預見性護理在骨科的應用進展

徐月斐

煙臺市煙臺山醫(yī)院，山東煙臺 264000

骨科患者的疼痛與機體功能活動受限多會影響心理健康并加大壓力性損傷、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風險，對護理的要求較高。預見性護理是一種綜合分析患者在治療及康復階段的各種風險因素，進而給予預見性和針對性處理，以改善患者預后的新型護理手段［1］。臨床上多采取從入院到出院的全流程預見性護理方式對骨科患者進行管理，從而達到減輕患者痛苦、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者滿意度等目的。筆者將近年來應用于骨科的預見性護理措施進行總結如下。

1 預見性護理概述

預見性護理又稱為預前護理或超前護理，是根據患者發(fā)病先兆或潛在誘發(fā)因素采取預防性措施的護理［2］。預見性護理屬于以“患者為中心”的優(yōu)質護理范疇［3］。預見性護理的全流程包括成立預見性護理小組、制定護理原則、組員培訓與學習、制定預見性護理方案、調整優(yōu)化方案、重點護理等［4-5］。預見性護理從入院開始到出院截止，期間每個可以改善患者病情、緩解患者心理壓力的護理行為都包括在內。

2 預見性護理在骨科的應用

2.1 骨科患者入院時的預見性護理 患者入院后，相應的預見性護理啟動。入院時，患者通常會對陌生的環(huán)境產生恐懼、拘束等不適情感，向患者介紹科室分區(qū)、病房設備設施、管床人員等基礎信息，可以快速建立醫(yī)患信任關系，是預見性護理不可或缺的一環(huán)。入院時，受過專業(yè)培訓的護理人員在對患者進行個體化病情評估后，綜合分析患者狀態(tài)，制定針對性護理方案，創(chuàng)建“以人為本”的護理核心。護理人員應在了解患者病情的基礎上，對患者進行相應的健康教育，以期生活方式調護配合醫(yī)療行為，縮短病程［6］。針對機體活動障礙的骨科患者，在入院時尤其應對墜床風險進行強調與宣傳教育。根據老年患者對知識的理解、記憶、接收能力逐漸減退的特點，開展個性化健康教育，內容簡單且通俗易懂，每次時間不超過5 min，重要內容可多次重復，避免使用醫(yī)學術語，健康教育的對象包括陪伴者及患者［7］。

2.2 骨科患者圍手術期的預見性護理 術前預見性護理包括心理與生理兩方面內容。一方面，預見性護理要求術前關注患者的緊張情緒，積極與患者及其家屬溝通，舉例說明手術治療的有效性，增強患者的信心，提高配合手術的依從性。另一方面，預見性護理必須根據患者的年齡、體質量、實驗室指標、影像學檢查等信息綜合分析術后可能發(fā)生的并發(fā)癥，并針對高危因素進行針對性護理［8］。比如，靜脈血栓栓塞（VTE）多發(fā)生于外傷、手術等患者。骨科患者多因外傷入院，多用手術干預，因而是VTE 的極高危人群。預見性護理針對術前VTE 風險評估評分較高的患者，術前可采取健康教育、加強飲水等基礎預防和氣壓治療、彈力襪等機械預防方式。

術中預見性護理在常規(guī)手術護理的基礎上需要對術中、術后風險進行評估并采取相應護理干預。較為常見的需要采取術中評估與干預的損害為壓力性損傷［9］。壓力性損傷的評估可采用壓力性損傷危險評分表。如在合并椎體裂隙征骨質疏松性椎體壓縮性骨折手術中，采用壓力性損傷危險評分表評估患者壓力性損傷發(fā)生風險，若評估結果為壓力性損傷高?；颊?，則需密切監(jiān)測術后0.5~72 h 皮膚受損狀況［10］。壓力性損傷的干預包括擺放手術體位時注意符合人體力學原理，避免血液回流受阻，最小化皮膚壓力；術中適當提供非術區(qū)部位被動活動，避免長期固定體位或不良體位引起的急性壓力性損傷；搬運患者時注意避免皮膚破損等［11］。經預見性護理后，壓力性損傷的發(fā)生率可明顯降低。如王芳［12］對60 例老年骨折患者實施預見性護理及應用Braden危險評估表后，患者均得到了較好的護理效果。

