說(shuō)話瓣膜在腦損傷氣管切開(kāi)患者康復(fù)中的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展*

王愛(ài)英 張茜 張世禹 孫麗娜 陳萍 王孝文

腦損傷是指出生后各種原因所致的顱腦損傷，又稱獲得性腦損傷。氣管切開(kāi)主要是為了維持呼吸道的通暢，對(duì)于腦損傷急性期呼吸功能障礙患者，是一項(xiàng)重要的搶救手段，據(jù)國(guó)外研究報(bào)道1%～2%的卒中患者和15%～35%重癥監(jiān)護(hù)室的卒中患者需要行氣管切開(kāi)術(shù)[1-2]。但長(zhǎng)期的氣管插管破壞氣道完整性，導(dǎo)致吞咽、發(fā)聲等功能障礙[3-4]，患者易發(fā)生肺部感染、氣道狹窄、氣管內(nèi)出血、氣管食管瘺等并發(fā)癥[5-6]。因此，臨床盡快安全拔除氣管插管對(duì)腦損傷患者康復(fù)有極其重要的臨床意義[7]。說(shuō)話瓣膜又稱“語(yǔ)音閥”，是一種單向通氣閥門，安裝在氣管插管上方，吸氣時(shí)氣體經(jīng)瓣膜口通過(guò)氣管切開(kāi)處進(jìn)入氣道，呼氣時(shí)瓣膜密封關(guān)閉，迫使氣流通過(guò)氣管套管周圍外與氣管壁之間的間隙通過(guò)聲門經(jīng)口鼻呼出[8]。使用說(shuō)話瓣膜可加速氣管插管患者拔管進(jìn)程，對(duì)于暫時(shí)不能拔管的患者可使患者發(fā)聲，改善吞咽，降低誤吸，增強(qiáng)咳嗽能力，降低肺部感染，訓(xùn)練呼吸肌，提升生活質(zhì)量，加速拔管進(jìn)程[9]。本文對(duì)說(shuō)話瓣膜在氣管插管患者臨床康復(fù)中的應(yīng)用效果做如下綜述。

1 腦損傷患者呼吸障礙發(fā)生機(jī)制

呼吸的生理機(jī)制非常復(fù)雜，涉及的主要結(jié)構(gòu)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和化學(xué)感受器，呼吸節(jié)律受各種反饋機(jī)制及調(diào)節(jié)通路控制，其調(diào)節(jié)機(jī)制大部分受中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制，以維持機(jī)體各種條件下的通氣需求[10]。呼吸中樞性化學(xué)感受器調(diào)控中樞位于延髓腹外側(cè)，從末梢感受器輸入和來(lái)自不同大腦區(qū)域的傳入信號(hào)均在延髓控制呼吸的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元完成整合，因此腦干損害易出現(xiàn)呼吸問(wèn)題，即中樞性呼吸障礙[11-12]。腦損傷可直接累及呼吸中樞，也可累及相關(guān)反饋調(diào)節(jié)及運(yùn)動(dòng)通路，從而引起呼吸障礙。另?yè)?jù)研究顯示，部分腦卒中患者呼吸肌力較正常人下降，造成呼吸時(shí)吸氣壓力及呼氣壓力降低，也是造成呼吸障礙的原因[13-14]。腦損傷恢復(fù)期因患者肌力差、疼痛等因素，導(dǎo)致長(zhǎng)期身體姿勢(shì)、步態(tài)異常，含胸駝背，胸廓活動(dòng)度下降，胸壁彈性下降，影響正常呼吸。腦損傷部位不同，引起的呼吸障礙也不盡相同，常見(jiàn)有肺水腫、呼吸抑制、肺血流異常和肺部感染，臨床表現(xiàn)為呼吸模式、頻率、節(jié)律和通氣量的改變。重型腦損傷如不能正確診斷和治療，誤治失治病情進(jìn)一步發(fā)展易導(dǎo)致呼吸衰竭，腦組織對(duì)缺氧耐受性差，呼吸衰竭導(dǎo)致大腦缺氧造成不可逆損傷，這種惡性循環(huán)是臨床救治的難題之一，針對(duì)此類患者，臨床應(yīng)盡早氣管插管改善通氣保證身體組織器官氧氣供給，挽救生命為先。呼吸功能障礙增加腦卒中急性期患者死亡率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，不僅影響失神經(jīng)支配的各種功能恢復(fù)，還增加大腦再次損傷的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

