方劍喬教授針灸治療術(shù)后尿潴留經(jīng)驗(yàn)探析

李邦偉 周傳龍 王超 劉盈君 方劍喬

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 杭州 310005 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

術(shù)后尿潴留是指患者手術(shù)后8 h無(wú)法自行排尿，且膀胱儲(chǔ)尿量超過(guò)600 mL，或患者無(wú)法自行完全排尿且殘尿量超過(guò)100 mL，臨床表現(xiàn)為小便少、排尿費(fèi)力或尿液無(wú)法排出，膀胱過(guò)度充盈，導(dǎo)致腹部膨脹、疼痛等[1]。尿液長(zhǎng)時(shí)間潴留可致膀胱過(guò)度膨脹和逼尿肌的永久損傷，給患者帶來(lái)極大痛苦和不便。術(shù)后尿潴留常因手術(shù)方式、麻醉、年齡、心理、情緒及尿管留置等因素引起，是手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一[2-3]。留置導(dǎo)尿是術(shù)后尿潴留的常用處理方式之一，但長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿會(huì)增加患者泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)，泌尿系感染反過(guò)來(lái)又可加重尿潴留，給患者帶來(lái)生理、心理及經(jīng)濟(jì)的多重負(fù)擔(dān)[4-5]。

方劍喬教授為全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、國(guó)家中醫(yī)藥岐黃學(xué)者、浙江省國(guó)醫(yī)名師，從事針灸科研、臨床、教學(xué)工作30余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)運(yùn)用針灸治療痛癥及多種疑難雜癥，對(duì)術(shù)后尿潴留的治療有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟診，受益匪淺，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)淺述如下。

1 病因病機(jī)

術(shù)后尿潴留屬中醫(yī)學(xué)“癃閉”范疇。癃閉是以排尿困難、小腹脹悶，甚則小便閉塞、點(diǎn)滴不通為主癥的疾病，病勢(shì)較重者稱“癃”，欲解不得解、脹急難通、病勢(shì)較急者稱“閉”，一般多合稱為“癃閉”，為水道關(guān)隘發(fā)生障礙的病變?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)人體津液代謝有詳細(xì)描述，如《素問(wèn)·上古天真論》記載“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”；《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》記載“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”；《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云“三焦者決瀆之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，均說(shuō)明人體津液代謝與腎、膀胱、三焦、脾、肺等臟腑密切相關(guān)?！端貑?wèn)·標(biāo)本病傳論》曰“膀胱病，小便閉”，說(shuō)明癃閉的病位在膀胱，主要病因有外邪、內(nèi)傷、腫塊結(jié)石所致尿道梗阻、敗精等。《謝映廬醫(yī)案·癃閉門(mén)》云“小便之通與不通，全在氣之化與不化”[6]，說(shuō)明癃閉總病機(jī)為腎與膀胱氣化不利，且與五臟、小腸、膀胱和三焦均有關(guān)[7]。手術(shù)后出現(xiàn)的癃閉與手術(shù)導(dǎo)致脈絡(luò)不暢、氣血瘀滯有關(guān)，或手術(shù)耗傷氣血，或術(shù)后疼痛所致情志不舒，或上述因素相互影響，從而導(dǎo)致膀胱氣化失司[8]。

2 方劍喬教授治療術(shù)后尿潴留經(jīng)驗(yàn)

2.1 強(qiáng)刺次髎穴 次髎穴位于骶部，臨近胞宮，位于髂后上棘內(nèi)下方，正對(duì)第2骶后孔，為八髎穴之一，屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，膀胱與腎相表里，腎主水，調(diào)二便，針灸刺激次髎穴可起到調(diào)節(jié)腎與膀胱功能，調(diào)節(jié)水液代謝的作用。術(shù)后尿潴留病位在膀胱，次髎穴臨近病位，《針灸聚英》記載次髎穴“主大小便不利”[9]，針刺次髎穴可起到行氣活血、通利小便的作用。次髎正對(duì)第2骶后孔，由第2～4節(jié)段骶髓發(fā)出的副交感神經(jīng)纖維通過(guò)調(diào)節(jié)逼尿肌及膀胱內(nèi)括約肌，從而調(diào)節(jié)尿液的排出[10]。次髎穴深層分布第2骶神經(jīng)，深刺次髎穴可刺激第2骶神經(jīng)，提高膀胱逼尿肌興奮性，促進(jìn)尿液排出[11]。據(jù)此，方劍喬教授針刺次髎穴治療術(shù)后尿潴留主要特點(diǎn)為深刺、強(qiáng)刺激，有兩個(gè)操作要點(diǎn)：第一，進(jìn)針深，刺激強(qiáng)?！鹅`樞·癲狂》記載“內(nèi)閉不得溲，刺足少陰、太陽(yáng)與骶以上長(zhǎng)針”，因此針刺次髎穴常選用3寸毫針，進(jìn)針深度2～2.5寸，可行提插捻轉(zhuǎn)手法，有明顯酸脹感，針感可向前陰部放射。第二，次髎穴連接電針，連接方式為兩極橫跨連接，刺激參數(shù)為低頻（2 Hz），強(qiáng)度以患者耐受為度。低頻電針可提高神經(jīng)肌肉興奮性，改善局部血液供應(yīng)，實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，2 Hz電針刺激對(duì)膀胱逼尿肌功能的影響優(yōu)于100 Hz電針[12]。

