陳華教授分期辨治小兒感染后咳嗽經(jīng)驗(yàn)

蔣英 陳華 陶敏

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

感冒后咳嗽，又名感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC），指呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，一般持續(xù)3～8周，胸部X線攝片檢查無(wú)異常[1]。研究表明，呼吸道感染和PIC在中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比中位列第三，僅次于咳嗽變異性哮喘和上氣道咳嗽綜合征[2]。PIC多為自限性，能自行緩解，但也有部分患者咳嗽頑固，甚至發(fā)展為慢性咳嗽，癥狀嚴(yán)重者可考慮口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質(zhì)激素等治療，但其有效性仍待商榷[3]。

PIC屬中醫(yī)“久咳”“頑咳”范疇，中醫(yī)藥治療歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富?？人圆∶家?jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，認(rèn)為“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”[4]。歷代醫(yī)家對(duì)咳嗽病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)繁多，《景岳全書(shū)》執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，認(rèn)為咳嗽不外乎外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽[5]。

陳華教授是浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、浙江省名中醫(yī)，師從浙江省國(guó)醫(yī)名師俞景茂先生，從事兒科臨床、科研和教學(xué)工作30余年，繼承浙派中醫(yī)“善用風(fēng)藥、巧用和法、健運(yùn)脾胃、滋陰清熱”的學(xué)術(shù)特色[6]，主張分“風(fēng)邪束肺”“肺熱壅盛”“正虛邪戀”三期辨證論治PIC。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將陳師治療小兒PIC的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，并附醫(yī)案，以饗同道。

1 風(fēng)邪束肺期

風(fēng)為百病之長(zhǎng)，小兒感染常因風(fēng)邪襲肺而致，感染后雖咳嗽已久，但多仍有風(fēng)邪未解的表現(xiàn)。浙派中醫(yī)兒科“注重風(fēng)邪為病，善用祛風(fēng)之藥”[6]，陳師繼承該學(xué)術(shù)思想，在風(fēng)邪的辨證和風(fēng)藥的使用上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。若咳聲緊、聲短咳頻、陣咳連聲、咳痰欠暢、脈浮，多見(jiàn)于疾病初期，風(fēng)邪束肺，肺氣不宣，病多邪實(shí)，但需辨明風(fēng)寒還是風(fēng)熱，若咽紅、舌邊尖紅，系風(fēng)熱襲表，可予桑菊飲加減，桔梗多與前胡配伍使用以宣降肺氣，應(yīng)注意部分患兒使用桔梗易產(chǎn)生惡心、嘔吐等不適；若咽不紅，舌淡紅，則為風(fēng)寒束肺，予三拗湯加味。對(duì)于凌晨易發(fā)的咳嗽，亦常用麻黃宣發(fā)衛(wèi)陽(yáng)，陳師認(rèn)為“子時(shí)一陽(yáng)生”，若子時(shí)陽(yáng)氣生發(fā)不足，衛(wèi)外不固，陰寒之邪引動(dòng)伏痰，則易發(fā)作咳嗽。麻黃性溫，可宣發(fā)衛(wèi)陽(yáng)以疏散風(fēng)邪，小兒選用炙麻黃，用量一般在3 g左右。若鼻塞流涕，加白芷、辛夷、炒蒼耳子祛風(fēng)通竅；若咳痰黃稠，舌紅苔黃膩，痰熱明顯者，加用桑白皮、杏仁、浙貝、炒葶藶子、竹瀝半夏清熱化痰；對(duì)于久咳、頑咳，可根據(jù)病情輕重選用蟬衣、地龍或全蝎，疏散外風(fēng)的同時(shí)平息內(nèi)風(fēng)，往往效如桴鼓。

