雷根平教授從痰濕論治手淫致重癥勞損思路

何旭愷 雷根平 董盛 王婷 謝炯東

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué) 陜西，咸陽(yáng) 712046 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

重癥勞損是虛勞病的一種，是指由于各種原因?qū)е碌纳眢w過(guò)度勞傷，臟腑及形體極度虛衰而出現(xiàn)一系列多樣化、錯(cuò)綜復(fù)雜的癥候群，可見于中醫(yī)學(xué)“五勞七傷”的范疇。本文所探討的是由長(zhǎng)期重度手淫這一特殊原因引起的重癥勞損，其虛衰的程度更深、病情更重，可歸于“精極”范疇[1]，多從補(bǔ)益論治。雷根平教授為陜西省名中醫(yī)，從事臨床工作二十余年，諳熟仲景經(jīng)方學(xué)說(shuō)，博采眾方之長(zhǎng)，面對(duì)疑難雜癥，審慎求因，仔細(xì)辨證，治病求本，故能在較短的時(shí)間取得明顯效果。筆者通過(guò)跟師臨診發(fā)現(xiàn)，從痰論治不失為重癥勞損一種新的辨治思路，試作分析如下，并附醫(yī)案兩則，以饗同好。

1 病因病機(jī)

手淫是指非性交情況下，用手或其他物品摩擦性器官以獲得性欲滿足的行為[2]。據(jù)調(diào)查，大學(xué)生手淫發(fā)生率高達(dá)50%～80%，其中30%每周發(fā)生3次以上[3]?？梢娫撔袨檩^普遍地存在于中青年群體中，并具有一定的成癮性。因此，防治手淫導(dǎo)致的重癥勞損具有重要的研究意義。雷教授認(rèn)為，該病病位在腎，久病可兼及心、脾、肺，出現(xiàn)陰陽(yáng)失調(diào)、腎虛精虧、脾虛濕蘊(yùn)、心虛膽怯等病機(jī)，并可與多種病理因素兼雜。

1.1 陰陽(yáng)失調(diào) 雷教授臨證發(fā)現(xiàn)，這類患者往往以陰陽(yáng)失調(diào)、寒熱錯(cuò)雜等癥狀為主要表現(xiàn)，一方面表現(xiàn)出神疲乏力、畏寒肢冷、腰膝酸冷等陽(yáng)虛癥候，另一方面又存在五心煩熱、潮熱盜汗、失眠多夢(mèng)等陰虛內(nèi)熱之象。究其根本在于勞損過(guò)度造成精的大量流失，精氣火三者的互根互用失調(diào)，導(dǎo)致氣的衰竭以及陰陽(yáng)的失衡，進(jìn)而引起一系列不同的錯(cuò)雜癥狀。正如《理虛元鑒》云：“色欲過(guò)度，一時(shí)奪精，漸至精竭；精者火之原，氣之所至，精奪則火與氣相次俱竭，此奪精之兼火與氣也……陽(yáng)虛者汗出無(wú)度，或盛夏裹棉或腰酸足軟而成痿癥，或腎虛生寒，木實(shí)生風(fēng)，脾弱滯濕，腰背難于俯仰，胻股不可屈伸而成痺癥，或面色皎白，語(yǔ)音輕微，種種不一然。 ”[4]7-8

1.2 腎精虧耗 對(duì)于此類患者，腎精的流失一方面既是發(fā)病最直接的誘因，另一方面會(huì)引起腎精不足這一癥候。腎藏精，精生髓，腦為髓之海，精的虧損使腦髓與骨髓失充，出現(xiàn)成人早衰、精少不育、健忘恍惚、神情呆鈍、骨質(zhì)疏松等虛損表現(xiàn)。

