基于ICF的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)失能評(píng)估量表的編制與驗(yàn)證

趙元萍，丁睿 ，謝紅

1 日照市衛(wèi)生學(xué)校，山東日照 276826；2 北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100191

《第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》［1］顯示，我國(guó)失能、半失能狀態(tài)老年人約為4 063萬(wàn)人。數(shù)量龐大的失能老年群體催生了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)長(zhǎng)照險(xiǎn)）制度的建立。自2016 年我國(guó)開(kāi)始試行長(zhǎng)照險(xiǎn)以來(lái)，長(zhǎng)照險(xiǎn)仍存在評(píng)估工具不完善、服務(wù)清單不對(duì)位等問(wèn)題，其中，評(píng)估工具對(duì)長(zhǎng)照險(xiǎn)試行尤為重要，是篩選失能老年人、提供養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)和前提，也是保險(xiǎn)給付的依據(jù)。然而目前國(guó)內(nèi)試點(diǎn)地區(qū)［2］多采用Barthel 指數(shù)量表進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容僅限于日常生活活動(dòng)能力。本課題組前期采用《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)》（ICF）［3］這一國(guó)際通用的語(yǔ)言體系和概念框架構(gòu)建了8個(gè)功能領(lǐng)域共20個(gè)條目的失能評(píng)估量表［4-8］，該工具對(duì)失能人員的精準(zhǔn)刻畫(huà)和等級(jí)細(xì)分起很好的作用，但尚有不足，故需進(jìn)行優(yōu)化和重新修訂，包括功能領(lǐng)域調(diào)整、條目刪減和新增、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化等。本研究旨在對(duì)該失能評(píng)估工具進(jìn)行信效度驗(yàn)證，分析條目間的關(guān)系，探索條目的歸屬維度，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型驗(yàn)證條目及維度之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系，以形成結(jié)構(gòu)清晰、一致性良好的長(zhǎng)照險(xiǎn)評(píng)估量表，助力長(zhǎng)照險(xiǎn)制度在實(shí)施中不斷優(yōu)化，更好平衡和解決失能老年人和政府的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021 年3 月，采用便利取樣法，對(duì)國(guó)內(nèi)長(zhǎng)照險(xiǎn)某試點(diǎn)地區(qū)的老年人進(jìn)行失能調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有急性病不宜進(jìn)行調(diào)查者。

1.2 長(zhǎng)照險(xiǎn)失能評(píng)估量表的編制 依據(jù)ICF 理論框架，查閱國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)照險(xiǎn)失能評(píng)估相關(guān)文獻(xiàn)，在前期失能評(píng)估量表的基礎(chǔ)上修訂并編制新版失能評(píng)估初始問(wèn)卷。問(wèn)卷包括一般資料、失能評(píng)估量表和Bar?thel 指數(shù)。①一般資料：老年人的性別、年齡。②失能評(píng)估量表：包括步行、床椅移位、活動(dòng)耐力、排便、排尿、如廁、洗澡、上半身修飾、下半身修飾、穿脫上衣、穿脫下衣、吃、定向、記憶、意識(shí)狀態(tài)、注意力、理解力、表達(dá)力、視力、聽(tīng)力20 個(gè)條目，各條目評(píng)分均采用Likert5 級(jí)計(jì)分，其中，“獨(dú)立完成，無(wú)風(fēng)險(xiǎn)”計(jì)0分，“在他人語(yǔ)言指導(dǎo)或照護(hù)下能夠完成”計(jì)1 分，“需要他人動(dòng)手幫助，但以自身完成為主”計(jì)2 分，“主要靠幫助，自身能配合”計(jì)3 分，“完全需要他人提供幫助”計(jì)4 分。量表總分加和計(jì)分，總分0～80分，總分越高，說(shuō)明老年人失能程度越重。③Barthel指數(shù)：包括步行、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯、進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、如廁、大便控制、小便控制10個(gè)條目，總分加和計(jì)分，總分0～100 分，得分越高，日常生活活動(dòng)能力越好。評(píng)估人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)并考試合格后對(duì)國(guó)內(nèi)長(zhǎng)照險(xiǎn)某試點(diǎn)地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或社區(qū)的老年人進(jìn)行失能狀況評(píng)估，在征得老年人或其監(jiān)護(hù)人同意后，由研究者對(duì)老年人一般資料進(jìn)行詢問(wèn)，對(duì)老年人的身體狀況進(jìn)行評(píng)估。第一階段評(píng)估老年人共1 845例，有效評(píng)估個(gè)案1 830 例［其中男833 例（45.5%）、女997 例（54.5%），年齡（81.62±9.21）歲］，評(píng)估有效率為99.2%，對(duì)該部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行整體分析。第二階段評(píng)估老年人共574 例，有效評(píng)估561 例［男244 例（43.5%）、女 317 例（56.5%），年齡（81.20±9.45）歲］，評(píng)估有效率為97.7%，對(duì)該部分?jǐn)?shù)據(jù)單獨(dú)進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，導(dǎo)入SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用極端組比較（臨界比≥3.000）、條目與總分相關(guān)性（相關(guān)性≥0.400）、同質(zhì)性檢驗(yàn)（題項(xiàng)刪除后的α 值不高于量表內(nèi)部一致性Cronbach's α 系 數(shù) ，共 同 性 ≥0.420，因 素 負(fù) 荷 ≥0.450）進(jìn)行項(xiàng)目分析；采用探索性因子分析、驗(yàn)證性因子分析進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)，采用效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度進(jìn)行效度檢驗(yàn)（|r|>0.300，P<0.05）；采用Cronbach's α系數(shù)和折半信度進(jìn)行信度檢驗(yàn)，總量表信度要求達(dá)到0.800，分維度的信度要求達(dá)到0.600。

