1例ICU多重耐藥菌感染機械通氣老年患者帶機下床活動的護理

韋仕秀，扈遠余

1 成都市新都區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川成都 610500；2 成都市新都區(qū)人民醫(yī)院放射科，四川成都 610500

抗菌藥物為人類抗菌治療提供了可靠的醫(yī)療手段。隨著細菌敏感性的變化及抗菌藥物的不合理運用，多重耐藥菌的感染率逐年升高，不斷威脅患者的健康與生命。多重耐藥菌主要指對至少3種抗菌藥物同時耐藥的細菌［1］。重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者病情危重，常使用機械通氣進行輔助治療，更易發(fā)生多重耐藥菌感染［2-3］。機械通氣同時會增加清醒可移動患者臥床時間，限制患者進餐、排便等日常生活，增加肺部感染、壓力性損傷及血栓形成等多種并發(fā)癥［4］。本文報告了1 例多重耐藥菌感染機械通氣老年患者帶呼吸機下床活動的護理，為減少患者住院時間及降低住院費用，提高老年患者生活質(zhì)量及遠期生存率提供臨床護理經(jīng)驗。

1 病例資料

患者女，77 歲，反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息、氣短等癥狀 20 余年，多次住院治療。2020 年 4 月 13 日，因出現(xiàn)意識障礙、呼之不應(yīng)來院治療，緊急氣管插管，核酸檢測排除COVID-19 后收治于我院ICU。入院完善檢查，血氣分析結(jié)果顯示：pH 7.086，PCO2>130.0 mmHg，K+2.9 mmol/L。CT 結(jié)果顯示：雙肺彌漫性肺炎，慢性阻塞性肺疾病并雙肺多發(fā)肺大泡形成，雙肺下葉部分支氣管擴張，心臟增大并心包積液。入院經(jīng)治療后病情緩解，拔除留置的中心靜脈置管、胃管、尿管、氣管插管導(dǎo)管，患者意識逐漸恢復(fù)至清醒，具有一定自理能力。多次痰培養(yǎng)結(jié)果顯示：耐碳青霉烯類腸桿菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌感染，目前為定植，給予患者單間病房隔離?；颊咦≡褐委熎陂g，反復(fù)出現(xiàn)肺部感染、痰液多而黏稠，多次嘗試降低呼吸機支持力度后，患者呼吸困難、氣緊加重，停機拔管困難。在給予加強吸痰、抗感染、平喘等對癥治療過程中，患者仍間斷出現(xiàn)心累氣緊。因患者心肺功能極差，存在呼吸機依賴，需留置氣管切開導(dǎo)管長期行機械通氣（使用德國德爾格呼吸機）支持治療。2020年8月上旬，患者開始帶呼吸機下床活動，取坐位，1～2次/天，每次2 h左右。現(xiàn)患者在病房中可自行行走，能原地舞蹈，最長時間10 min?；颊邫C械通氣順利進行，每日按需吸痰治療，生命體征相對平穩(wěn)，三餐自行進食，大、小便正常。

2 護理措施

2.1 多重耐藥菌管理 本例多重耐藥菌目前為定植，采用單間病房隔離，且需隔離至出院。保持隔離病房空氣流通，室內(nèi)溫度、濕度適宜，體溫計、聽診器、治療車等診療器具及餐桌專人專用。地面和物品使用含氯制劑500 mg/L 消毒，3 次/天。在門上粘貼醒目隔離標(biāo)識，門口懸掛3 件隔離衣和洗手液。強化消毒隔離觀念，防止無關(guān)人員及不必要的出入。進出隔離病房及執(zhí)行各項操作前后均要洗手，熟練掌握隔離衣的穿脫，做到二級防護的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?；颊咄獬鲎龇派鋵W(xué)等相關(guān)檢查時，為防止耐藥菌傳播應(yīng)先電話通知相關(guān)科室做好準(zhǔn)備，盡量將其他檢查人員暫時疏散，并在申請單上標(biāo)注說明及注意事項，且患者需全程佩戴口罩。該患者氣道開放，抵抗力低下，加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，嚴格無菌操作，落實消毒隔離措施，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，既減少院內(nèi)多重耐藥菌傳播［5］，又防止院內(nèi)交叉感染。

2.2 機械通氣管理 床頭抬高高度從30°逐漸過度到半坐臥位，直到床頭抬高至 60°～90°，2 次/天，每次1～2 h，以患者耐受為準(zhǔn)。鼓勵患者自行咳嗽排痰，但應(yīng)防止劇烈咳嗽引起氣胸等并發(fā)癥。嚴格按要求使用呼吸機各裝置，更換氣管切開敷料、機械吸痰時嚴格無菌操作。使用帶聲門下吸引的氣管切開導(dǎo)管，進行有效的聲門下吸引，規(guī)范有效的吸痰［6］。加強氣道濕化，使用機械振動排痰儀、口服化痰藥、霧化吸入等方式促進痰液排出。根據(jù)氣道痰液、出入量情況補充液體。反復(fù)嘗試降低呼吸機支持力度，根據(jù)病情間斷脫機，早期每日脫機1～2 h，酌情逐漸延長脫機時間。

