急性非靜脈曲張性上消化道出血的臨床護(hù)理進(jìn)展

韓蕓，高悅，林惠仙，曾莉萍

1 大理大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南大理 671000；2 云南省第三人民醫(yī)院護(hù)理部，云南昆明 650000

急性非靜脈曲張性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，是常見的臨床急危重癥，具有病情急、變化快、易復(fù)發(fā)等臨床特征，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命。近年來，隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加劇，患心腦血管疾病、代謝性疾病、關(guān)節(jié)炎等疾病患者不斷增加，使用抗血小板藥物、抗凝藥物和非甾體類抗炎藥的人群也隨之上升，加上氣象因素、不良生活方式等眾多危險(xiǎn)因素的影響，急性非靜脈曲張性上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，特別是在老年人群中。據(jù)我國2018 年修定的《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》顯示，急性非靜脈曲張性上消化道出血仍然是我國上消化道出血的主要病因，病死率無明顯下降趨勢［1］。在臨床工作中，積極有效的護(hù)理措施對(duì)急性非靜脈曲張性上消化道出血的臨床救治、疾病進(jìn)展、預(yù)后至關(guān)重要，在預(yù)防復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量方面也有舉足輕重的意義?，F(xiàn)對(duì)該疾病的臨床護(hù)理干預(yù)措施綜述如下。

1 急救護(hù)理

入院后立即測量生命體征，根據(jù)患者生命體征和當(dāng)前狀況給予相應(yīng)的護(hù)理措施［2］，如：調(diào)整患者體位、保持呼吸道通暢、給予氧氣吸入、開啟床旁心電監(jiān)測、開通兩條及其以上靜脈通道，選擇易固定的大血管，以留置針為宜，危急情況下應(yīng)行頸靜脈置管術(shù)。同時(shí)做好搶救的準(zhǔn)備和配合工作［3］，并遵醫(yī)囑完成輸血前的準(zhǔn)備工作。動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者血壓及尿量以便及時(shí)調(diào)整輸液的量及速度［4］，防止液體量過多、速度過快加重患者心肺功能負(fù)擔(dān)，發(fā)生心力衰竭、肺水腫，尤其是高齡、伴有基礎(chǔ)疾病的患者。根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)的級(jí)別護(hù)理［5］并結(jié)合患者當(dāng)前狀況密切監(jiān)測患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)。及時(shí)、準(zhǔn)確完成各類護(hù)理文書的書寫。

2 護(hù)理評(píng)估

根據(jù)患者或陪同人員的主訴，當(dāng)前患者的臨床癥狀、體征，詳細(xì)、準(zhǔn)確收集患者現(xiàn)病史、既往史、用藥史等資料，及時(shí)對(duì)患者的資料進(jìn)行分析、整理，最大限度地保證資料的完整性和準(zhǔn)確性［6］。結(jié)合相關(guān)輔助檢查結(jié)果，判別患者出血原因、失血量、病情進(jìn)展、有無內(nèi)鏡指征，為護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理實(shí)施提供依據(jù)。

3 用藥護(hù)理

近年來，雖然對(duì)急性非靜脈曲張性上消化道出血的認(rèn)識(shí)不斷提高，內(nèi)鏡、介入、手術(shù)等技術(shù)發(fā)展成熟，治療手段多樣化，但受醫(yī)院條件、患者個(gè)體差異或伴有嚴(yán)重心腦肺疾病等因素的限制，藥物治療依然是急性非靜脈曲張性上消化道出血的重要治療措施。臨床上通常選擇聯(lián)合用藥［7］，多項(xiàng)研究也證實(shí)，聯(lián)合用藥不僅可以有效改善患者的臨床癥狀，增強(qiáng)療效、縮短治療時(shí)間，還可以減少不良事件的發(fā)生［8-10］。這就要求護(hù)理人員需掌握一定的用藥原理和藥理機(jī)制等用藥相關(guān)知識(shí)并注意配伍禁忌，以確?；颊哂盟幇踩?。對(duì)口服類藥物應(yīng)協(xié)助或指導(dǎo)患者及其家屬按時(shí)按量正確服用，以維持有效血藥濃度。對(duì)外周靜脈用藥、輸血及營養(yǎng)補(bǔ)液的患者，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，穿刺點(diǎn)需定期消毒、定期更換敷料，24 h更換輸液器、三通［11］，用藥期間應(yīng)避免長時(shí)間使用一條靜脈通道而引起靜脈炎，同時(shí)注意觀察患者用藥、補(bǔ)液或輸血后的效果及不良反應(yīng)，及時(shí)、主動(dòng)與主管醫(yī)師或值班醫(yī)師反饋、溝通。