術后的預見性護理因骨科手術的不同而具有高度的特異性。具體內容包括功能鍛煉內容、下床時間、體位擺放等，均根據手術部位、手術方式、手術材料等因素進行調整。如脊柱椎體壓縮骨折經皮穿刺椎體成形術后的患者第1 天可行直腿抬高動作、股四頭肌等長收縮等訓練［13］。針對股骨骨折患者術后第1 天應進行足部活動、臀收縮運動、足背屈伸、患肢股四頭肌等長收縮等運動［14］。楊英等［15］提到全髖關節(jié)置換術后應根據假體的類型決定患者術后下床時間：若以骨水泥型假體為主，則可盡早下床；若以生物型假體為主，則應延緩下床時間。術后預見性護理大致相同。例如，術后貧血患者應按標準輸注紅細胞，并定期監(jiān)測血常規(guī)，避免因營養(yǎng)狀態(tài)較差而愈合較慢。因患者術后機體尚處恢復過程，在生活調護上，應勸導患者清淡飲食、規(guī)律作息、保持大便通暢。

2.3 骨科患者長期臥床時的預見性護理 骨科患者多因骨折被要求長期臥床制動。壓力性損傷、VTE、感染等是長期臥床患者的常見并發(fā)癥。針對長期臥床患者，預見性護理的具體內容主要集中在并發(fā)癥的預防或護理上。

壓力性損傷是長期臥床患者最常發(fā)生的并發(fā)癥。護理人員對必須長期臥床的患者及其家屬應強調壓力性損傷的風險及產生原因，敦促其掌握預防壓力性損傷的措施，加強翻身及身體清潔。對已經形成的壓力性損傷，患者及其家屬應及時向護理人員反饋，堅持規(guī)律換藥，幫助盡早恢復。

VTE發(fā)生在身體內部，無法通過肉眼觀察感知。目前臨床多以Caprini 風險評估作為個體化VTE 風險評估量表，通過不同的評估條目，Caprini 風險評估將患者分為低危、中危、高危和極高危四個級別，不同級別對應了不同的預見性護理干預措施。基于Caprini 風險評估標準的分級，預見性護理既可節(jié)省有限的護理人工、物資，又能切實降低骨科患者的VTE 發(fā)生率。如俞蘭芳等［16］研究觀察 2019—2020年的骨科手術患者發(fā)現(xiàn)，經基于Caprini 風險評估預見性護理的患者VTE 發(fā)生率僅為2.66%，遠低于常規(guī)護理的患者（16%）。劉研等［17］在基于Caprini 血栓風險評估量表的預見性護理對全膝關節(jié)置換術患者靜脈血栓栓塞癥的預防效果研究中發(fā)現(xiàn)，干預組（預見性護理）的VTE 發(fā)生率為0.72%（4/557），顯著低于常規(guī)組（常規(guī)護理）的2.47%（13/526）。

感染也是骨科患者不可忽視的并發(fā)癥。除了術后換藥嚴格進行無菌操作，避免術后傷口感染這類基本護理要求外，還應考慮非手術原因造成感染的可能性。例如，針對有留置尿管需要的患者除操作時無菌外，還應定期更換尿袋，詳實記錄尿量、尿色等，囑患者加強飲水，避免導管相關性泌尿道感染。年老體弱或免疫力較差患者，應注意防寒保暖，鼓勵患者深呼吸、咳嗽、咳痰，加強護工培訓，避免吸入性肺炎、墜積性肺炎等肺部感染［18］。

采用有針對性的預見性護理可大大降低長期臥床患者上述并發(fā)癥的發(fā)生率。劉微［19］探討預見性護理對股骨粗隆間骨折患者術后并發(fā)癥的影響時發(fā)現(xiàn)，觀察組（預見性治療組）并發(fā)癥發(fā)生率為5%，而對照組（常規(guī)護理組）并發(fā)癥發(fā)生率高達21.7%。

2.4 骨科患者疼痛的預見性護理 骨科患者往往存在難以忍受的疼痛。預見性護理應納入疼痛管理內容。疼痛管理包括評估、觀察、記錄、干預等方面內容?？芍苯訉F(xiàn)有的疼痛管理內容與骨科患者的特性相結合形成預見性疼痛護理流程。評估患者的疼痛程度，創(chuàng)建評估表。老年患者由于無良好的身體功能，按醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛藥品后要特別注意觀察藥物后的不良反應，及時發(fā)現(xiàn)異常變化［20］。已有研究［21］證實，預見性疼痛護理可有效降低骨科患者術后疼痛程度。