2 氣管切開(kāi)后的生理學(xué)改變

氣管切開(kāi)術(shù)是最古老的手術(shù)之一，是指在氣管前壁造口，插入各種材質(zhì)氣管套管，以建立人工氣道的手術(shù)。隨著氣管切開(kāi)技術(shù)的發(fā)展，其適應(yīng)證也隨之?dāng)U大，臨床上危重癥患者氣管切開(kāi)是救治的重要措施，但長(zhǎng)期氣管切開(kāi)也帶來(lái)了極其不良影響。由于氣管切開(kāi)后氣流改道不經(jīng)口鼻進(jìn)出，而經(jīng)頸前的氣切口進(jìn)出，沒(méi)有氣流沖擊聲帶，患者無(wú)法言語(yǔ)，導(dǎo)致患者焦慮、煩躁。上氣道長(zhǎng)期廢用，感受器處于關(guān)閉狀態(tài)，嗅覺(jué)喪失，黏膜敏感性降低，無(wú)法感受到分泌物的存在。下呼吸道直接與外界相通，失去了上呼吸道的加溫、加濕、過(guò)濾除塵功能，痰液黏稠干燥，容易堵塞小氣道，增加肺不張風(fēng)險(xiǎn)。氣管切開(kāi)使氣道阻力下降，呼氣末正壓難以維持，氣流直接經(jīng)氣切口進(jìn)出使呼吸做功降低，吸氣肌膈肌長(zhǎng)期廢用致萎縮。氣管切開(kāi)還降低了患者的咳嗽能力，因?yàn)椴荒荜P(guān)閉聲門，導(dǎo)致無(wú)法產(chǎn)生負(fù)壓，有效咳嗽力量明顯減弱，分泌物潴留，肺部感染難以控制[16]。吞咽方面，因?yàn)闅夤芴坠艿拇嬖谟绊懞淼南蛏舷蚯斑\(yùn)動(dòng)，氣道的缺口造成聲門下壓力的缺失，導(dǎo)致咽腔壓力不足，會(huì)厭翻轉(zhuǎn)幅度變小，影響食管括約肌開(kāi)放程度，造成吞咽功能障礙，不能正常吞咽，口腔分泌物增多，加重食物殘留，增加滲漏誤吸風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。

