青壯年股骨頸骨折的治療進展

王輝

股骨頸骨折好發(fā)于老年人，但由于交通事故等高能量損傷因素的影響，小于65 歲的青壯年患者股骨頸骨折的發(fā)生率正逐步升高[1-2]，且相比與老年股骨頸骨折，青壯年股骨頸骨折出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性更高，其再手術(shù)率可高達18%，而有9.3%的患者出現(xiàn)骨不連、14.3%的患者出現(xiàn)股骨頭壞死[3]。因此對于青壯年股骨頸骨折而言，如何通過專業(yè)的判斷及精湛的手術(shù)技巧促進骨折愈合、降低并發(fā)癥至關(guān)重要。但與首選關(guān)節(jié)置換治療的老年股骨頸骨折不同，青壯年股骨頸骨折往往首選復位內(nèi)固定[4]，而目前臨床上對于手術(shù)時機、手術(shù)方式、固定方法等方面仍存在一定的分歧[5-6]。因而本研究主要對青壯年股骨頸骨折的上述治療方面的進展進行綜述，旨在更好地為臨床治療青壯年股骨頸骨折提供建議，并更好地治療和管理青壯年股骨頸骨折患者。

1 診斷與分型

在小于65 歲的青壯年中，大部分患者出現(xiàn)股骨頸骨折往往有著明確的高能量外傷史，如高處墜落、車禍傷等。臨床表現(xiàn)為患髖疼痛，關(guān)節(jié)活動受限，無法站立行走，同時常出現(xiàn)患肢短縮、外旋畸形。通過采集病史、體格檢查及X 線、CT 等相結(jié)合，不難確診。

不同損傷機制在一定程度上決定了骨折的類型。老年股骨頸骨折往往由于平地摔倒引起，屬于低能量損傷，骨折部位常見為橫向骨折；而青壯年股骨頸骨折，由于患髖在外展位上承受較大的軸向應力，其骨折線往往更為垂直，因此從力學上而言，青壯年股骨頸骨折往往屬于不穩(wěn)定型骨折[7-9]。而骨折的類型對于治療及預后都具有重要的意義。

對于青壯年股骨頸骨折，目前臨床上常用的分型方法有Garden 分型和Pauwels 分型。Garden 分型根據(jù)骨折的移位程度分為4 型，其中Ⅲ、Ⅳ型骨折移位大，股骨頭血運被嚴重破壞，術(shù)后出現(xiàn)骨不連及股骨頭壞死的可能性較高[10-11]。而Pauwels 分型是根據(jù)骨折線與水平線所成夾角進行劃分，小于30°為Ⅰ型，30°～50°為Ⅱ型，大于50°為Ⅲ型。但在實際中發(fā)現(xiàn)，Pauwels 分型容易受股骨頭旋轉(zhuǎn)、投射角度等因素影響，往往難以判斷骨折線的走向，甚至部分研究認為該分型無法對術(shù)式的選擇提供幫助，亦不能作為判斷預后的可靠標志[12-13]，因此目前臨床上最為常用的分型方法為Garden 分型。

2 手術(shù)時機

對于青壯年股骨頸骨折的手術(shù)時機問題，臨床上仍缺乏統(tǒng)一認識。部分研究認為，青壯年股骨頸骨折屬于骨科急診手術(shù)范疇，傷后24 h 內(nèi)手術(shù)可及時復位骨折端，使關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力下降，并可消除血管痙攣，使股骨頭的血供得以恢復，進而可減少骨不連、股骨頭壞死的發(fā)生[14-15]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，在股骨頭壞死發(fā)生率方面，與傷后是否24 h 內(nèi)手術(shù)無關(guān)，甚至文獻[16-18]報道，即使在受傷后超過48 h 手術(shù)，也并不會對骨不連和股骨頭壞死的發(fā)生率造成影響。對于青壯年股骨頸骨折的手術(shù)時機尚無明確定論，但結(jié)合現(xiàn)有證據(jù)，筆者認為對于身體條件較好且無明顯禁忌證的患者，應盡可能地及時安排手術(shù)，若條件允許，甚至可進行急診手術(shù)治療，從而避免潛在的不良影響。