2 肺熱壅盛期

風(fēng)邪疏散后，患兒常感咳嗽減少，每次陣咳四到五聲，痰黏難咳或咳黃痰，咽紅而腫，舌質(zhì)紅苔黃，此為肺熱壅盛，治療予桑白皮湯。若肺熱明顯，可加用鮮蘆根、魚(yú)腥草清瀉肺熱，較少用石膏，只有肺熱伴高熱時(shí)才重用石膏，而且中病即止。陳師認(rèn)為PIC患兒雖有肺熱之標(biāo)證，但體質(zhì)多肺脾兩虛，石膏清熱易傷脾胃之陽(yáng)，容易導(dǎo)致腹瀉等不適，故應(yīng)慎用。若痰喘明顯，加用竹瀝半夏、葶藶子、款冬花、蜜百部瀉肺化痰；若咽紅、咽痛，加射干、三葉青、人中白、木蝴蝶清熱利咽；若腺樣體肥大，伴夜寐打鼾、張口呼吸，可予皂角刺、山海螺化痰散結(jié)；若食積納差，加用炒麥芽、炒萊菔子、生山楂、焦六曲、炒雞內(nèi)金消食助運(yùn)，炒萊菔子不僅能消食除脹，還能祛痰下氣；兼見(jiàn)便秘者，加瓜蔞仁、枳殼、火麻仁化痰通便。

3 正虛邪戀期

疏風(fēng)清熱后，患者咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，偶爾咳嗽一兩聲，痰易咳出，此期患兒邪氣未盡但正氣已虛，多為脾虛痰濕或陰虛內(nèi)熱證，稍遇外感，則易引動(dòng)伏痰，病情反復(fù)。陳師認(rèn)為此期應(yīng)“巧用和法”[6]，和法不僅能和解表里、和解少陽(yáng)，和解中也涵蓋扶正祛邪之意。此期一味攻邪，正氣易傷，而單純補(bǔ)虛，恐閉門(mén)留寇。和法的關(guān)鍵需辨明邪實(shí)、正虛各有幾分。此期以脾虛痰濕和陰虛內(nèi)熱證為多見(jiàn)，以下按照證型分述。

3.1 脾虛痰濕證 PIC病程長(zhǎng)，病情易反復(fù)，與患兒脾虛體質(zhì)密切相關(guān)，因此陳師在治療過(guò)程中始終貫徹浙派中醫(yī)“健運(yùn)脾胃”[6]的觀點(diǎn)?！捌樯抵础保⑻摬荒苓\(yùn)化水濕，水液代謝失常，聚液成痰，外邪易引動(dòng)伏痰，發(fā)為咳嗽，病情易反復(fù)。陳師認(rèn)為，補(bǔ)益脾胃不宜壅補(bǔ)、峻補(bǔ)，小兒易虛易實(shí)、易寒易熱，用藥應(yīng)輕靈平和?！捌①F在運(yùn)不在補(bǔ)”[7]，補(bǔ)脾同時(shí)應(yīng)注重脾胃運(yùn)化，動(dòng)靜結(jié)合。補(bǔ)脾以四君子湯為基礎(chǔ)，一般用太子參，陳師認(rèn)為小兒體稟純陽(yáng)，患病易從陽(yáng)化熱，不宜使用人參、黨參等溫補(bǔ)之品，故多選用太子參補(bǔ)氣養(yǎng)陰。痰濕明顯，合二陳湯，甚者選用薏苡仁、陽(yáng)春砂、蒼術(shù)、厚樸等化濕運(yùn)脾；積食納差，加炒麥芽、生山楂、焦六曲、炒雞內(nèi)金以消食導(dǎo)滯；積食化熱，口臭明顯，加連翹，取保和丸之意；肺衛(wèi)不固，反復(fù)易感，合玉屏風(fēng)散以益衛(wèi)固表。