1.3 脾虛濕蘊(yùn) 精的流失可引起腎陽(yáng)虧虛，下焦虛寒，從而使中焦無(wú)以腐熟，升降失司，運(yùn)化失調(diào)。脾的正常生理功能無(wú)法維持，不能有效運(yùn)化水濕，水濕積聚久可形成有形的無(wú)痛痰結(jié)、痞塊；升清無(wú)力，可見嘔吐、腹瀉。此外，長(zhǎng)期重度手淫造成腎精的嚴(yán)重流失還會(huì)導(dǎo)致體液代謝失常，從而出現(xiàn)痰濕阻滯、痰飲流注等濕邪為患的特殊病機(jī)。

1.4 心虛膽怯 心動(dòng)念起而淫生，一方面虛火妄動(dòng)，向下煎灼腎陰，使心腎既濟(jì)失調(diào)，表現(xiàn)出心煩驚悸、口干咽燥、五心煩熱、失眠耳鳴等虛熱癥狀；另一方面，精的流失而出現(xiàn)體液代謝異常，痰飲與虛熱相合，痰熱內(nèi)擾，膽氣不寧，久之膽郁痰擾，出現(xiàn)膽怯易驚、口苦嘔惡、精神焦慮等癥狀。

2 治法思路

本癥臨床表現(xiàn)多樣，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，病程纏綿反復(fù)，單從補(bǔ)益著手較難取效。鑒于本癥多痰瘀互見，雷教授在治療中尤為重視化痰的重要性，常將化痰祛濕貫通治療始終，次第以調(diào)和陰陽(yáng)、填補(bǔ)腎精等對(duì)癥治療，使痰去而后精微得攝，配合適當(dāng)心理疏導(dǎo)，正心正念，可有效改善癥狀，糾正虛損狀態(tài)。

2.1 調(diào)和陰陽(yáng) 陰陽(yáng)者，治病之本也。雷教授方選桂枝加龍骨牡蠣湯燮理陰陽(yáng)，桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略》，原文載“脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝龍骨牡蠣湯主之”。桂枝湯為經(jīng)方之首，擅調(diào)和陰陽(yáng)，桂枝合白芍酸甘化陰，桂枝、生姜、甘草、大棗辛甘化陽(yáng)；龍骨牡蠣均為重鎮(zhèn)之品，可收斂心神、攝納浮陽(yáng)，合地黃共奏心腎同調(diào)之功。正如張景岳[5]所謂“精之藏制雖在腎，而精之主宰則在心”。

2.2 補(bǔ)腎填精 補(bǔ)腎填精是針對(duì)本病直接病機(jī)的治法，黃芪、生地黃、熟地黃為雷教授經(jīng)驗(yàn)角藥，黃芪用量宜大，使氣行則血行，同時(shí)發(fā)揮氣的固攝作用；《素問(wèn)》有言“精不足則補(bǔ)之以味”，生地黃與熟地黃同用，是以厚味補(bǔ)之于精，充盈腎水、補(bǔ)益陰血、填精補(bǔ)髓，補(bǔ)充虧耗的腎精；三者與腎四味（補(bǔ)骨脂、菟絲子、枸杞子、淫羊藿）同用，平補(bǔ)肝腎，使精微得攝，髓海得充，并可有效緩解腰酸腰痛等癥狀。

2.3 溫脾化濕 雷教授常選用黃芪、白術(shù)、桂枝等以建中，溫中焦脾土之陽(yáng)，復(fù)運(yùn)化水液之機(jī)。《理虛元鑒》曰：“黃芪之質(zhì)，中黃表白，白入肺，黃入脾，甘能補(bǔ)中，重能實(shí)表。夫勞倦虛勞之癥，氣血既虧中外失守，上氣不下，下氣不上，左不維右，右不維左；得黃芪益氣甘溫之品，主宰中州，中央旌幟一建，而五方失位之師，各就其列，此建中之所由名也。”[4]18對(duì)于痰結(jié)多而難消者，常以玄參、蜈蚣、龍骨、牡蠣等通絡(luò)化痰、軟堅(jiān)散結(jié)；針對(duì)中焦虛寒而出現(xiàn)嘔吐腹瀉者，常選用蒼術(shù)、防風(fēng)、生姜及四逆、理中之輩溫中止嘔散寒；對(duì)于濕性重著纏綿者，多加入草果、砂仁、豆蔻等化濕行氣之品增強(qiáng)療效。