2.5 骨科患者心理的預見性護理 由于難以忍受的疼痛及過長時間的機體功能活動障礙，骨科患者多容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。多篇研究［22-25］發(fā)現(xiàn)，不良情緒會對患者預后產生負向影響。心理疏導作為預見性護理中不可缺少的一環(huán)，可以對患者預后產生積極效果。心理疏導在入院時、圍手術期及長期臥床階段均應個體化實施。在預見性護理模式下，可以結合應用焦慮自評量表、抑郁自評量表進行情緒狀態(tài)監(jiān)測與評估，實時掌握患者的情緒變化，避免院內自殘、自殺等嚴重不良事件的發(fā)生。溫麗珍［26］使用焦慮自評量表對骨科住院患者進行評估發(fā)現(xiàn)，經預見性護理的患者其評分顯著低于經常規(guī)護理的患者。

2.6 骨科患者出院時的預見性護理 預見性護理雖以出院為結束節(jié)點，但在出院時仍需以對患者的健康教育作為最后的護理重點。教育內容包括但不限于原發(fā)病術后或者并發(fā)癥的居家護理、飲食、生活習慣、功能鍛煉等。如對于腰椎椎體手術的患者應與患者交代乘車取臥位、佩戴腰圍、3 個月內避免彎腰負重等內容［13］。

預見性護理最首要的效果為緩解骨科患者身心痛苦，提高生活質量，縮短病程。在此基礎上，預見性護理比基礎護理更能降低不良事件發(fā)生率、提高患者滿意度。任彥峰等［27］以150 例骨科患者作為研究對象實施預見性護理，發(fā)現(xiàn)干預后患者及其家屬護理滿意度評分從干預前的（29.5±2.1）分增至（31.4±3.6）分。郝靜等［28］的研究指出，預見性護理干預應用于骨科創(chuàng)傷患者中不僅能夠提高患者護理滿意度，還能夠顯著降低不良事件發(fā)生率。蔣海清［29］發(fā)現(xiàn)，對骨科創(chuàng)傷患者實施預見性護理可以有效提高治療效果，減少并發(fā)癥和住院費用。

3 小結

骨科學又稱矯形外科學，是專門研究骨骼肌肉系統(tǒng)的解剖、生理與病理，運用藥物、手術及物理方法保持和發(fā)展這一系統(tǒng)的正常形態(tài)與功能，以及治療這一系統(tǒng)傷病的學科。骨科患者以外傷入院為多，疾病包含上下肢骨折、骨病、胸部損傷、取除內固定裝置、脊柱脊髓損傷、骨盆骨折等，手術治療占比最大［30］。同時，由于老年人肢體不靈活，且骨質疏松，因此在生活中骨折的發(fā)生率明顯高于中青年［31］。骨科患者因各種器質性損害，多表現(xiàn)為忍受巨大疼痛，伴有焦慮、抑郁情緒，機體活動受限，生活質量偏低等。若在骨科患者的住院過程中僅采用常規(guī)護理，可能因缺少對患者病情的綜合分析判斷及見微知著的細心觀察而無法避免患者嚴重并發(fā)癥、持續(xù)不良情緒狀態(tài)等的發(fā)生。

預見性護理是所有可考慮到的各方面有益于患者病情恢復的護理方式的合集。小到提供一次性紙杯，大到病情危重時的急救，處處均可作為預見性護理的著力點。預見性護理以“患者為核心”，要求發(fā)揮護理工作者的主觀能動性，積極地以減輕患者痛苦、降低不良事件發(fā)生率、提高患者滿意度為目標［32］。預見性護理雖屬于西醫(yī)護理范疇，但其內涵不外于提前干預、重點防控，同中醫(yī)傳承千年的“不治已病治未病”“未病先防、既病防變、瘥后防復”的理念不謀而合。由此可見，在診療過程中，掌握疾病的主動權方能精準調控、防患于未然。作為一種綜合性護理模式，預見性護理展現(xiàn)了其優(yōu)勢，值得臨床推廣。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明徐月斐：論文研究構思與設計，文獻收集及整理，論文撰寫及審閱修訂