3.2 陰虛內(nèi)熱證 浙江地處東南，氣候濕熱，熱病易于流行[8]，熱病易傷津耗氣，小兒體稟純陽(yáng)，發(fā)病易從陽(yáng)化熱，內(nèi)外相因，小兒易形成陰虛內(nèi)熱體質(zhì)，浙派中醫(yī)“滋陰清熱”[6]的觀點(diǎn)正基于此。陰虛內(nèi)熱患兒，陳師一般予沙參麥冬湯，甚者加用石斛益陰清熱；痰熱明顯，合桑白皮湯；食積日久，易化熱傷陰，加用炒麥芽、生山楂、焦六曲、炒雞內(nèi)金、連翹以清熱消積；腎虛咳喘，或伴有遺尿、生長(zhǎng)發(fā)育落后等先天不足表現(xiàn)，佐以六味地黃丸、補(bǔ)骨脂等滋陰補(bǔ)腎。

4 病案舉隅

4.1 案一 患兒張某某，男，9歲，2021年11月16日初診?；純航?月余來(lái)咳嗽遷延不愈，凌晨、晨起咳劇，咳嗽陣作，喉間有痰，咳痰欠暢，鼻塞流涕，涕出黃稠，晨起噴嚏頻頻，咽紅而腫，扁桃體Ⅰ°腫大，可見(jiàn)白色滲出，胃納尚可，大便偏干，一二日一行，兩肺呼吸音略粗，未聞及啰音，舌紅苔薄白，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：反復(fù)呼吸道感染；中醫(yī)診斷：PIC（風(fēng)邪犯肺證）。治擬疏風(fēng)宣肺、清熱利咽。方選三拗湯合桑白皮湯加減，處方：炙麻黃5 g，杏仁6 g，浙貝母10 g，桑白皮9 g，炒黃芩9 g，鮮蘆根20 g，炒蒼耳子9 g，白芷10 g，桔梗6 g，人中白9 g，射干6 g，炒萊菔子9 g，瓜蔞仁12 g，絲瓜絡(luò)9 g，皂角刺10 g，生甘草3 g。 共3劑，日1劑，早晚分服。

2021年11月23日二診?；純嚎人詼p少，喉間有痰，痰出黃稠，稍有鼻塞流涕，咽輕紅腫，扁桃體Ⅰ°腫大，無(wú)滲出，胃納尚可，大便偏干，一二日一行，舌質(zhì)紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：反復(fù)呼吸道感染；中醫(yī)診斷：PIC（痰熱壅肺證）。治擬清肺化痰、利咽通竅。方選桑白皮湯加減，處方：桑白皮9 g，杏仁6 g，浙貝母10 g，炒黃芩9 g，鮮蘆根20 g，炒蒼耳子9 g，白芷10 g，桔梗6 g，射干6 g，炒萊菔子9 g，瓜蔞仁12 g，絲瓜絡(luò)9 g，皂角刺10 g，竹瀝半夏9 g，款冬花9 g，魚(yú)腥草15 g。 共7劑，煎服法同前。

2021年11月30日三診。患兒咳嗽已平，稍有鼻塞，無(wú)流涕，多動(dòng)少靜，咽部輕度充血，扁桃體Ⅰ°腫大，無(wú)滲出，夜寐欠寧，時(shí)有磨牙，呼吸聲略重，胃納尚可，大便成形，一二日一行，舌紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：反復(fù)呼吸道感染；中醫(yī)診斷：PIC（肺陰不足證）。治擬養(yǎng)陰潤(rùn)肺、祛風(fēng)清熱。方選沙參麥冬湯加減，處方：北沙參10 g，麥冬9 g，制玉竹10 g，杏仁6 g，浙貝母10 g，木蝴蝶5 g，射干6 g，炒萊菔子9 g，瓜蔞仁12 g，皂角刺10 g，辛夷6 g，白芷10 g。共7劑，煎服法同前。