2.4 寧心利膽 此類患者由于膽郁痰擾，常伴有精神焦慮、心神不寧的癥狀。雷教授喜于溫膽湯中加柴胡、黃芩、青礞石，組成柴芩溫膽湯加味，加強(qiáng)清熱與墜痰之力，正如繆希雍[6]所云：“礞石稟石中剛猛之性，體重而降，能消一切積聚痰結(jié)，消積滯，墜痰涎，誠(chéng)為要藥?！?/p>

3 驗(yàn)案舉例

3.1 案例一 黑某，男，42歲，2020年11月12日初診。主訴“泄瀉伴全身乏力3年”。患者自述自小身體燥熱，嗜食冰冷，常一次性吃5支雪糕。14歲開始性行為，每周3～5次，每次2～4次不等，8年前因夫妻不睦，開始手淫至今?，F(xiàn)癥見：每月不定時(shí)嘔吐清涎與腹瀉如水并見，吐瀉后渾身無(wú)力，三日后可自行緩解；精神疲乏，極度嗜睡；肌肉綿軟無(wú)力，觸之即痛；行路不穩(wěn)，腳步虛浮，駝背拖沓，無(wú)法下蹲；小便斷續(xù)，大便無(wú)力；上肢、下肢、臀部、腹部等多處皮下結(jié)節(jié)，小如黃豆、大如鵪鶉蛋，可見色素沉著；雙足冰冷，膝以下輕微麻木，下腹部堅(jiān)硬冰冷，精液涼，射精障礙，最長(zhǎng)時(shí)間可達(dá)3 h，舌淡胖苔白滑，脈沉。中醫(yī)診斷：重度虛損，證屬：表虛不固，治當(dāng)益氣溫中、平補(bǔ)脾腎。處方：生黃芪60 g，炒白術(shù)15 g，防風(fēng)10 g，桂枝15 g，蒼術(shù)30 g，淫羊藿20 g，枸杞子20 g，甘草15 g，補(bǔ)骨脂20 g，菟絲子20 g，玄參30 g，山藥15 g，丹參20 g，葛根20 g，生麻黃5 g，蜈蚣2條，生龍骨20 g，生牡蠣20 g。 共7劑，水煎服，日1劑。

2020年12月1日復(fù)診。訴服藥后，腹部回暖變軟，多處伴有針刺感與氣流感，精神變佳，疲勞感減輕，微有熱汗出，色素沉著開始消退，但出現(xiàn)口臭與體味。予砂仁10 g，草果5 g，生黃芪90 g，炒白術(shù)15 g，防風(fēng)10 g，桂枝15 g，蒼術(shù)30 g，淫羊藿20 g，枸杞子20 g，補(bǔ)骨脂20 g，菟絲子20 g，玄參10 g，山藥15 g，丹參20 g，葛根20 g，蜈蚣2條，全蝎5 g，柏子仁15 g，五味子10 g，浮小麥30 g，熟地黃30 g，肉桂5 g。 共7劑，水煎服，日1劑。

2020年12月22日再診?；颊咴V生殖器附近結(jié)節(jié)基本消失，予炒菟絲子20 g，補(bǔ)骨脂20 g，枸杞子20 g，淫羊藿20 g，山藥15 g，丹參20 g，葛根20 g，甘草50 g，生黃芪60 g，蒼術(shù)30 g，桂枝15 g，白芍15 g，炒白術(shù)15 g，防風(fēng)10 g，生麻黃10 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，蜈蚣2條，玄參30 g，生姜15 g，大棗15 g。 共7劑，水煎服，日1劑。后患者療效漸趨穩(wěn)定，予自制丸藥善后。