4 飲食護(hù)理

急性非靜脈曲張性上消化道出血患者在活動(dòng)性出血期間應(yīng)嚴(yán)格禁食。止血后24~48 h，患者生命體征平穩(wěn)、癥狀改善、相關(guān)血液指標(biāo)恢復(fù)后，可從溫涼流質(zhì)飲食開始，如：米湯、藕粉，亦可進(jìn)食少量牛奶，但應(yīng)少量多餐，每次不超過100 mL，以防止患者出現(xiàn)腹脹等不適，伴有肝硬化的患者則禁止飲用牛奶。逐步過渡到無渣、少渣的半流質(zhì)飲食，如：蒸雞蛋羹、稀米粥、細(xì)軟面條等。最后回歸到普食［12］。但需指導(dǎo)患者養(yǎng)成細(xì)嚼慢咽、定時(shí)進(jìn)餐、少食多餐的飲食習(xí)慣，以增加唾液分泌，利于消化吸收，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。切忌過飽過饑，讓胃內(nèi)保持一定的食物，以起到稀釋胃液，促進(jìn)潰瘍愈合的作用。同時(shí)避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬、辛辣、油炸等刺激性食物，以防止對(duì)出血面的物理性刺激［13］。禁煙、酒、濃茶和咖啡，因?yàn)闊焹?nèi)的尼古丁阻礙胃黏膜修復(fù)，乙醇對(duì)胃黏膜的損傷較大，濃茶和咖啡增加胃酸分泌，不利于潰瘍面或出血面的修復(fù)和愈合。

5 心理護(hù)理

急性非靜脈曲張性上消化道出血患者常伴有輕重不一的慢性疼痛，且病程長、發(fā)病急、病情變化迅速，患者常伴有不同類型和不同程度的負(fù)性情緒［14］，臨床常見的負(fù)性情緒大致可分為抑郁、焦慮、恐懼三種典型類型［15-16］。

5.1 抑郁型 患者主要表現(xiàn)為情緒低落、沉默寡言、對(duì)外界事物不感興趣，甚至絕望、厭世、拒絕治療等。急性非靜脈曲張性上消化道出血治療周期長、易復(fù)發(fā)，加上疾病本身和某些操作帶來的不舒適感使患者長期處于痛苦、絕望之中。對(duì)這類患者，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)掌握心理變化，多與患者溝通，加強(qiáng)安全防范意識(shí)，避免意外情況的發(fā)生。在實(shí)施各項(xiàng)操作時(shí)要做到輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，多使用積極鼓勵(lì)性語言，并適當(dāng)?shù)亟榻B治療成功案例。避免不良語言和環(huán)境的刺激，盡可能地予以生活上的關(guān)心、心理上的疏導(dǎo)，調(diào)動(dòng)一切有利的社會(huì)支持系統(tǒng)，幫助患者調(diào)整心態(tài)，積極配合治療。

5.2 焦慮型 患者主要表現(xiàn)為煩躁不安、心神不寧、敏感多疑、睡眠不佳、心跳加快、血壓升高、食欲不振等?；颊叱Ｒ虬l(fā)病急、病情重、無思想準(zhǔn)備、擔(dān)心預(yù)后而產(chǎn)生嚴(yán)重的心理沖突。護(hù)士應(yīng)重視并滿足患者的心理需求，并且耐心、詳細(xì)向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)，減少患者的擔(dān)心，從而放松緊張情緒，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

5.3 恐懼型 患者主要表現(xiàn)為思想包袱重，不能正確面對(duì)疾病，對(duì)疾病本身和治療、檢查帶來的疼痛敏感，臆想自己的病情。護(hù)士應(yīng)妥善安置床位，避免其他危重病患者的惡性刺激，通過適當(dāng)?shù)闹w語言和口頭語言給予精神上的安慰和生活上的關(guān)心，主動(dòng)提供幫助，讓患者產(chǎn)生信賴和安全感后再尋找恰當(dāng)時(shí)機(jī)講解疾病相關(guān)知識(shí)，從而減少或消除恐懼感。

李婕［17］、高倩［18］研究表明，積極有效的心理干預(yù)可減輕甚至消除患者恐懼、焦慮、緊張情緒。朱麗［19］、葛佳宏等［20］研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施心理干預(yù)的同時(shí)調(diào)動(dòng)社會(huì)支持將有助于讓患者調(diào)整心態(tài)、縮短住院日、降低再出血率、提高生活質(zhì)量。

