老年膽道結(jié)石患者術(shù)后膽汁標(biāo)本細(xì)菌分布及耐藥性分析

胡磊，侯亞峰

銅陵市人民醫(yī)院肝膽外科，安徽銅陵 244000

膽道結(jié)石是指膽道系統(tǒng)包括膽囊或膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病，是膽道系統(tǒng)中最常見(jiàn)的疾病。膽囊結(jié)石不發(fā)作時(shí)通常不會(huì)引起任何臨床癥狀，但1%~2%的感染患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］。如果膽囊結(jié)石排入膽總管被稱(chēng)為膽管結(jié)石，膽管中的結(jié)石在膽管下端梗阻容易引起黃疸、腹痛及膽管炎癥［2］。隨著中國(guó)老齡化程度逐漸加深，老年膽道結(jié)石的人數(shù)逐步增加，同時(shí)由于隨著年齡的增長(zhǎng)，膽道發(fā)生解剖和生理的變化，以及老年患者免疫功能減低、組織愈合差、合并癥多，因此如果老年患者得不到及時(shí)的治療，感染加重容易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命［3-4］。該類(lèi)疾病首選方案為解除病因，如膽囊結(jié)石采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）治療［5］，膽管結(jié)石采用內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影下取石術(shù)（ERCP）或腹腔鏡下膽管切開(kāi)取石術(shù)（LCBDE）治療［6-8］。因膽道結(jié)石容易伴發(fā)感染，故術(shù)前或術(shù)后需要抗感染治療［9］，但抗菌藥物選擇欠當(dāng)可延誤病情及導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的發(fā)生［10］。為了解老年膽道結(jié)石患者膽道菌群變化，針對(duì)性選用最有效的抗菌藥物，本研究收集了膽道結(jié)石患者術(shù)后膽汁標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥性分析來(lái)指導(dǎo)抗感染用藥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2020 年 1 月—2021 年 9 月我院81 例老年膽道結(jié)石術(shù)后患者，其中男33 例、女48例，年齡60～89（71.03±6.97）歲，膽囊結(jié)石43例、膽管結(jié)石 38 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前 B 超、CT 或 MRCP 提示膽囊結(jié)石或膽管結(jié)石；行LC、LCBDE 或ERCP 手術(shù)；患者年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：行PTCD/PTGD 患者；惡性腫瘤患者。該研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬知情同意。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn) 所有患者膽汁標(biāo)本嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》在術(shù)中及術(shù)后無(wú)菌環(huán)境下收集，細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)使用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的Vitek2 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀，采用紙片擴(kuò)散法（K-B 法）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按照NccLs 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量控制，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923 和銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。分類(lèi)計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年膽道結(jié)石患者術(shù)后膽汁標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)情況 81 例老年膽道結(jié)石術(shù)后患者，膽汁標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性36例，共培養(yǎng)出細(xì)菌44株。膽管結(jié)石患者膽汁標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率［57.9%（22/38）］高于膽囊結(jié)石患者［32.6%（14/43）］，兩者相比P<0.05；≥70歲患者膽汁標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率［65.90%（29/44）］高于≥60~70 歲患者［18.91%（7/37）］，兩者相比P<0.05。

44株細(xì)菌中，革蘭陰性菌（56.81%）超過(guò)革蘭陽(yáng)性菌（43.18%）。革蘭陰性菌中，排名前幾位的依次為：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌；革蘭陽(yáng)性菌中，常見(jiàn)菌依次為：糞腸球菌、屎腸球菌；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)多例多重耐藥菌，見(jiàn)表1。

表1 老年膽道結(jié)石術(shù)后患者膽汁中病原菌分布情況

2.2 老年膽道結(jié)石患者術(shù)后膽汁標(biāo)本細(xì)菌耐藥性分析結(jié)果 普通革蘭陰性菌對(duì)頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)藥物等普遍敏感，其中喹諾酮類(lèi)藥物敏感率最高（100%，16/16），而多重耐藥菌（如產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌）對(duì)以上藥物普遍耐藥，對(duì)美洛培南（66.67%，6/9）、哌拉西林/他唑巴坦（55.56%，5/9）的敏感率最高，見(jiàn)表2。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)紅霉素（31.58%，6/19）、利福平（42.11%，8/19）敏感率最低，對(duì)青霉素（63.16%，12/19）、氨芐西林（68.42%，13/19）敏感率也不高，以對(duì)利奈唑胺（100%，19/19）、替考拉寧（94.74%，18/19）敏感率最高。