按：患者自訴幼年時(shí)常自覺身體燥熱而嗜食冰冷，最多可一次性連吃5支雪糕，大量進(jìn)食寒涼易損傷中焦陽(yáng)氣，使脾胃功能受損，不能發(fā)揮正常的運(yùn)化水濕與升清降濁功能，運(yùn)化失司則水濕停聚，久則泛溢肌膚聚成結(jié)節(jié)，升降失調(diào)上則嘔吐清涎，下則如水流泄；同時(shí)寒邪傷中，脾胃陽(yáng)虛無(wú)力腐熟水谷，亦可見腹瀉。患者現(xiàn)年42歲，屬五八之年，“腎氣衰，發(fā)墮齒槁”，先天之本已開始衰竭；14歲開始性生活，腎精消耗過(guò)早，加之8年前開始手淫至今，頻繁的腎精流失，下元虛乏，精微不攝?，F(xiàn)行路不穩(wěn)、腳步虛浮，小便斷續(xù)，為腎氣不固、腎精不足的表現(xiàn)；精神疲乏、嗜睡為腎氣虛的表現(xiàn)。本案以腎氣虛為本，以中陽(yáng)損傷、痰飲流注為標(biāo)。雷教授指出，腎精的大量流失也會(huì)導(dǎo)致體液代謝失常，加重水濕停留不化，形成痰飲，痰飲流注或于皮下凝結(jié)，形成了大量有形結(jié)節(jié)，因此在針對(duì)直接病機(jī)補(bǔ)腎填精的同時(shí)，需兼顧痰飲流注這一特殊病理現(xiàn)象。先治以扶脾陽(yáng)、化濕邪，后以收斂固澀、補(bǔ)腎填精為主，以化痰通絡(luò)寧心貫通治療始終。故以黃芪以建中，白術(shù)以實(shí)土，桂枝以溫陽(yáng)利水，使中陽(yáng)得復(fù)則水濕得化、精微得運(yùn)，氣血有生化之源?！扒鍤庠谙?，則生飧泄”，蒼術(shù)辛散苦燥，既能散寒解表又能祛風(fēng)除濕；防風(fēng)辛溫而緩，祛風(fēng)解表且勝濕止痙。施今墨認(rèn)為，二藥合用可治水瀉、飧泄[7]。該患者吐利并見，已具少陰證之像，且雙足冰冷，中陽(yáng)不得旁達(dá)四末，其中脘為寒水阻遏，熱藥不得下達(dá)，故雷教授以此二味治患者泄瀉。山藥性平，平補(bǔ)陰陽(yáng)，滋后天之胃氣的同時(shí)補(bǔ)先天之腎氣，故腎四味合山藥平補(bǔ)其肝腎，標(biāo)本兼治。加入葛根升清陽(yáng)、少佐麻黃開肺氣，發(fā)在表水氣，開鬼門、潔凈府，以提壺開蓋。加蜈蚣、玄參以解毒散結(jié)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，蜈蚣具有調(diào)節(jié)免疫作用、抗炎作用和消炎鎮(zhèn)痛作用[8]，有利于改善本案多發(fā)結(jié)節(jié)癥狀；牡蠣龍骨軟堅(jiān)散結(jié)；入丹參以活血促進(jìn)新陳代謝。二診患者訴腹部回暖，疲勞減輕，說(shuō)明藥證相符，且多處出現(xiàn)有針刺感和氣流感并有微汗，但出現(xiàn)口臭與體味，考慮其濕性黏滯如油入面，故于原方加入砂仁、草果增強(qiáng)化濕行氣之力；黃芪加至90 g，加大利水之功；加五味子、浮小麥稍收斂其陽(yáng)，以防過(guò)汗傷津；加熟地黃、肉桂，與腎四味同用滋補(bǔ)精血、固本培元。三診患者訴下體處結(jié)節(jié)基本消失，藥已對(duì)癥，然濕熱相搏，如油入面，難舍難分，當(dāng)增強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能，遂更添生姜、大棗，顧護(hù)脾胃。