2.2 重灸腹部 術(shù)后尿潴留病位在膀胱，按“近部取穴”的原則，除了骶部次髎穴外，方教授常選用下腹部關(guān)元、中極、氣海穴，常規(guī)針刺得氣后予溫針灸治療，三穴同灸，且每穴灸至少2壯。研究表明，針刺治療神經(jīng)源性膀胱選穴多集中于腰骶部和下腹部，以中極、關(guān)元最為常用，且中極-關(guān)元的關(guān)聯(lián)程度最高[13]。任脈乃“陰脈之海”，關(guān)元、中極為任脈腧穴，兩穴均為任脈與足三陰經(jīng)交會(huì)穴，兩穴同用不僅能治療任脈病癥，也能治療足三陰經(jīng)病癥。《針灸甲乙經(jīng)》記載“胞轉(zhuǎn)不得溺，少腹?jié)M，關(guān)元主之”[14]；中極為膀胱募穴，募穴是臟腑之氣輸注于胸腹部的腧穴，可治療相關(guān)臟腑病證，故刺激中極可調(diào)節(jié)膀胱氣化功能；氣海穴亦位于下腹部，為氣所深聚之處，“腧穴所在，主治所在”，《勝玉歌》記載“諸般氣癥從何治，氣海針之灸亦宜”[15]，因此溫針灸上述穴位可起到調(diào)節(jié)膀胱氣機(jī)、溫補(bǔ)腎元的作用。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，每壯艾柱燃燒時(shí)間二十余分鐘，連灸兩壯可加強(qiáng)溫?zé)岽碳?，臨床研究證實(shí)，灸法時(shí)長(zhǎng)45 min療效較佳[16]。下腹部為敏感部位，給予一定的刺激，可提高副交感神經(jīng)興奮性，從而刺激膀胱括約肌，利于尿液排出[17]。通過(guò)長(zhǎng)時(shí)溫針灸，增加刺激量，使艾灸的溫?zé)岽碳こ浞肿饔糜陔蜓?，能夠起到推?dòng)膀胱氣化，扶正補(bǔ)虛，通調(diào)水道，通利小便的作用。

3 典型案例

患者應(yīng)某，男，17歲，2020年7月21日初診。 主訴：腰椎術(shù)后排尿困難2月余。患者2020年5月14日從4樓墜落，致全身多處疼痛伴活動(dòng)受限，當(dāng)時(shí)無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭痛頭暈，二便基本正常，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院X線攝片提示：腰椎骨折（L1棘突骨折、L2椎體骨折、L3椎體爆裂骨折伴椎管狹窄、L3左側(cè)椎板兩側(cè)橫突骨折），胸椎骨折（T9、T10椎體骨折），胸骨體上端骨折，右側(cè)少量氣胸，右肺上、中葉肺挫傷。2020年5月20日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院麻醉下行 “L3椎體爆裂性骨折椎管狹窄后路減壓內(nèi)固定術(shù)+椎體間植骨術(shù)”。術(shù)后予抗感染、消炎、止痛等治療，拔除導(dǎo)尿管后小便不能正常排出，故留置導(dǎo)尿。病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入康復(fù)科治療，給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、消腫、護(hù)胃、化痰、改善情緒、運(yùn)動(dòng)療法及小關(guān)節(jié)松動(dòng)等治療?；颊咦≡浩陂g長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管內(nèi)絮狀物明顯，診斷為“真菌性尿道炎”，給予氟康唑膠囊抗真菌、膀胱沖洗等治療。目前小便不能自行排出，留置導(dǎo)尿，大便干，排便困難，四肢活動(dòng)基本正常。查體：神志清，精神可，查體合作，顱神經(jīng)反射（-）。球-肛門(mén)反射存在，鞍區(qū)感覺(jué)存在，雙側(cè)腹股溝以下輕觸覺(jué)及針刺覺(jué)減退，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力5-級(jí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度未及明顯異常，膝腱反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性，舌暗苔薄，脈澀。西醫(yī)診斷：術(shù)后尿潴留；中醫(yī)診斷：癃閉（瘀血阻滯證）。予針灸治療，治法：祛瘀通絡(luò)、開(kāi)竅泄?jié)帷Ｌ幏剑捍误s、氣海、關(guān)元、中極、水道、三陰交。操作：俯臥位、仰臥位先后進(jìn)行。俯臥位：常規(guī)碘伏棉簽消毒，取0.30 mm×75 mm毫針，次髎穴針刺得氣后予接電針，疏波2 Hz，刺激時(shí)間30 min，以患者耐受為度。仰臥位：常規(guī)碘伏棉簽消毒，取0.30 mm×40 mm毫針，針刺氣海、關(guān)元、中極、水道、天樞、三陰交等穴，得氣后選取氣海、關(guān)元、中極溫針灸，每次灸兩壯。每周治療6次。