2 結(jié)果

2.1 基于ICF 的長(zhǎng)照險(xiǎn)失能評(píng)估量表的項(xiàng)目分析結(jié)果 所有條目的臨界比均>3.000，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；條目與總分的相關(guān)性為0.460～0.899，校正條目與總分的相關(guān)性為0.424～0.901；同質(zhì)性檢驗(yàn)中，因素負(fù)荷均>0.450，共同性除視力外均>0.200，意識(shí)狀態(tài)、視力和聽(tīng)力條目刪除后α 值>0.970，其余條目刪除后α值均<0.970。詳見(jiàn)表1。

表1 基于ICF的長(zhǎng)照險(xiǎn)失能評(píng)估量表?xiàng)l目區(qū)分度分析摘要表（n=1 830）

2.2 基于ICF的長(zhǎng)照險(xiǎn)失能評(píng)估量表的效度

2.2.1 結(jié)構(gòu)效度

2.2.1.1 探索性因子分析結(jié)果 探索性因子分析KMO 值為 0.963，Bartlett 球形檢驗(yàn)值為 47 551.737（P<0.001）。經(jīng)分析得到3 個(gè)特征值大于1 的因子，累計(jì)解釋變異量為76.148%，因子分析的詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 基于ICF的長(zhǎng)照險(xiǎn)失能評(píng)估量表探索性因子分析結(jié)果（n=1 830）

2.2.1.2 驗(yàn)證性因子分析結(jié)果 修正后模型擬合理想［10］，模型修正前后比對(duì)結(jié)果見(jiàn)表3，擬合路徑圖見(jiàn)圖1，修正后20 個(gè)測(cè)量變量在其對(duì)應(yīng)潛變量上的因素負(fù)荷為0.633~0.949（P<0.001），3 個(gè)因子在失能水平上的因素負(fù)荷為0.682~0.972（P<0.001），各潛在變量的收斂效度為0.509~0.809，判別效度為0.713~0.899，見(jiàn)表4。

表3 基于ICF的長(zhǎng)照險(xiǎn)失能評(píng)估量表驗(yàn)證性因子擬合分析結(jié)果（n=561）

表4 基于ICF的長(zhǎng)照險(xiǎn)失能評(píng)估量表中測(cè)量變量因素負(fù)荷、測(cè)量誤差及潛在變量信效度情況（n=561）

圖1 驗(yàn)證性因子分析量表修正后模型擬合路徑圖

2.2.2 校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 失能評(píng)估量表和Barthel指數(shù)量表總分的相關(guān)性r值為-0.348~-0.932（P<0.001），其中，自理維度與Barthel 指數(shù)量表總分r值為-0.802~-0.932（P<0.001），認(rèn)知維度r值 為 -0.577~-0.661（P<0.001），感 官 維 度r值為-0.348~-0.437（P<0.001）。結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 失能評(píng)估量表和Barthel指數(shù)量表總分校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度（n=1 830）

2.3 基于ICF 的長(zhǎng)照險(xiǎn)失能評(píng)估量表的信度 失能評(píng)估量表的Cronbach's α 系數(shù)和折半信度分別為0.970、0.883，因子一、二、三的Cronbach's α 系數(shù)依次為0.977、0.954、0.723，折半信度依次為0.959、0.928、0.764。

