甲苯磺酸瑞馬唑侖與丙泊酚全身麻醉過程中腦電雙頻指數(shù)值的比較

宋 健 馬桂芬 王婷婷 高慎強

泰安市中心醫(yī)院麻醉科，山東 泰安 271000

腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）已廣泛應(yīng)用于麻醉深度的監(jiān)測［1-3］。BIS 值處于40 ～60 之間被認為是比較合適的麻醉深度，但是此數(shù)值是基于丙泊酚麻醉而得出的，并不適用于所有麻醉藥物［4-5］。瑞馬唑侖為一種新型的超短效苯二氮卓類藥物，具有代謝迅速、不易蓄積和安全性好的特點，目前已應(yīng)用于無痛內(nèi)鏡診療的麻醉與全麻的誘導(dǎo)與維持［6-12］，但是關(guān)于瑞馬唑侖全身麻醉過程中BIS值變化的研究數(shù)據(jù)較少。在這項前瞻性、單盲、隨機對照試驗中，本研究比較了丙泊酚與瑞馬唑侖全麻誘導(dǎo)與維持過程中BIS值的變化，為臨床使用BIS監(jiān)測瑞馬唑侖麻醉深度提供參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)泰安市中心醫(yī)院倫理委員會批準后，選取2021年1月至2021年7月，在我院擇期全麻下行腹腔鏡疝修補手術(shù)或精索靜脈結(jié)扎術(shù)等短小手術(shù)患者100 例，其中86 例進入隨機分組，最終79 例納入統(tǒng)計分析。納入標準：年齡18 ～65 歲；ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：患有神經(jīng)、精神疾?。婚L期濫用藥物或者酒精依賴；合并有試驗相關(guān)藥物禁忌證，對相關(guān)藥物不耐受或者過敏；嚴重肝、腎功能異常；妊娠狀態(tài)。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。采取單盲、隨機、對照試驗方法，根據(jù)SPSS生成的存儲在密封信封中的隨機數(shù)字表，患者按1∶1 隨機分配成兩組：P組（對照組，丙泊酚組）；R組（甲苯磺酸瑞馬唑侖組）；負責收集數(shù)據(jù)的人員及患者均不清楚分組情況，麻醉及手術(shù)醫(yī)師知曉。

1.2 方法

患者術(shù)前常規(guī)禁飲食，均不使用術(shù)前藥。入室后常規(guī)開放左側(cè)上肢靜脈，輸注乳酸林格氏液10 mL/（kg·h）。使用Aspect A2000 型腦電監(jiān)測儀監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（BIS）、連接邁瑞（MINRAY BENEVIEW T5）監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、血壓（BP）。在給予患者舒芬太尼0.5 μg/kg 后，P 組：丙泊酚2 mg/kg 進行麻醉誘導(dǎo)，然后以3 ～6 mg/（kg·h）麻醉維持。R 組：甲苯磺酸瑞馬唑侖（生產(chǎn)批號：200211AK，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）以6 mg/（kg·h）的輸注速率進行麻醉誘導(dǎo)，直至意識消失，然后以0.6 ～2 mg/（kg·h）進行麻醉維持。待患者意識消失后給予羅庫溴銨0.9 mg/kg，90 s 后行氣管插管，吸入氧濃度為70%，調(diào)整通氣參數(shù)，維持術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓35 ～45 mmHg。麻醉維持：各組均持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0.10 ～0.20 μg/（kg·min），間斷以0.15 mg/kg 靜脈注射羅庫溴銨維持肌松，術(shù)中根據(jù)患者血壓、心率、流汗、流淚等臨床癥狀綜合判斷調(diào)整麻醉藥物的輸注速率。術(shù)中根據(jù)臨床實際情況可選擇使用血管活性藥物。

1.3 觀察指標

主要指標：各時間點BIS值，記錄基礎(chǔ)值（T0，指入室后5 min，開始各項操作前）、意識消失時（T1，從誘導(dǎo)開始至呼之不應(yīng)：每隔10 s，呼喚患者“睜開眼睛”，直到無反應(yīng)）、誘導(dǎo)開始至插管時最低值（T2）、插管前即刻（T3）、插管后1 min（T4）、切皮時（T5）、氣腹后5 min（T6）、手術(shù)開始后20 min（T7）、手術(shù)結(jié)束時（T8）、意識清醒時（T9）、拔管前即刻（T10）、拔管后1 min（T11）的BIS值。

次要指標：BIS 值大于60 的發(fā)生率；T0、T3、T4、T6、T10、T11時的平均動脈壓（MAP）、心率值。起效及恢復(fù)指標：意識消失時間、從誘導(dǎo)開始至插管前BIS達最低值的時間、清醒時間（停藥至意識清醒時間）。觀察并記錄誘導(dǎo)時瑞馬唑侖的使用劑量、麻醉維持過程中瑞馬唑侖使用劑量、需要補救鎮(zhèn)靜藥物的次數(shù)、術(shù)中體動的次數(shù)及術(shù)中知曉/回憶的發(fā)生率（使用改良的Brice調(diào)查問卷，分別于患者離開復(fù)蘇室時、術(shù)后第1天、患者出院時進行評估，每次問卷調(diào)查均無術(shù)中知曉及術(shù)中回憶發(fā)生認為是有效、成功，只要有一次知曉或回憶就是無效、不成功［8］）。記錄術(shù)中高血壓、低血壓、心律失常等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析，計量資料以（xˉ±s）或者M（IQR）表示，組間比較采用t檢驗或者Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用卡方檢驗、校正卡方檢驗或Fisher確切概率法比較。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、手術(shù)時長、ASA 分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組擇期全麻下行腹腔鏡短小手術(shù)患者一般情況比較（xˉ±s）