按：患兒首診為PIC，咳嗽陣作，喉間有痰，咳痰欠暢，脈浮數(shù)，此屬風(fēng)邪束肺期，涕出黃稠，咽紅而腫，舌質(zhì)紅為肺熱內(nèi)蘊(yùn)，治擬外疏風(fēng)邪、內(nèi)清肺熱?；純毫璩靠葎。蔬x三拗湯祛風(fēng)解表，處方中炙麻黃、桔?？伸铒L(fēng)解表，與杏仁同用，宣降肺氣；桑白皮、炒黃芩、鮮蘆根、浙貝母、絲瓜絡(luò)清熱化痰；炒蒼耳子、白芷祛風(fēng)通竅；射干、人中白、皂角刺利咽散結(jié)；瓜蔞仁、炒萊菔子祛痰通便。

二診患兒咳嗽減少，痰出黃稠，咽紅而腫，舌紅脈數(shù)，此時(shí)外風(fēng)已解，進(jìn)入痰熱壅肺期，二診去炙麻黃，繼予桑白皮湯，加魚(yú)腥草、款冬花、竹瀝半夏以增強(qiáng)清肺化痰之力。三診患兒咳嗽已平，多動(dòng)少靜，咽輕度充血，舌紅脈細(xì)數(shù)，此為肺陰不足、陰虛風(fēng)動(dòng)表現(xiàn)，正氣已虛，邪氣未盡，此期采用和法以扶正祛邪、滋陰清熱。北沙參、麥冬、制玉竹養(yǎng)陰潤(rùn)肺，杏仁、浙貝母、炒萊菔子、瓜蔞仁化痰止咳，鞏固治療以防咳嗽反復(fù)；木蝴蝶、射干、皂角刺利咽散結(jié)；辛夷、白芷祛風(fēng)通竅。

4.2 案二 患兒俞某某，女，5歲，2021年12月7日初診?；純悍磸?fù)咳嗽2月余，對(duì)癥治療后咳嗽好轉(zhuǎn)，現(xiàn)晨起稍有咳嗽，偶有鼻塞，涕出白稠，夜寐欠寧，稍有磨牙，胃納尚可，食欲欠旺，二便尚調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：反復(fù)呼吸道感染；中醫(yī)診斷：PIC（脾虛痰濕證）。治擬健脾化痰、和中助運(yùn)。方選陳夏六君加減，處方：太子參6 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，陳皮6 g，姜半夏6 g，蟬衣5 g，桔梗6 g，皂角刺10 g，雞內(nèi)金9 g，溫山藥10 g，炙甘草3 g，辛夷6 g，苦杏仁6 g，浙貝母6 g。共7劑，日1劑，早晚分服。3個(gè)月后回訪，患兒體健，期間無(wú)感冒、咳嗽等不適。

按：患兒咳嗽日久，經(jīng)治療后現(xiàn)咳嗽明顯減少，已進(jìn)入“正虛邪戀”期，患兒食欲不旺，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)，屬于脾虛痰濕證。此期邪氣未盡，正氣尚虛，應(yīng)“巧用和法”，補(bǔ)虛之時(shí)不忘祛邪。脾虛應(yīng)“健運(yùn)脾胃”，補(bǔ)脾佐以運(yùn)脾，則補(bǔ)而不滯。方中太子參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、溫山藥補(bǔ)氣健脾，雞內(nèi)金消積助運(yùn)，陳皮、半夏健脾化痰，辛夷通鼻竅，杏仁、浙貝母止咳化痰，蟬衣、桔梗、皂角刺祛風(fēng)利咽，以清解余邪。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著病情發(fā)展，小兒PIC病因病機(jī)不斷變化，故陳師將其分為“風(fēng)邪束肺”“肺熱壅盛”“正虛邪戀”三期論治。陳師繼承了浙派中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)特色，風(fēng)邪束肺期“善用風(fēng)藥”疏散風(fēng)邪，肺熱壅盛期清肅肺熱，正虛邪戀期“巧用和法”扶正祛邪，對(duì)于脾虛痰濕、陰虛內(nèi)熱患兒，分別采用“健運(yùn)脾胃”“滋陰清熱”法，在減輕咳嗽癥狀、改善患兒體質(zhì)、減少病情反復(fù)方面療效顯著，值得推廣。