3 討論

3.1 基于ICF 的長(zhǎng)照險(xiǎn)失能評(píng)估量表編制的內(nèi)容和意義 長(zhǎng)照險(xiǎn)是國(guó)家保障失能者維持正常生活的一項(xiàng)社會(huì)政策，參保人在遇到失能風(fēng)險(xiǎn)時(shí)能夠從社會(huì)獲得基本的生活保障權(quán)利［11］。作為長(zhǎng)照險(xiǎn)納入標(biāo)準(zhǔn)的失能標(biāo)準(zhǔn)需隨著國(guó)家保障水平的變化和實(shí)際應(yīng)用中的問(wèn)題不斷更新調(diào)整。前期研究采用ICF［3］為條目篩選理論框架，同時(shí)參考世界衛(wèi)生調(diào)查［12］、美國(guó)功能獨(dú)立性評(píng)估表（FIM）［13］、ICF 通用組合［14］及中國(guó)殘疾分類(lèi)［15］涉及的功能領(lǐng)域，考慮我國(guó)長(zhǎng)照險(xiǎn)需要保障的功能領(lǐng)域，由課題組專(zhuān)家確定了失能評(píng)估的8 個(gè)功能領(lǐng)域，包括活動(dòng)能力、自理能力、睡眠與精神狀態(tài)、情感、疼痛、認(rèn)知、人際交往、感知能力，并與ICF 康復(fù)組合［16］的條目進(jìn)行比對(duì)，確定了各功能領(lǐng)域共20個(gè)條目的失能評(píng)估量表［4-7］，該工具已經(jīng)在國(guó)內(nèi)部分試點(diǎn)地區(qū)如揚(yáng)州市作為失能標(biāo)準(zhǔn)廣泛應(yīng)用［8］。然而，根據(jù)當(dāng)?shù)卦u(píng)估反饋，前期研究工具在實(shí)際應(yīng)用時(shí)仍有改進(jìn)空間：①睡眠與精神狀態(tài)、情感、疼痛4 個(gè)主觀評(píng)價(jià)條目，更適合作為功能結(jié)果的影響因素，其對(duì)失能程度劃分作用有限；②認(rèn)知領(lǐng)域條目較少，造成重度失智老年人劃分等級(jí)時(shí)效能受限；③自理和活動(dòng)領(lǐng)域維度部分條目需要進(jìn)一步細(xì)分與優(yōu)化，才能更好表達(dá)老年人最基本自理生活和活動(dòng)需求，并與護(hù)理服務(wù)更好銜接；④各條目計(jì)分0~10分，目的是更精準(zhǔn)描述失能狀況，與服務(wù)銜接更為緊密，但是實(shí)際操作中給評(píng)估員培訓(xùn)和評(píng)估實(shí)施帶來(lái)了一定困難。因此，研究者根據(jù)實(shí)際需求，同時(shí)參考國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)照險(xiǎn)成熟國(guó)家如日本［17］、德國(guó)［18］等地長(zhǎng)照險(xiǎn)評(píng)估工具的條目構(gòu)成，對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。本研究在量表編制上主要進(jìn)行了以下調(diào)整：排除部分在表達(dá)老年人最基本失能方向上區(qū)分度不佳的條目，如4 個(gè)主觀評(píng)價(jià)條目；將修飾和穿衣條目根據(jù)實(shí)際使用中的關(guān)注點(diǎn)和提供護(hù)理手段的不同，進(jìn)行上下肢功能的區(qū)分，分為上半身修飾和下半身修飾，穿脫上衣和穿脫下衣；補(bǔ)充完善認(rèn)知領(lǐng)域的條目，如注意力、理解力、表達(dá)力、意識(shí)狀態(tài)；刪除非步行移動(dòng)條目，由于其測(cè)量個(gè)體使用電動(dòng)車(chē)或輪椅的能力，而國(guó)內(nèi)失能人群較少使用電動(dòng)車(chē)及輪椅，其測(cè)量角度與國(guó)內(nèi)輔具使用情況具有差異；采用0~4 分的5 級(jí)評(píng)分法以便于實(shí)際操作。該工具更適合我國(guó)目前失能人群的篩選和長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)提供的需要，適用性和便利性增加，為國(guó)內(nèi)長(zhǎng)照險(xiǎn)失能評(píng)估的探索與改良提供了可靠的模型和數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