表2 革蘭陰性菌、多重耐藥菌藥敏情況（%）

3 討論

膽囊炎及膽管炎是普外科常見(jiàn)疾病，多為結(jié)石引起細(xì)菌感染，特別是老年人，生理儲(chǔ)備功能明顯下降，伴發(fā)基礎(chǔ)疾病多，病情發(fā)展快，如不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致膿毒血癥甚至死亡，所以抗菌治療在老年膽道結(jié)石治療過(guò)程中起著非常重要的作用［11-13］。有文獻(xiàn)顯示，在擇期膽囊切除的膽汁培養(yǎng)標(biāo)本中，膽汁細(xì)菌陽(yáng)性率為9%～42%，對(duì)于急性膽囊炎患者，膽汁細(xì)菌陽(yáng)性率為35%～65%，而對(duì)于膽管炎患者，膽汁細(xì)菌陽(yáng)性率為28%～93%［14］。本研究結(jié)果和既往報(bào)道相當(dāng)，膽管結(jié)石患者膽汁標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高于膽囊結(jié)石患者，并且≥70 歲較≥60~70 歲老年膽道結(jié)石患者膽汁標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高。結(jié)合2018 年?yáng)|京指南［15］及相關(guān)文獻(xiàn)［16-17］，建議對(duì)老年膽囊炎患者，特別是高齡患者，可預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，減少術(shù)后感染性并發(fā)癥，但抗菌藥物使用不超過(guò)術(shù)后24 h，防止細(xì)菌耐藥及長(zhǎng)期用藥引起的不良反應(yīng)，而對(duì)于膽管炎患者，應(yīng)治療性應(yīng)用抗菌藥物，直到感染控制后停止。

文獻(xiàn)顯示，膽道內(nèi)細(xì)菌和腸道細(xì)菌分布密切相關(guān)，與膽道梗阻導(dǎo)致腸道細(xì)菌逆行感染有關(guān)，大腸埃希菌、腸球菌、肺炎克雷伯菌是其主要的致病菌［18-19］。本研究結(jié)果顯示，革蘭陰性菌仍是主要菌群，在革蘭陰性菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌占一半以上，在革蘭陽(yáng)性菌中，糞腸球菌和尿腸球菌占優(yōu)勢(shì)，和先前研究結(jié)果一致。但有研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌比例正逐漸下降，革蘭陽(yáng)性菌比例正緩慢上升，腸球菌占主導(dǎo)地位［20］。本研究也發(fā)現(xiàn)，糞腸球菌和尿腸球菌等革蘭陽(yáng)性菌比例正逐步升高，革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌比例正逐漸縮小。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)多株多重耐藥菌，以產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌為主，鮑曼不動(dòng)桿菌等少見(jiàn)，多重耐藥菌正緩慢增加，可能與抗菌藥物的廣泛使用及不合理使用有關(guān)［21］。

在膽道感染經(jīng)驗(yàn)性用藥方面，應(yīng)考慮膽道感染細(xì)菌學(xué)、藥物敏感性、藥物肝腎毒性等因素。氨芐西林及氨基糖甙類(lèi)藥物等曾被認(rèn)為是膽道感染的一線治療藥物，但由于氨芐西林類(lèi)藥物的耐藥性逐步增加及氨基糖甙類(lèi)藥物的腎毒性，并且三代頭孢類(lèi)藥物、β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物和該類(lèi)藥物效果相當(dāng)［22］，故2018 年?yáng)|京指南指出：如果氨芐西林類(lèi)藥物的耐藥率超過(guò)20%，則不推薦使用，而且，由于革蘭陰性菌中的多重耐藥菌對(duì)各種藥物耐藥，故近期多篇文獻(xiàn)建議經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)選擇碳青霉烯類(lèi)和哌拉西林/他唑巴坦［23-25］。本研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陽(yáng)性菌（腸球菌為主）對(duì)氨芐西林類(lèi)藥物敏感度不高，對(duì)利奈唑胺最敏感，普通革蘭陰性菌對(duì)頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)藥物普遍敏感，其中對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物敏感率最高（100%），而多重耐藥菌對(duì)美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦的敏感率最高，對(duì)頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)藥物普遍耐藥。綜合指南認(rèn)為，對(duì)輕、中度膽道感染，應(yīng)首選頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)藥物，如果存在耐藥及重度感染，對(duì)以腸球菌為主的感染，應(yīng)首選利奈唑胺，而對(duì)產(chǎn)ES?BLs 的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌，應(yīng)首選美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦。

綜上所述，老年膽道結(jié)石的感染好發(fā)于膽管結(jié)石及高齡老人，膽道結(jié)石的感染致病菌仍以革蘭陰性菌為主，對(duì)于膽道結(jié)石伴感染的老年患者圍手術(shù)期用藥，應(yīng)根據(jù)疾病類(lèi)別、感染程度、細(xì)菌敏感及耐藥等不同情況區(qū)別對(duì)待，從而預(yù)防和控制感染，防止耐藥的發(fā)生。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明胡磊：負(fù)責(zé)文章構(gòu)思設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、論文撰寫(xiě)；侯亞峰：負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)