3 手術(shù)方式

在對患者進行充分評估后，應盡早行手術(shù)治療，但手術(shù)采用閉合復位還是切開復位，一直以來這都是骨科醫(yī)師關(guān)注的焦點。眾所周知，良好的復位是手術(shù)的關(guān)鍵，尤其對于青壯年股骨頸骨折而言，良好的復位尤為重要。閉合復位作為間接復位，無法達到解剖復位的要求，而切開復位在一定程度上可得到較為滿意的復位，但對于股骨頸骨折而言，切開復位會進一步破壞已經(jīng)受損的股骨頭血運，加重周圍軟組織損傷，同時存在切口感染的問題。而相關(guān)研究表明，在骨不連、股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生率方面，無論采用閉合復位還是切開復位，差異均無統(tǒng)計學意義[16，19]。此外眾多研究發(fā)現(xiàn)，骨折復位質(zhì)量是避免股骨頭壞死的關(guān)鍵，骨折復位不良會引起術(shù)后骨折移位、骨不連及股骨頭壞死，并認為術(shù)前骨折移位程度和術(shù)中骨折復位質(zhì)量是股骨頭缺血性壞死的主要預測變量[20-22]。

因此，對于青壯年股骨頸骨折而言，應首先嘗試閉合復位，并通過術(shù)中透視，確保骨折復位達到可接受的范圍，且閉合復位動作應輕柔，次數(shù)不宜過多。對于難復位性或者嚴重移位的股骨頸骨折，如果多次閉合復位失敗，應果斷選擇切開復位，放棄閉合復位。因而，術(shù)前應做好兩手準備，而對于切開復位應特別注意保護股骨頭的血運，尤其是旋股內(nèi)外側(cè)動脈。改良Smith-Peterson 入路和Watson-Jones 入路是目前臨床上使用最多的兩種手術(shù)入路。Watson-Jones 入路可通過同一切口完成復位和固定，但對于骨折的顯露存在一定的困難，常需通過觸摸和透視判斷復位情況。改良Smith-Peterson 入路可直接顯露骨折端，更好的顯露股骨頸、關(guān)節(jié)面，同時可保護后方的旋股內(nèi)側(cè)動脈分支[23]。但近年來，Duffin 等[24]作為外科脫位入路（surgical hip dislocation procedure，SHD）不僅視野寬闊，顯露充分，能夠進行徹底的處理，而且不損傷股骨頭血供，在保髖方面是“萬能手術(shù)入路”，現(xiàn)逐漸應用在青壯年股骨頸骨折中。因此，在對青壯年股骨頸骨折切開復位時，理論上改良Smith-Peterson 入路更具有優(yōu)勢，而外科脫位入路目前尚缺乏相關(guān)文獻支持，仍需后期進一步的深入研究。

4 固定方法

4.1 空心螺釘 空心螺釘固定是目前閉合復位常用固定方法，因其具有操作簡便、軟組織損傷小，抗旋轉(zhuǎn)、抗剪切能力強等優(yōu)點，目前在青壯年股骨頸骨折的治療中廣泛應用[25]。但在螺釘?shù)慕Y(jié)構(gòu)和數(shù)量問題上，目前臨床上仍存在分歧，缺乏統(tǒng)一的認識。作為目前臨床上應用較多的固定方法，3 枚平行于股骨頸的倒三角構(gòu)型能對骨折端進行加壓，提供皮質(zhì)支撐，促進骨折愈合[26]，Holmes 等[27]的研究認為在固定股骨頸骨折方面，平行構(gòu)型明顯優(yōu)于非平行構(gòu)型，而Zdero 等[28]發(fā)現(xiàn)，倒三角構(gòu)型在力學上更加穩(wěn)定，且因其軸向剛度和扭轉(zhuǎn)更大，所以能承受的軸向負荷更高，并且能通過增加墊圈來提高固定的強度，從而在一定程度上可減少固定失敗發(fā)生的可能[29]。

但青壯年股骨頸骨折有著更不穩(wěn)定的骨折端及更大的垂直剪切力，因而采用3 枚空心螺釘固定有高達48%的患者出現(xiàn)固定失敗[30]。而相關(guān)生物力學研究發(fā)現(xiàn)，對于不穩(wěn)定型骨折可通過增加1 枚垂直于骨折線的空心螺釘以增強穩(wěn)定性[31]。相比于3枚空心螺釘，4 枚螺釘有著更高的機械強度，在大部分青壯年股骨頸骨折中，尤其在伴有后側(cè)壁粉碎的股骨頸骨折中，有著更高的軸向負荷，更為可靠的固定及術(shù)后更少的股骨頭移位。但是現(xiàn)有臨床證據(jù)不足以證明4 枚螺釘能提高臨床療效，因此有研究認為4 枚空心螺釘?shù)臉?gòu)型適用于非骨質(zhì)疏松性骨折，而3 枚空心螺釘?shù)牡谷菢?gòu)型更適合用于骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折[27，32-33]。