2.2 兩組不同時間點BIS值變化

與P 組相比，在T1、T2、T3、T4、T5、T6 時間點，R組BIS值升高（P＜0.001）；在T9、T10時間點，R組BIS 值降低（P＜0.05）。差異均有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組擇期全麻下行腹腔鏡短小手術(shù)患者不同時間點BIS值變化［M（IQR）］

2.3 兩組術(shù)中BIS值大于60患者占比比較

與P組比較，術(shù)中除手術(shù)開始后20 min以外，其余各時間點，瑞馬唑侖組均有更多的患者BIS 值大于60（P＜0.05）。差異均有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組擇期全麻下行腹腔鏡短小手術(shù)患者術(shù)中BIS值大于60患者占比比較［n（%）］

2.4 兩組意識消失、清醒時間及插管前BIS達最低值時間

與P 組相比，R 組患者意識消失時間延長（差值0.57，95%CI：0.44 ～0.69，P＜0.001）；R 組插管前BIS 達最低值時間延長（差值1.30，95%CI：1.06 ～1.54，P＜0.001）；R 組意識清醒時間延長（差值3.20，95%CI：2.60 ～3.81，P＜0.001）。差異均有統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組擇期全麻下行腹腔鏡短小手術(shù)患者意識消失、清醒時間及插管前BIS達最低值時間（min，xˉ±s）

2.5 兩組術(shù)中MAP、HR變化

與P組相比，R組在T1、T2、T4時間點MAP升高（P＜0.05），在T1、T2、T3 時間點HR 升高（P＜0.05）。差異均有統(tǒng)計學意義。見表5。

表5 兩組擇期全麻下行腹腔鏡短小手術(shù)患者術(shù)中MAP、HR變化（xˉ±s）

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

與P組相比，R組低血壓、心動過緩的發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；高血壓、心動過速的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者均未使用補救鎮(zhèn)靜藥物，均未出現(xiàn)術(shù)中體動、術(shù)中知曉/回憶。見表6。

表6 兩組擇期全麻下行腹腔鏡短小手術(shù)患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

有研究報道，瑞馬唑侖能夠安全、有效地用于全身麻醉誘導(dǎo)與維持，而且術(shù)中血流動力學更穩(wěn)定，不良反應(yīng)更少［7-8］。本研究觀察到，兩組患者均未出現(xiàn)體動，也均未給予補救性鎮(zhèn)靜藥物，并且均未出現(xiàn)術(shù)中知曉/回憶，這說明瑞馬唑侖與丙泊酚均能有效地完成全身麻醉的誘導(dǎo)與維持。而且，瑞馬唑侖組血壓、心率較丙泊酚組更平穩(wěn)，低血壓、心動過緩的發(fā)生率更低，這與前述研究結(jié)果類似。

BIS 已廣泛用于麻醉、鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測［1-2］。當患者無應(yīng)答時丙泊酚BIS 值為62 ± 12，而咪達唑侖BIS值為77±9［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，當意識消失時瑞馬唑侖組BIS 值［中位數(shù)為80.0（6.0）］高于丙泊酚組［中位數(shù)63.5（20.7）］，丙泊酚組有更多的患者BIS值處于40 ～60 之間，瑞馬唑侖組有更多的患者BIS值大于60。并且，瑞馬唑侖組誘導(dǎo)過程中BIS 值降到最低值的時間及其達到的BIS最低值均高于丙泊酚組，意識清醒及拔管前的BIS值均低于丙泊酚組。這可能與瑞馬唑侖誘導(dǎo)過程中意識消失時間及清醒時間長于丙泊酚有關(guān)（BIS 值取決于意識清醒水平與藥物對大腦的直接作用［4］）。

當丙泊酚復(fù)合其他藥物鎮(zhèn)靜、麻醉時，BIS 值會發(fā)生變化，單獨使用丙泊酚鎮(zhèn)靜時，對命令無應(yīng)答的BIS 值為66，而復(fù)合芬太尼為75［14］；還有研究認為在咪達唑侖與芬太尼麻醉期間BIS 差異很大，在使用這兩種藥物組合時，BIS 不能準確地反應(yīng)麻醉深度［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，瑞馬唑侖在安全有效地完成麻醉誘導(dǎo)與維持過程中，誘導(dǎo)用量為（0.26 ±0.03）mg/kg，術(shù)中維持用量為（1.01 ± 0.19）mg/（kg·h），除手術(shù)開始后20 min 以外，其余各時間點瑞馬唑侖組BIS 值均高于丙泊酚組，而且，在這些時間點，瑞馬唑侖組均有更多的患者BIS 值大于60。

綜上所述，本研究表明在短小腹腔鏡手術(shù)中，瑞馬唑侖誘導(dǎo)和維持麻醉同樣可以得到滿意的麻醉效果，并且可以維持較高的BIS數(shù)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突