2020年7月30日患者針灸治療10次后自覺(jué)有尿意，予間歇性關(guān)閉導(dǎo)尿管，進(jìn)行憋尿訓(xùn)練。2020年8月4日拔除導(dǎo)尿管，患者可自行排尿，繼續(xù)鞏固治療，治療方案不變。2020年8月14日行B超殘余尿量測(cè)定：膀胱殘余尿約為6.1 mL，測(cè)定結(jié)果為陰性。見(jiàn)圖1。停止針灸治療。2020年9月11日復(fù)查殘余尿量測(cè)定：排尿后未見(jiàn)明顯殘余尿。見(jiàn)圖2。1年后隨訪，患者排尿正常。

圖1 2020年8月14日殘余尿量測(cè)定

圖2 2020年9月11日殘余尿量測(cè)定

按語(yǔ)：本案患者因摔傷致胸腰椎多處骨折，腰椎骨折術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿繼發(fā)尿路感染，加重患者病情及經(jīng)濟(jì)、心理等負(fù)擔(dān)，方教授采用骶部電針強(qiáng)刺激結(jié)合腹部重灸治療取得理想療效。《靈樞經(jīng)脈》記載足太陽(yáng)膀胱經(jīng)在腰骶部的循行“挾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎屬膀胱”，術(shù)后尿潴留由手術(shù)導(dǎo)致膀胱氣化失司所致，與膀胱、腎等臟腑關(guān)系密切。臨床上常用腰骶部腧穴治療泌尿生殖系統(tǒng)疾病，次髎穴為膀胱經(jīng)腧穴，且位于腰骶部，選用次髎穴可起到調(diào)節(jié)膀胱與腎臟功能，增強(qiáng)氣化與水液代謝的作用。從解剖角度看，次髎穴深層有第2骶神經(jīng)后支分布，而膀胱逼尿肌受第2～4骶神經(jīng)所發(fā)出的盆神經(jīng)支配，所以深刺次髎穴可調(diào)節(jié)膀胱逼尿肌的功能。現(xiàn)代研究證實(shí)，電針次髎穴可促進(jìn)脊髓損傷后膀胱功能的恢復(fù)，改善膀胱組織形態(tài)，減輕炎癥[18-19]，因此深刺、重刺激次髎穴能起到明顯治療作用。

關(guān)元、中極為任脈腧穴，氣海穴為補(bǔ)虛要穴，關(guān)元、中極均為任脈與足三陰經(jīng)交會(huì)穴，刺激上述穴位可發(fā)揮培元固本、溫補(bǔ)腎元、調(diào)理肝脾腎功能的作用。關(guān)元穴為膀胱募穴，位于膀胱的體表投影區(qū)域，采用溫針灸可通調(diào)水道，下輸膀胱，培元固本，推動(dòng)膀胱氣化。重灸腹部穴位，溫?zé)釢B透肌層，直達(dá)膀胱，可以調(diào)節(jié)膀胱逼尿肌及尿道內(nèi)括約肌的功能，緩解肌肉痙攣狀態(tài)，利于尿液排出[20]；同時(shí)可有效地增加局部血液循環(huán)，促進(jìn)排尿相關(guān)神經(jīng)纖維再生及修復(fù)，從而改善患者排尿功能[21]。方教授采用前后同治及針對(duì)性的操作方法，諸穴合用，可培元固本、行氣利水，起到利小便之功。

4 結(jié)語(yǔ)

術(shù)后尿潴留是外科手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，常由手術(shù)、麻醉、精神等多種因素共同作用所致，雖不是獨(dú)立的疾病，但也給患者帶來(lái)巨大的痛苦。臨床上常選用針刺、艾灸等傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法治療術(shù)后尿潴留，因其具有療效顯著、操作簡(jiǎn)便、無(wú)明顯不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，易于被患者接受。方教授經(jīng)過(guò)數(shù)年的臨床實(shí)踐，謹(jǐn)守中醫(yī)病因病機(jī)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)術(shù)后尿潴留的認(rèn)識(shí)，融匯中西，創(chuàng)新性地采用深刺結(jié)合低頻電針刺激次髎穴及重灸腹部腧穴的方法進(jìn)行治療，腹背同治，療效卓著，值得深入研究和推廣學(xué)習(xí)。