3.2 基于ICF 的長(zhǎng)照險(xiǎn)失能評(píng)估量表信效度驗(yàn)證結(jié)果探討

3.2.1 基于ICF 的長(zhǎng)照險(xiǎn)失能評(píng)估量表項(xiàng)目分析結(jié)果探討 本研究在信效度驗(yàn)證時(shí)，首先采用項(xiàng)目分析，其目的在于檢驗(yàn)編制量表的個(gè)別條目的可靠程度，其分析結(jié)果作為個(gè)別條目篩選或修改的依據(jù)。經(jīng)過(guò)分析，所有條目在極端組比較、條目與總分的相關(guān)分析、因素負(fù)荷上均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。然而，視力條目的共同性<0.200，意識(shí)狀態(tài)、視力和聽(tīng)力條目刪除后α值大于量表內(nèi)部一致性0.970。由此可見(jiàn)，意識(shí)狀態(tài)、視力、聽(tīng)力的同質(zhì)性方面欠佳，但專(zhuān)家討論后認(rèn)為，在考慮總量表時(shí)可將其作為單獨(dú)維度處理，故進(jìn)入下一步驗(yàn)證中。后續(xù)信效度驗(yàn)證中也確認(rèn)這三個(gè)條目歸為同一維度。

3.2.2 基于ICF 的長(zhǎng)照險(xiǎn)失能評(píng)估量表探索性因子分析結(jié)果探討 長(zhǎng)照險(xiǎn)在納入保障對(duì)象時(shí)，評(píng)估工具需要從多維度評(píng)估老年人功能狀況，以完整表達(dá)老年人失能水平，其結(jié)構(gòu)也需要具有較高的概括性、明確的指向性和內(nèi)部一致性，能對(duì)位長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的重點(diǎn)和關(guān)鍵。在探索性因子分析中，由于三個(gè)維度具有高度相關(guān)性，故轉(zhuǎn)軸時(shí)未采用常用的主成分分析法當(dāng)中的最大變異法轉(zhuǎn)軸，而采用主軸法的直接斜交轉(zhuǎn)軸法進(jìn)行因子分析［9］，因子分析結(jié)果理想，20 個(gè)條目均在單一因子上載荷≥0.400，無(wú)雙重載荷，共得到3個(gè)公因子，即“自理能力”“認(rèn)知能力”“感官能力”。這三個(gè)維度可以既完整又精簡(jiǎn)體現(xiàn)長(zhǎng)照險(xiǎn)所需保障的老年人失能類(lèi)型，即重度失能、重度失智和視聽(tīng)殘疾。對(duì)比國(guó)內(nèi)部分長(zhǎng)照險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)，絕大部分地區(qū)僅采用Barthel 指數(shù)進(jìn)行重度失能人群的篩選［2］，忽略到其他方面尤其認(rèn)知受損的群體；青島市［19-20］、廣州市［21］采用兩套工具分別評(píng)估重度失能人群和重度失智人群，評(píng)估實(shí)操性差；上海市［22］、成都市［23］、蘇州市［24］雖然采用包括自理方面、認(rèn)知方面和感知方面的組合評(píng)估工具，但條目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，導(dǎo)致工具無(wú)法進(jìn)行信效度驗(yàn)證，而且組合工具在最終等級(jí)劃分時(shí)，采用主觀組合成組的方式，很難進(jìn)行有效的數(shù)據(jù)模型的建立與驗(yàn)證。同時(shí)，由于上述組合工具是組合分組的方式，當(dāng)長(zhǎng)照險(xiǎn)的保障對(duì)象比例變化時(shí)，如增加5%的保障比例，組合分組工具難以實(shí)現(xiàn)這樣的現(xiàn)實(shí)要求。本研究制定長(zhǎng)照險(xiǎn)評(píng)估工具規(guī)避了上述不足，建立的數(shù)據(jù)模型可科學(xué)驗(yàn)證其穩(wěn)定性、可靠性和內(nèi)部一致性的同時(shí)，本工具還可依據(jù)地方長(zhǎng)照險(xiǎn)的籌資水平，便捷和科學(xué)的采用數(shù)據(jù)模型進(jìn)行等級(jí)劃分與數(shù)據(jù)效驗(yàn)，此外，工具各維度既可以組合使用描述多維度失能，同時(shí)各維度還可獨(dú)立使用，描述各專(zhuān)項(xiàng)失能，工具的靈活性增加該工具在實(shí)踐中使用的范圍和便利性。