3 說(shuō)話瓣膜對(duì)吞咽誤吸的影響

正常吞咽時(shí)聲門是閉合的，聲門下壓力高達(dá)8～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氣管切開(kāi)后使聲門下氣壓降低至0～1cmH2O，是引起誤吸的主要原因，有調(diào)查顯示，氣管切開(kāi)后誤吸發(fā)生率高達(dá)50%～87%[17，19]。氣切口的封堵可重塑聲門下壓力，恢復(fù)閉合的上呼吸道系統(tǒng)，但部分患者尤其是帶管時(shí)間長(zhǎng)的患者不能耐受氣切口全堵，說(shuō)話瓣膜可作為堵管過(guò)程的過(guò)渡方法，恢復(fù)接近正常的吞咽環(huán)境。目前部分調(diào)查研究顯示說(shuō)話瓣膜降低氣管切開(kāi)患者誤吸率，聲門下壓力的恢復(fù)改善了氣切患者的吞咽功能，對(duì)清理食物殘留物和分泌物有重要的意義[20-21]。Fr?hlich 等[22]研究表明說(shuō)話瓣膜干預(yù)能提高重癥監(jiān)護(hù)患者吞咽安全性，降低誤吸率。Stachler 等[23]通過(guò)對(duì)患者誤吸物進(jìn)行量化分析發(fā)現(xiàn)佩戴說(shuō)話瓣膜可減少誤吸物量，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。Lichtman 等[24]研究發(fā)現(xiàn)氣管切開(kāi)患者使用說(shuō)話瓣膜后分泌物明顯減少，降低了滲漏率與誤吸率。阮秋香等[25]、徐亞林等[26]報(bào)道個(gè)案說(shuō)話瓣膜可改善腦損傷患者吞咽功能，降低誤吸率。但也有部分研究顯示說(shuō)話瓣膜是否可改善吞咽尚需進(jìn)一步研究。Srinet 等[27]通過(guò)對(duì)咽喉部生物力學(xué)的研究表明，佩戴說(shuō)話瓣膜時(shí)并不能減少誤吸。韓曉曉等[28]研究發(fā)現(xiàn)說(shuō)話瓣膜干預(yù)能改善腦損傷氣管切開(kāi)術(shù)后患者腭咽收縮功能和食管上括約肌松弛后收縮功能，腭咽收縮壓力峰值的增高與誤吸情況的改善呈正相關(guān)。王玉玨等[29]利用高分辨率固態(tài)測(cè)壓技術(shù)動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)記錄佩戴說(shuō)話瓣膜后對(duì)患者吞咽功能的壓力影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)說(shuō)話瓣膜對(duì)氣管插管患者的咽部及食管括約肌功能并沒(méi)有及時(shí)明顯的改善。結(jié)合上述研究，說(shuō)話瓣膜是否能改善腦損傷后氣管切開(kāi)術(shù)后患者的吞咽功能，目前尚存爭(zhēng)議，還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

4 說(shuō)話瓣膜對(duì)言語(yǔ)及嗅覺(jué)的影響

聲音是由氣流沖擊聲帶產(chǎn)生振動(dòng)發(fā)出的，氣流直接經(jīng)氣管切開(kāi)口進(jìn)出，無(wú)法沖擊聲帶，患者不能言語(yǔ)，佩戴說(shuō)話瓣膜可恢復(fù)上氣道閉合狀態(tài)，對(duì)于言語(yǔ)中樞未受累的腦損傷患者即刻就可發(fā)聲。Egbers 等[30]對(duì)12 例重癥監(jiān)護(hù)室需機(jī)械通氣患者在切換到雙水平正壓（BiPAP）通氣設(shè)置后，給患者佩戴說(shuō)話瓣膜后的第1 天均能與親屬和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行言語(yǔ)交流和有效溝通。Sutt 等[31]發(fā)現(xiàn)在機(jī)械通氣的氣管切開(kāi)患者中佩戴說(shuō)話瓣膜可使患者更早發(fā)音，與未佩戴說(shuō)話瓣膜的患者比開(kāi)口說(shuō)話明顯提前。氣管切開(kāi)的患者鼻腔無(wú)氣流通過(guò)，感受器長(zhǎng)期處于關(guān)閉狀態(tài)，嗅閾提高，受體無(wú)法充分與氣味分子結(jié)合，從而引起嗅覺(jué)障礙[32-33]。Lichtman 等[24]發(fā)現(xiàn)佩戴說(shuō)話瓣膜后患者嗅覺(jué)準(zhǔn)確率會(huì)提高。鄭燕娜等[34]利用流體力學(xué)的原理，佩戴說(shuō)話瓣膜可使嗅區(qū)感受器重新被激活，向上級(jí)傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)從而感受到味覺(jué)，對(duì)氣道分泌物也可感知，引起反射性咳嗽、清嗓子等氣道廓清的反應(yīng)，降低了誤吸率及肺部感染率。