2.3 下床活動管理 ①康復(fù)鍛煉。護士指導(dǎo)患者上肢活動，如彎曲手指。雙下肢循序漸進運動，從每日兩次空氣波氣壓治療的被動運動到如橋式運動的主動運動，再到床上腳踏車抗阻力運動，每次持續(xù)10 min 左右?？祻?fù)治療師床旁教會患者行呼吸訓(xùn)練，從深呼吸到控制深呼吸，再到腹式呼吸，每天2次，每次10 min 左右，注意呼吸訓(xùn)練要領(lǐng)［7］。醫(yī)護通過床上靠坐、床旁坐位、坐站轉(zhuǎn)移、床旁站立、床旁原地踏步、床邊移步、醫(yī)護人員和輪椅輔助行走、獨立行走等活動進行訓(xùn)練，2 次/天，每次 15～30 min［6］。若患者出現(xiàn)心累喘息等不適，應(yīng)停止活動。②活動準(zhǔn)備。醫(yī)生、康復(fù)治療師、護士共同完成活動前評估。該患者為老年患者，其完美主義的性格特征及多子家庭情況所致情緒的不穩(wěn)定性可隨時加重病情。因此，取得家庭支持及穩(wěn)定患者情緒是護理的重要前提。將患者娛樂喜好貫穿于整個護理過程中，重視患者的生活需求?；颊咭庾R清楚，醫(yī)護人員做任何操作治療及護理時應(yīng)解釋目的、方法和注意事項，消除其緊張、顧慮，對患者進行適當(dāng)健康教育，做好溝通交流，取得患者合作［8］。同時將患者帶機下床過程與患者家屬溝通，取得家屬信任，協(xié)助患者更換衣褲和鞋襪。密切監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，聽診肺部體征，檢查氣管導(dǎo)管固定帶松緊及氣囊壓力，固定導(dǎo)管位于正中位。行機械吸痰，清除氣道分泌物，排空大小便，避免中斷下床活動。將搶救設(shè)備，如負壓吸引器、搶救車、除顫儀等移至患者活動范圍旁，床前備好輪椅。③帶機下床活動。兩人協(xié)助患者完成下床活動，于床上坐起，松開床檔，緩慢移至床邊，下床穿鞋，緩慢站立。固定呼吸機前端管道于呼吸機支架，呼吸機跟隨患者移動，防止過度牽拉氣管套管，避免管道脫落或移位，刺激氣管引起疼痛、咳嗽等不適［3］。嚴密觀察患者生命體征及血氧飽和度，當(dāng)患者發(fā)生氣喘等異常情況時，立即停止活動。下床后整理衣物，動作輕柔、協(xié)調(diào)、平穩(wěn)，與患者節(jié)奏一致，根據(jù)患者移動位置動態(tài)調(diào)整輸液管道及心電監(jiān)護線路。調(diào)整輪椅與呼吸機的位置并固定輪椅剎車，保證安全?；颊呷∈孢m姿勢，面向窗外輔以舒緩的音樂放松，病情允許時，可攙扶患者房間內(nèi)行走或跟著音樂舞蹈，下床活動由兩人協(xié)助過渡到一人協(xié)助。每日可酌情下床活動1～2 次，每日下床時間2～4 h。

2.4 心理護理管理 隨著護理學(xué)的不斷發(fā)展，心理護理在臨床工作中具有舉足輕重的地位［9］。因患者帶氣管切開，溝通主要靠唇語和手語，固定康復(fù)治療師和有經(jīng)驗的管床護士，保證有效溝通。與患者交流時觀察其表情、眼神、手勢等，密切關(guān)注患者情緒細微變化，解除其顧慮。積極心理暗示結(jié)合同理心可明顯提高患者自我效能感［10］。點贊患者年輕時代的成績和作為，建立患者應(yīng)對疾病的信心，主動接受治療，積極參與康復(fù)鍛煉。鼓勵患者床上主動運動，加強全身功能鍛煉，防止肌肉萎縮。指導(dǎo)患者規(guī)律進餐，保障能量充足為身體恢復(fù)的第一要務(wù)。帶機狀態(tài)下協(xié)助患者完成早晚刷牙、擦浴、理發(fā)、洗頭、大小便等生活護理，保持生活狀態(tài)常態(tài)化。病房內(nèi)播放患者喜好的音樂、電視節(jié)目，準(zhǔn)許患者下棋打牌、玩游戲等，轉(zhuǎn)移患者注意力，保持患者心情舒暢。醫(yī)護人員為患者過生日，根據(jù)患者喜好合理美化病房環(huán)境，和患者交流國內(nèi)外新聞、氣候變化等，改善患者體驗。新冠疫情期間，限制床旁探視，患者通過電話或視頻與親朋好友談心，家屬按流程定期預(yù)約床旁探視，滿足患者及家屬的合理心理需求。心理護理貫穿于治療護理的始終。合理的心理護理能為臨床醫(yī)生診療活動提供可靠的幫助［11］。

3 小結(jié)

患者8 個月帶呼吸機下床活動，改善了生活質(zhì)量；同時對加強其全身各系統(tǒng)的正常運行發(fā)揮了積極作用，有利于增強其免疫力，減少肺部感染、壓力性損傷及血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，減少治療費用。因此，只要病情許可，應(yīng)多鼓勵患者帶機下床活動，重建患者生存信心。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明韋仕秀：科研選題，收集資料，查閱文獻，論文撰寫；扈遠余：查閱文獻，提出修改思路并修改文章