4.2 動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）作為臨床上治療股骨頸骨折的常用方法，動力髖螺釘固定能夠提供足夠堅固的支撐，尤其適用于后外側(cè)壁粉碎的青壯年股骨頸骨折，但Stacey 等[34]研究發(fā)現(xiàn)，獨立使用DHS 固定時，抗旋效果較差，且在一定程度上出現(xiàn)股骨頸短縮，造成DHS 固定失敗，應采用帶抗旋螺釘?shù)腄HS 固定。而Knobe 等[35]研究發(fā)現(xiàn)，與獨立DHS 固定相比，帶抗旋螺釘?shù)腄HS固定擁有更好的穩(wěn)定性，且更不容易出現(xiàn)股骨頸短縮，這與大部分研究結(jié)果一致[36-37]。因此，對于青壯年股骨頸骨折患者而言，采用帶抗旋螺釘?shù)腄HS固定不失為一種較為理想的固定方法。

4.3 髓內(nèi)固定系統(tǒng) 髓內(nèi)固定系統(tǒng)在治療青壯年股骨頸骨折時，螺旋刀片能把松質(zhì)骨壓實，在一定程度上擁有較強的抗旋轉(zhuǎn)能力，并可防止股骨頭出現(xiàn)塌陷等問題[38]。目前臨床上常用的有防旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）和InterTan 髓內(nèi)釘。但Foss 等[39]研究發(fā)現(xiàn)，在治療青壯年股骨頸骨折過程中，使用髓內(nèi)固定系統(tǒng)的出血量是髓外系統(tǒng)固定的3 倍。而與空心螺釘、DHS 相比，髓內(nèi)固定系統(tǒng)與DHS 擁有更好的穩(wěn)定性，并可降低出現(xiàn)股骨頭短縮的可能性，且在無明顯或者輕度移位的青壯年骨折中，髓內(nèi)固定系統(tǒng)的固定位置明顯優(yōu)于DHS 固定[8，40]。因此，筆者認為對于無明顯或者輕度移位的青壯年骨折而言，髓內(nèi)固定系統(tǒng)不失為一種理想的手術(shù)方式，但應在術(shù)前充分評估股骨頭血運，對于合并嚴重血液系統(tǒng)疾病或者股骨頭血運破壞嚴重者，應慎用或禁用此方式。

4.4 內(nèi)側(cè)支撐鋼板 雖然空心螺釘、DHS 固定在治療青壯年股骨頸骨折中有一定優(yōu)勢，但均無法提供可以消除垂直剪切力的支撐，而Mir 等[41]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)支撐鋼板可將剪切力轉(zhuǎn)換為骨折斷端間的壓力，能夠有效消除垂直剪切力，且通過改良Smith-Peterson 入路，并不會破壞股骨頭血供，尤為適合用于Pauwels 角度較大的青壯年股骨頸骨折。Kunapuli 等[42]通過力學研究對比內(nèi)側(cè)有無支撐鋼板發(fā)現(xiàn)，與內(nèi)側(cè)無支撐鋼板相比，內(nèi)側(cè)支撐鋼板在治療青壯年股骨頸上，其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性高出35%，而最大載荷量平均高出約83%。因此采用內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定是治療Pauwels 角度較大的青壯年股骨頸骨折的一種較為理想的治療方式。但目前相關(guān)文獻均無長期隨訪的報道，對于內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定的并發(fā)癥發(fā)生情況，尤其在股骨頭壞死方面，仍需進一步驗證。

4.5 關(guān)節(jié)置換 目前臨床上髖關(guān)節(jié)置換廣泛應用在老年股骨頸骨折中，對于青壯年股骨頸骨折多采用內(nèi)固定保髖治療。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定術(shù)后再手術(shù)率可高達36%，而關(guān)節(jié)置換的翻修率為10%～16%[43-44]。因此，不因單純依靠年齡決定手術(shù)方式，若患者伴有嚴重骨質(zhì)疏松或惡性腫瘤等疾病，或術(shù)中無法采取有效固定，難以達到滿意復位時，即便是青壯年患者，亦應考慮髖關(guān)節(jié)治療。所以筆者認為，臨床治療方式的選擇應綜合患者年齡、身體狀況、骨折類型等多方面因素，視患者具體情況而采用個體化治療。

5 小結(jié)

青壯年股骨頸骨折多屬于高能量損傷，目前在骨科領(lǐng)域其治療仍是一個挑戰(zhàn)。在手術(shù)時機方面，不應拘泥于時間點，而應制定完善的手術(shù)方案，確保手術(shù)的成功。至于手術(shù)方式，無論采用閉合復位還是切開復位，均應保證骨折復位質(zhì)量，盡量解剖復位。青壯年股骨頸骨折有較多的內(nèi)固定方法，且各有利弊，因而臨床上應根據(jù)患者骨折類型等方面采用最優(yōu)化治療。目前對于青壯年股骨頸骨折而言，尚無最佳的治療方式，未來仍需多中心、大樣本的前瞻性試驗進一步的探究。