5 說(shuō)話瓣膜對(duì)肺通氣的影響

氣管切開(kāi)患者因避開(kāi)氣管套管上端，呼吸做功降低，膈肌為骨骼肌，長(zhǎng)期廢用致萎縮。說(shuō)話瓣膜的佩戴恢復(fù)了上氣道的完整性，形成完整的聲門下氣壓，患者可通過(guò)聲門開(kāi)合控制氣體出入，說(shuō)話需要少量氣流沖擊聲帶，吸入氣體需求增加，為了滿足通氣需求，患者通過(guò)增加吸氣來(lái)增加潮氣量，膈肌活動(dòng)度增加。說(shuō)話瓣膜可恢復(fù)呼氣末正壓，使呼氣阻力增加，避免小氣道過(guò)早塌陷，避免肺泡早期閉合。有研究顯示，使用說(shuō)話瓣膜可促進(jìn)肺泡單位增加，促進(jìn)肺復(fù)張，改善呼吸功能，改善通氣和氧合[35]。佩戴說(shuō)話瓣膜者需增加大于50%的吸氣容積，且在患者中均未觀察到并發(fā)癥[36-37]。Lichtman等[24]對(duì)8 名氣管切開(kāi)患者研究顯示，佩戴語(yǔ)音閥3 h以上與佩戴前動(dòng)脈氧合沒(méi)有顯著差異。

6 說(shuō)話瓣膜對(duì)拔管時(shí)間的影響

氣切套管的拔除與患者腦損傷程度、基礎(chǔ)疾病、意識(shí)狀態(tài)、咳嗽能力、吞咽功能、分泌物的多少、肺部感染等情況相關(guān)，氣道廓清最重要的就是有效咳嗽，咳嗽過(guò)程最重要的就是聲門的關(guān)閉，說(shuō)話瓣膜的佩戴重塑聲門下壓力，可控制聲門開(kāi)合，促進(jìn)有效咳嗽。有效咳嗽可幫助患者掌握有效清除氣道痰液的方法，促進(jìn)痰液排出[38]。分泌物的排出可以促進(jìn)肺部感染盡早控制，加速拔管進(jìn)程。竇祖林等[39]研究表明使用說(shuō)話瓣膜后可重塑聲門下壓力，減少滲漏誤吸，改善環(huán)咽肌開(kāi)放程度，促進(jìn)喉上抬，進(jìn)而促進(jìn)拔管。佩戴說(shuō)話瓣膜后上氣道有氣流通過(guò)，會(huì)促進(jìn)分泌物揮發(fā)。Lichtman 等[24]發(fā)現(xiàn)佩戴說(shuō)話瓣膜后患者口腔積聚物會(huì)減少。Carmona 等[40]研究也表明，佩戴說(shuō)話瓣膜加速拔管進(jìn)程，同時(shí)瓣膜組的肺部感染發(fā)生率也低于對(duì)照組。

綜上所述，說(shuō)話瓣膜對(duì)于腦損傷后氣管切開(kāi)患者是一種便攜、安全、有效的治療選擇，目前在國(guó)內(nèi)逐漸被推廣，應(yīng)用價(jià)值受到專業(yè)人士的認(rèn)可。國(guó)內(nèi)主要集中在說(shuō)話瓣膜對(duì)吞咽功能和加速拔管進(jìn)程的研究，在改善嗅覺(jué)、呼吸功能、降低肺部感染方面國(guó)內(nèi)多是個(gè)例報(bào)道，且在長(zhǎng)期佩戴說(shuō)話瓣膜的有效性、安全性及對(duì)生活質(zhì)量的影響缺乏統(tǒng)一的量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。腦損傷病情程度量化，肺部基礎(chǔ)疾病對(duì)佩戴瓣膜的影響尚缺乏相應(yīng)的大樣本多方向的隨機(jī)對(duì)照研究。臨床推廣方面對(duì)于堵管過(guò)渡短期佩戴患者，說(shuō)話瓣膜價(jià)格相對(duì)昂貴，限制了臨床應(yīng)用和推廣，研究開(kāi)發(fā)經(jīng)濟(jì)實(shí)用的說(shuō)話瓣膜將是在我國(guó)推廣應(yīng)用的重要方向。