3.2 案例二 孫某，男，31歲，2020年11月24日初診。主訴“全身乏力伴腰酸腿疼1年余”?；颊咦允鲈忠嗄?，于1年前禁欲后開始反復(fù)出現(xiàn)多種戒斷反應(yīng)，如雙腿麻木、頭暈、頸腰不適、驚恐不安等，并自感身體虛弱，下肢不穩(wěn)，由輪椅推入病房，容易疲乏，精神焦慮，多項(xiàng)檢查均無(wú)異?！，F(xiàn)癥見全身無(wú)力，腰酸腿軟肢冷，無(wú)法正常行走，汗出如油，時(shí)時(shí)眩暈，左側(cè)頭脹伴左側(cè)肢體發(fā)酸，膽怯易驚，眼神飄忽，精神緊張，舌紅，苔白膩，有齒痕，脈沉伏無(wú)力。中醫(yī)診斷：重度虛損，證屬：氣陰兩虛、陰陽(yáng)不調(diào)、心膽虛怯，治當(dāng)氣陰同補(bǔ)、調(diào)和陰陽(yáng)、理氣化痰。予桂枝加龍骨牡蠣湯合柴芩溫膽湯加味，用藥如下：黃芪90 g，生地黃30 g，熟地黃30 g，桂枝30 g，生白芍30 g，甘草15 g，生姜30 g，大棗10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，清半夏60 g，陳皮10 g，竹茹10 g，枳實(shí)10 g，天麻10 g，鉤藤10 g，麩炒白術(shù)15 g，北柴胡10 g，黃芩10 g，青礞石20 g，鹽補(bǔ)骨脂20 g，枸杞子20 g，淫羊藿20 g，鹽菟絲子20 g。 共7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服；并囑放松身心，自我調(diào)節(jié)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，不可過(guò)于緊張。

2020年12月1日復(fù)診?；颊咴V上藥服后，癥狀全面減輕，說(shuō)明藥已中的，當(dāng)守方更進(jìn)。刻下：下肢無(wú)力仍存，且因飲冷出現(xiàn)腹瀉，遂上方中加黨參15 g、茯苓15 g、制附子15g。 共7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2020年12月8日再診?；颊咴V下肢不穩(wěn)已大為減輕，但仍覺腰部酸困，且出現(xiàn)上肢無(wú)力。于二診方基礎(chǔ)上加丹參20 g、葛根20 g、羌活20 g、獨(dú)活20 g。 共7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。此后該患者多次復(fù)診，療效逐漸鞏固，定期予制丸藥以調(diào)補(bǔ)善后。

