諸多不足：為單中心臨床設(shè)計(jì)，研究樣本量較少，僅探究?jī)山M患者術(shù)后6 個(gè)月的病灶殘余情況，缺乏遠(yuǎn)期生存資料，故研究結(jié)論局限性明顯，需后續(xù)補(bǔ)足。