6 基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理念的預(yù)見性護(hù)理

在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估的基礎(chǔ)上，對(duì)患者診療過程實(shí)行全程動(dòng)態(tài)監(jiān)控，對(duì)可能出現(xiàn)的不良事件進(jìn)行預(yù)測與分析，并提出可行性建議，從而降低或消除風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率，達(dá)到防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的目的［21］。即結(jié)合預(yù)見性護(hù)理，分析患者現(xiàn)存和潛存的護(hù)理問題并科學(xué)處理［22］，如：患者訴咽部發(fā)癢、惡心、胃部不適等情況時(shí)，應(yīng)分析是否有嘔血可能，出現(xiàn)腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、腹部不適等情況時(shí)，應(yīng)考慮是否有便血的危險(xiǎn)［23］。對(duì)意識(shí)障礙的患者應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)、定時(shí)翻身按摩受壓部位，預(yù)防誤吸、壓瘡的發(fā)生。對(duì)失血量大、低血壓、高齡的患者應(yīng)囑其多臥床休息、拉好床欄，保持地面干燥，物品收納整潔，教會(huì)患者起床三步曲的正確方法，以降低跌倒和墜床的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者的癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)急性非靜脈曲張性上消化道出血患者進(jìn)行準(zhǔn)確有效的病情分層［24］，與醫(yī)師共同制定切實(shí)可行、便捷有效的應(yīng)急預(yù)案并組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行討論、學(xué)習(xí)、演練。從而有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、提升救治效果、改善患者預(yù)后、縮短住院時(shí)間、提高生存質(zhì)量、降低患者再出血率和病死率［25-26］。

7 健康教育

健康教育應(yīng)通俗易懂，與患者的文化程度、理解能力相適應(yīng)。宣教過程中采取循序漸進(jìn)的方法，不同時(shí)期給予患者針對(duì)性的健康教育［27］，如：對(duì)危重入院患者，入科后重點(diǎn)安撫并穩(wěn)定患者及其家屬的情緒，待患者病情好轉(zhuǎn)相對(duì)穩(wěn)定后護(hù)理人員再對(duì)醫(yī)院和科室環(huán)境、情況進(jìn)行宣教，以減輕或消除患者的陌生感和緊張情緒；在疾病康復(fù)期可適當(dāng)增加疾病相關(guān)知識(shí)講解。如果條件允許，可融合多種健康教育方式，增加健康教育的趣味性，以幫助患者加深理解和記憶，如：網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)信息支持［28］、健康教育處方［29］、敘事護(hù)理［30］、住院期間PPT健康講座等方式，有助于患者提高疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度。出院前，護(hù)士需再次評(píng)估患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握情況，查缺補(bǔ)漏，有針對(duì)性地加強(qiáng)疾病誘因、治療措施、預(yù)防方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施、再出血的危險(xiǎn)因素等知識(shí)的宣教［31］。

8 出院指導(dǎo)

主要從飲食、用藥、復(fù)查三個(gè)方面給予指導(dǎo)。飲食上需忌食過冰、過燙、過硬、有一定刺激性食物，少量多餐，并注意營養(yǎng)搭配［32］，保障營養(yǎng)均衡。尤其是對(duì)于病程時(shí)間長、出血量大或合并有其他慢性病的患者，讓患者及其家屬積極參與膳食計(jì)劃的制定，不僅充分調(diào)動(dòng)患者積極性、增加患者的依從性，還能讓家屬有效督促患者，這對(duì)降低復(fù)發(fā)率有著深遠(yuǎn)的意義。用藥方面應(yīng)遵醫(yī)囑，不可擅自停藥或增減藥物［33］，對(duì)長期服用非甾體類、抗凝類藥物患者，可請(qǐng)相關(guān)醫(yī)師會(huì)診，酌情調(diào)整用藥計(jì)劃或者增加胃黏膜保護(hù)劑。解釋復(fù)查目的、強(qiáng)調(diào)復(fù)查時(shí)間及注意事項(xiàng)。也可根據(jù)患者的病情、生活、工作特征制定個(gè)性化的出院指導(dǎo)［34］。讓患者對(duì)飲食、用藥、復(fù)查的意義及重要性切實(shí)做到知信行。對(duì)出血病因明確者，為預(yù)防復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量，需對(duì)出血病因進(jìn)行積極治療［35-37］。此外，還應(yīng)指導(dǎo)患者做好疾病的自我監(jiān)測，如果出現(xiàn)不明原因的惡心、出汗、心悸、頭暈、嘔咖啡渣樣胃內(nèi)容物、大便性質(zhì)異常等癥狀應(yīng)馬上就醫(yī)。同時(shí)向患者講解適當(dāng)鍛煉、保持樂觀心態(tài)對(duì)疾病恢復(fù)、預(yù)防再出血的重要意義。

綜上所述，科學(xué)有效的護(hù)理措施在急性非靜脈曲張性上消化道出血患者的救治中有重要的臨床意義?，F(xiàn)臨床護(hù)理主要包括急救護(hù)理、用藥護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、預(yù)見性護(hù)理、健康教育、出院指導(dǎo)等護(hù)理措施，每項(xiàng)護(hù)理都相輔相成、必不可少。在臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者的特征、病情的進(jìn)展，給予個(gè)性化的護(hù)理措施，以達(dá)到最佳治療效果，降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量。特別是在當(dāng)前疫情防控的特殊時(shí)期，降低預(yù)后再出血率不僅可以減少公共醫(yī)療資源的投入，還可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明韓蕓：設(shè)計(jì)研究思路、撰寫論文；林惠仙：研究方案可行性分析、審核論文；高悅，曾莉萍：文獻(xiàn)整理