按：該患者由輪椅推入門診，面色晦暗，有異常體味，自訴曾有多年重度手淫史，加之有舌紅、脈沉伏無(wú)力等體征，考慮腎精日漸虧耗，陰液虛損，導(dǎo)致精不化氣，氣不化陽(yáng)，陽(yáng)氣不足，進(jìn)而出現(xiàn)神疲乏力、面晦舌紅、畏寒肢冷等一系列癥狀。其頭暈?zāi)垦?、膽怯易驚、苔白膩，多因腎精不足，引起體液代謝失常，導(dǎo)致痰飲為患。痰飲上蒙蔽清竅而出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、額顳脹痛；下可痹阻支節(jié)，見肢麻無(wú)力，甚則久痿不用；內(nèi)可壅塞心胸，導(dǎo)致心膽虛怯、精神飄忽；外可壅遏腠理，而見汗出如油，黏膩不爽。由此可見，痰飲為患，百病叢生，諸恙并起?；颊吣I陰不足、心腎不交，繼而可出現(xiàn)心煩、失眠，健忘、腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱、舌紅等心火浮游、腎水不足之象，故以腎精虧虛為本，陰陽(yáng)不調(diào)、痰蒙心膽為標(biāo)。雷教授先治以調(diào)和陰陽(yáng)、補(bǔ)腎填精，后以溫陽(yáng)祛寒、祛風(fēng)除濕為主，以清熱化痰貫通治療始終。選用大劑量黃芪、地黃、桂枝加龍骨牡蠣湯與溫膽湯合方并進(jìn)，以黃芪、生地黃、熟地黃合腎四味益精填髓，針對(duì)直接病機(jī)，補(bǔ)充腎精的同時(shí)緩解腰酸腰痛等癥狀。同時(shí)以柴芩溫膽湯加青礞石利膽墜痰定驚，雷教授認(rèn)為，于頑痰怪癥中加入青礞石，取其下墜兼鎮(zhèn)驚之性，可較快取效。二診在方中加入制附子、黨參、茯苓，以生姜代干姜用，一則制約半夏之毒，二則取附子理中湯意，驅(qū)散腹中陰寒，振奮胃氣，合仲景保胃氣、存津液之意。胡希恕認(rèn)為附子能夠亢奮機(jī)能，恢復(fù)機(jī)能陳衰，可以振興胃功能；且附子作為陽(yáng)藥，可以充腎陽(yáng)、溫脾土、助運(yùn)化、祛寒濕[9]。三診對(duì)癥加入丹參活血，入葛根以解除肌肉痙攣，以緩解上肢痹癥；用羌活20 g以升清陽(yáng)、獨(dú)活20 g以祛風(fēng)濕止下肢痹痛。

4 結(jié)語(yǔ)

勞損是歷代醫(yī)者十分關(guān)注的重要議題，值得研究與探討，尤其是本文探討的由長(zhǎng)期重度手淫這一特殊原因引起的重癥勞損?！陡裰掠嗾摗烽_篇即有色欲箴，告誡不可恣情縱欲[10]；《丹臺(tái)玉案》調(diào)攝養(yǎng)生篇言“皓齒蛾眉，是吾勾牒；伐性斧斤，永宜簡(jiǎn)節(jié)”[11]。正如文中兩案，患者雖均以手淫為誘因?qū)е聞趽p，但臨床表現(xiàn)各異，病機(jī)與癥候也較為多樣復(fù)雜，虛實(shí)并見，寒熱錯(cuò)雜，難以著手。雷教授認(rèn)為本病具有痰濕這一特殊的病理表現(xiàn)，當(dāng)痰濕之象明顯時(shí)，應(yīng)當(dāng)先以化痰為主，痰濕不化，精微不運(yùn)，單純補(bǔ)益多難以速效，而以化痰作為切入點(diǎn)，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，單刀直入，而后再針對(duì)性地予以調(diào)和陰陽(yáng)、填補(bǔ)腎精、寧心利膽等治法，便可獲效。雷教授素諳仲景經(jīng)方與扶陽(yáng)學(xué)說(shuō)，臨證時(shí)經(jīng)方時(shí)方同用，藥味雖繁，然主次分明；藥量雖重，仍不失法度，陰陽(yáng)同調(diào)，脾腎并補(bǔ)，寒溫并用，平調(diào)臟腑，師古而不泥，只要辨證準(zhǔn)確，就可較快取得臨床療效。雷教授認(rèn)為，對(duì)于本病中醫(yī)治療固然重要，同時(shí)也需要患者提升自信心，增強(qiáng)自制力，故臨證時(shí)常囑患者放松身心，自我調(diào)節(jié)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。雷教授從痰論治重癥勞損，辨證準(zhǔn)確，療效可靠，為重癥勞損的辨治提供了新的思路，豐富了對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，值得推廣及學(xué)習(xí)。