3.2.3 基于ICF 的長(zhǎng)照險(xiǎn)失能評(píng)估量表驗(yàn)證性因子分析結(jié)果探討 經(jīng)過(guò)探索性因子分析進(jìn)行結(jié)構(gòu)劃分后，本研究又采用構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型、驗(yàn)證性因子分析進(jìn)行結(jié)構(gòu)驗(yàn)證，將失能評(píng)估量表中的全部20個(gè)條目納入模型作為測(cè)量變量，將3 個(gè)維度作為潛變量在Amos 中建立路徑圖。采用一階斜交模型進(jìn)行模型驗(yàn)證，通過(guò)最大似然法對(duì)初始模型進(jìn)行識(shí)別、估計(jì)和評(píng)價(jià)。由于初始模型中各維度間存在中高度相關(guān) ，相 關(guān) 系 數(shù) 分 別 為 0.494、0.657、0.709（P<0.001），故增加潛在變量—失能水平，進(jìn)行二階驗(yàn)證性因子分析［10］。初始模型擬合度不理想，依據(jù)修正指數(shù)MI 對(duì)模型進(jìn)行修正，修正時(shí)，對(duì)殘差變量間的協(xié)方差MI較大的殘差變量間增加相關(guān)路徑，如定向和記憶、理解力和表達(dá)力、步行和床椅移位、排便和排尿、上半身修飾和下半身修飾、穿脫上衣和穿脫下衣，這代表這幾個(gè)對(duì)應(yīng)條目之間存在交互關(guān)系。原因一方面是人體活動(dòng)依賴(lài)于多系統(tǒng)共同完成，局部受損可能引起多方面功能障礙，如步行和床椅移位均依賴(lài)于下肢功能良好，兩者功能障礙多由下肢功能異常引起。另一方面，人體是一個(gè)有機(jī)的整體，隨著衰老，老年人身體機(jī)能的普遍退化，感官功能存在同步退化可能，如排便和排尿。雖然部分條目間存在交互作用，不同條目受損所需要的護(hù)理服務(wù)及社會(huì)資源不盡相同，仍需要分別進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)性供給服務(wù)，節(jié)約社會(huì)養(yǎng)老資源。修正后χ2值下降，模型擬合度較為理想，通過(guò)因子載荷量、收斂效度、判別效度可以對(duì)條目、維度之間的因果關(guān)系進(jìn)行效度分析，因子載荷量代表維度對(duì)條目的解釋能力，修正后測(cè)量變量在其對(duì)應(yīng)潛變量上的因子載荷量均>0.500，說(shuō)明量表結(jié)構(gòu)良好；收斂效度和判別效度代表維度之間的區(qū)分性，效度越高，維度間區(qū)分性越好，即同一個(gè)維度內(nèi)的條目相關(guān)性越強(qiáng)，不同維度下的條目相關(guān)性越弱。修正后測(cè)量變量的判別效度均大于3 個(gè)潛在變量之間的相關(guān)系數(shù)，各維度效度方面：認(rèn)知能力>自理能力>感知能力，認(rèn)知能力優(yōu)于自理能力，優(yōu)于感知能力，這對(duì)條目選擇、評(píng)價(jià)方式的優(yōu)劣性進(jìn)行了評(píng)價(jià)和比較，該模型提示在感知能力內(nèi)可以進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整，使得維度內(nèi)部條目之間更趨于一致性，不同維度之間更具有區(qū)分度，這為工具進(jìn)一步調(diào)整和優(yōu)化提供了方向，有助于失能評(píng)估工具的進(jìn)一步探索改善。

綜上，本研究編制了基于ICF 的長(zhǎng)照險(xiǎn)失能評(píng)估量表并對(duì)其進(jìn)行了信效度驗(yàn)證，通過(guò)項(xiàng)目分析驗(yàn)證了條目的歸屬性、同質(zhì)性和區(qū)分度，通過(guò)探索性因子分析將條目進(jìn)行了維度劃分，通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型驗(yàn)證了維度劃分的合理性，通過(guò)效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度驗(yàn)證了該工具與傳統(tǒng)Barthel 指數(shù)在反映個(gè)體失能方面的一致性，通過(guò)Cronbach's α 系數(shù)和折半信度驗(yàn)證了該工具的內(nèi)部一致性。該工具在可靠的理論基礎(chǔ)上根據(jù)國(guó)內(nèi)實(shí)踐進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)，可以作為長(zhǎng)照險(xiǎn)的失能評(píng)定工具推廣使用。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明趙元萍：研究實(shí)施、資料整理及統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫(xiě)；丁睿：研究實(shí)施、資料整理；謝紅：研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、論文修訂及質(zhì)量控制并對(duì)文章負(fù)責(zé)